Sunteți pe pagina 1din 58

ENDOCARDITA INFECIOAS

ENDOCARDITA

INFECIOAS

ESTE O MALADIE CU DEBUT INSIDIOS SAU BRUSC, CARE DETERMIN LEZIUNI CARDIACE, SAU LE AGRAVEAZ PE CELE PREEXISTENTE, SI N EVOLUIA SA POATE AFECTA I ALTE ORGANE

Anual se nregistreaz 1,9-6,2 cazuri de EI la 100.000 de locuitori La 0,3 - 5,4% de pacieni cu cardiopatii reumatismale La 0,6 - 6,0% pacieni cu proteze

Etiologie
Agentul patogen
(%)
30-40 5-10 10-25 10-27 1-3 2-13 2-4 5 5-24

Streptococcus viridans Enterococi Ali streptococci Staphylococcus aureus Staphylococi coagulaso-negativi Bacili gram-negativi Fungii Ali ageni patogeni "Culturi negative" American Health Association

CLASIFICARE Dup evoluie:


Form acut Form subacut

Dup origine
Primar pe valve intacte Secundar pe valve native: - cardiopatii reumatismale - cardiopatii congenitale - cardiopatii

CLASIFICARE Dup activitate:


Form tratat Form activ Form recurent (dup eradicarea complet a infeciei) Form persistent (infecia niciodat nu a fost eliminat definitiv)

CLASIFICARE Variante clinice:


EI cordului stng EI cordului drept EI valvelor native EI valvelor protezate EI la narcomani EI la vrstnici

CLASIFICARE Copii (sub 10 ani):

1,7 la 100000 biei, 1,2 la 100000 fetie. La nou-nscui IE implic tipic VTs Aduli brbai/femei 2:1 n cazul valvulopatiei reumatismale localizarea mai frecvent a EI este pe VA (loc caracteristic pentru IE la barbai) VM (loc caracteristic petru IE la femei); EI de cord drept: 5-10% din toate cazurile de EI Pacienii care folosesc droguri

Factori favorizani Origine cardiac


Cardiopatii reumatismale Cardiopatii congenitale Proteze valvulare Pacemaker cardiac Maladii aterosclerotice i

degenerative ale cordului Prolapsul valvei mitrