HEMORRAGIA DIGESTIVA

Dr. Gonzalo E. Funes Universidad de Mendoza 2012

Hemorragia digestiva

Es el sangrado a nivel del tubo digestivo. Segn la localizacin puede ser:

Alta: la fuente queda localizada por encima del ligamento de Treitz. Se caracteriza por:

Hematemesis: vmito de sangre roja o en poso de caf. Melena: emisin de heces negras y pegajosas. Hematoquecia: emisin de sangre roja por el recto.

Baja: la fuente se localiza distal al ligamento de Treitz. Se caracteriza por:

Ante un paciente con signos de shock hipovolmico que presenta aumento de la urea en sangre con creatinina normal, sospechar HDA an en ausencia de la clnica anterior.

DEFINICIONES

Hematemesis: vmito de sangre roja lo que indica sangrado activo en esfago, estmago o duodeno. Aparece mezclada con los alimentos o el jugo gstrico. Vmito en posos de caf: sangrado menos reciente que ha tenido tiempo de redurcirse al estar en contacto con el jugo gstrico. Melenas: heces negras, olor ftido, pastosas y muy adherentes que significa sangrado tubo digestivo alto. Hematoquecia: sangrado rojo oscuro que embadurna el contorno de las heces, cuya procedencia es del colon derecho o lesiones ms altas del intestino delgado. Proctorragia: sangrado rojo rutilante post defecacion que puede ser originario de recto o hemorroidal.

Orientacin diagnstica:
No masiva: Masiva: Vmitos en poso de caf. Hematemesis. Melenas. Alteracin del nivel de No hay alteracin del nivel conciencia de conciencia Palidez intensa hasta Palidez moderada. cianosis. Astenia. Sudoracin. Extremidades fras. Taquicardia . Ligera taquicardia ( 100 lpm). Hipotensin. TA superior a 100 mmHg. Oligoanuria.

EXAMEN FISICO

Signos de anemia o hipovolemia Signos de hepatopatia (teleangiectasias, hepato esplenomegalia, ascitis) Tacto rectal SNG para valorar cuantia y preparar para VEDA

DIAGNOSTICO

Clinica Laboratorio (Urea, Hto, EAB) VEDA Angiografia Radiologia

EVOLUCION

90% deja de sangrar espontaneamente 10% persiste sangrado o resangra

ENFOQUE INICIAL

Valorar la magnitud de la hemorragia Determinar el sitio de la hemorragia Restituir volumen

FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada > 60 aos Hematemesis como presentacion Episodio inicial grave (shock) Comorbilidades (DBT, IR, IC) Coagulopatia Antecedentes de hospitalizacion por HDA

FISIOPATOLOGIA

Si la perdida de la volemia es inferior al 20% (500ml) la vasoconstriccion simpatica mantiene el gasto cardiaco y la presion arterial solo hay taquicardia moderada. Si es de 15 25% de la volemia: disminucion del gasto cardiaco y descenso de la TA: taquicardia, palidez y sudoracion.

FISIOPATOLOGIA

Si la perdida es de 25 35% de la volemia: palidez, frialdad, hipotension postural, taquicardia marcada.

 Que volumen de sangrado se requiere para que aparezca melena

Solo

60 a 100 ml de sangre en el tracto gastrointestinal superior Para que haya hematoquecia se requiere una perdida aguda mayor a 100 ml

Qu examenes iniciales son los mas importantes?

1 evaluar el estado hemodinamico: presion arterial, pulso y cambios posturales. si la Presion Arterial no cambia al pasar del decubito supino a la posicion sentada es una hemorragia menor. si hay hipotension ortostatica (20 mmhg) y/o aumento de pulso en 20 lat/min: perdida aguda de volemia de 15 30%.

 Que debemos hacer ante una hemorragia digestiva masiva?

1 colocar 2 cateteres intravenosos calibre 16 2 enviar muestra de sangre venoso para realizar analitica: hemograma completo, tiempo de coagulacion. 3 Tipificar grupo sanguineo y Rh

Si detectamos hipotension postural..

Administrar rapidamente solucion salina 0,9% Vigilar continuamente los signos vitales Colocar SNG y efectuar lavados con 2 a 3 l. de solucion. Si continua aspirado sanguinolento despues de lavado se indica hemorragia activa y puede requerir intervencion endoscopica.

Transfusiones

Si el paciente esta en shock: indicar inmediatamente transfusion con sangre entera o globulos rojos sedimentados determinando el Hematocrito cada 2 horas: mantenerlo entre 25 a 30%. Si no persiste la hemorragia el Hto debe aumentar 3% por cada unidad de globulos rojos sedimentados.

Si la hemorragia persiste.

Debe administrar una unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de globulos rojos transfundidos Si se comprueba recuento de plaquetas inferior a 60.000 o reciente ingestion de antiagregantes transfundir plaquetas.

Hemorragia digestiva alta:

Etiologa:

Frecuentes:

Excepcionales:

lcera pptica Gastritis aguda erosiva Varices esofgicas Sd. Mallory-Weiss

Tumores del tubo digestivo Trastornos de la hemostasia

Raras:

Divertculos duodenales Anomalas vasculares Fstulas vasculoentricas Traumatismo heptico Enf. Pancreticas Vasculitis sistmicas Conectivopatas

Diagnstico diferencial:
lcera pptica

Es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a travs de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de la secrecin cida del jugo gstrico. Afecta al 10% de la poblacin a lo largo de su vida. Ms frecuente la lcera duodenal que la lcera gstrica. Mxima incidencia 55-65 aos. Formas:
1. 2.

3.
1. 2. 3.

Frecuentes de lcera pptica Asociada a Helicobacter pylori. Asociada a AINEs. lceras de estrs. Infrecuentes de lcera pptica Hipersecrecin cida. Otras infecciones Obstruccin duodenal

Diagnstico diferencial:
lcera pptica
Clnica:

El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal.

LCERA DUODENAL Dolor epigstrico, localizado a punta de dedo que aparece tras las comidas y que se alivia con la ingesta y anticidos.

Dolor nocturno.

LCERA GASTRICA El dolor epigstrico es menos tpico y previsible. Algunos no alivian con la ingesta, incluso se agrava o desencadena. Muchos pacientes son asintomticos. Nuseas y prdida de peso frecuentes.

Diagnstico diferencial:
lcera pptica
Complicaciones o HEMORRAGIA 15-25% de los pacientes. Es la complicacin ms frecuente. Causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta. Presentacin ms comn melenas. o Perforacin. o Penetracin. o Obstruccin. Diagnstico Radiologa baritada. Endoscopia.

Diagnstico diferencial:
Gastritis erosiva aguda

Gastritis hemorrgica, erosiones gstricas mltiples. Causas: Frmacos (AAS y otros AINEs). Traumatismos. Quemaduras. Estrs agudo (pacientes en UCI). Otros:

Radiacin Infecciones virales Lesiones vasculares Traumatismos directos (SNG)

Diagnstico diferencial:
Gastritis erosiva aguda

Clnica: Asintomtica. Malestar epigstrico. Nuseas. Hematemesis Melenas Palidez Astenia Signos de shock

Diagnstico diferencial:
Sndrome de Mallory-Weiss

Desgarros no penetrantes, lineales, nicos o mltiples, de aproximadamente 2cm de longitud, de la mucosa esofgica o gstrica en la proximidad de la unin esofgogstrica. Se producen por las arcadas forzadas y los vmitos repetidos. Mxima frecuencia en varones entre 20-45 aos. No siempre se presenta en alcohlicos; puede presentarse en cualquier situacin de vmitos intensos, incluidas las arcadas que se pueden producir durante las gastroscopia o tras la maniobra de Valsalva.

Diagnstico diferencial:
Sndrome de Mallory-Weiss

En la mitad de los casos se asocia a hernia de hiato por deslizamiento. La presentacin clnica habitual es en forma de hematemesis (melenas en menos de un 10% de casos). La hemorragia es autolimitada, aunque en un 20% de casos es necesaria la transfusin.

Diagnstico diferencial:
Sndrome de Mallory-Weiss
Diagnstico. Endoscopia no slo como prueba diagnstica, tambin teraputica. Aunque en ms de un 90% de casos la hemorragia ya ha cesado en el momento de realizar la esofagoscopia.

Diagnstico diferencial:
Finalmente, afinando el diagnstico, tenemos 4 posibles causas para nuestra HDA:
1. 2. 3. 4.

Esofagitis por ERGE. lcera pptica. Gastritis erosiva aguda. Sndrome de Mallory-Weiss.

MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO DE URGENCIA

Posicion del paciente decubito supino. Si presenta vomitos en decubito lat izquierdo. Si esta en shock, administrar oxigeno. Canalizar vias perifericas y administrar suero fisiologico a 21 gts/min . Repercusion hemodinamica: reponer soluciones cristaloides hasta desaparicion de signos de hipoperfusion.

MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO DE URGENCIA

Sondaje vesical y medicion de diuresis horaria Solicitar tipificacion de grupo y factor de sangre y reservar 2 a 4 unidades de sangre.

HDA de origen no varicoso

ENDOSCOPIA CIRUGIA

CLASIFICACION DE FORREST Ia Ib IIa IIb II c Sangrado activo en chorro Sangrado activo difuso o rezumante

III

Vaso visible no sangrante Coagulo adherido Mancha plana Lecho limpio

RIESGO DE RESANGRADO Ia Ib IIa IIb II c III 90% 55% 43% 22% 10% 5%

Criterios para practicar cirugia

Hemorragia intensa o repetida que no se controla con 2 tratamientos hemostaticos endoscopicos. Necesidad de 6-8 unidades de sangre en las primeras 24 horas, en especial cuando el tratamiento endoscopico no tiene xito. Hemorragia lenta y continuo durante mas de 48 horas. Hemorragia complicada la que se acompaa de obstruccion o perforacion.

HDA por varices esofagicas

Terlipresina Somastotatina Sonda balon de Sengstaken Blackmore Endoscopia Cirugia de derivacion portosistemica

SENGSTAKEN - BLAKEMORE

Posicion semisentada Conectar el manometro e insuflar los balones Colocar la sonda 50 cm y corroborar que se esta en estomago antes de insuflar Insuflar los balones, suspender ante excesivo dolor toracico Monitorizar permanentemente TRATAMIENTO TEMPORAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Son las que se originan en lesiones ubicadas entre el angulo de Treitz y el ano.

CAUSAS DE HDB
Diverticulosis 35% Angiodisplasia 30% Polipos Cancerigenos 10% Enfermedad Rectal 7% Otras 3% Sin diagnostico 15% 80 a 90% de las HDB cesan espontaneamente

CAUSAS DE HDB DE ORIGEN COLORECTOANAL

Angiomas Enf. Diverticular Enf. Inflamatoria Intestinal Rectocolitis ulcerosa Carcinomas Colitis Isquemica

Colitis por radiacion Tuberculosis Malformaciones vasculares Polipos Iatrogenia

HDB MALFORMACIONES VASCULARES

Hemangiomas Malformaciones Arteriovenosas Angiodisplasias

ANAMNESIS
La edad del paciente puede orientar el origen Edad avanzada: Diverticulosis Colonica Angiodisplasia del colon Polipos y cancer Pacientes jovenes: Patolgia anal Enfermedad inflamatoria intestinal Polipos

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Anoscopia Rectoscopia: primera exploracion a practicar que permite detectar patologia rectoanal . Fibrocolonoscopia: cambio en el diagnostico y tratamiento de HDB todavia controversia en agudo.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Transito Intestinal: puede ser util para diagnosticar procesos de intestino delgado que tengan expresividad con la radiologia baritada Enf. De Crohn, Diverticulitis de Meckel , tumores, etc.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Arteriografia Puede observarse la extravasacion de contraste en hemorragias con debito de 0,5 1 ml/min. Con TAC. Permite realizar el diagnostico y el tratamiento al mismo tiempo. Sus inconvenientes es la escasa disponibilidad

Capsula Endoscopica Es la ingestion oral de un dispositivo que cumpliendo su trayecto fisiologico, detecta imgenes del area gris.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

TRATAMIENTO

Reposo absoluto o relativo, segn de las caracteristicas del episodio hemorragico. Dieta liquida o blanda sin fibra, si tolera Perfusion de solucion glucosalina a razon de 1.500 ml/24 hr modificando el tipo de solucion y cantidad segn la necesidad de base. Suspender AINE, antiagregantes y anticoagulantes orales Control de TA y diuresis cada 8 hrs.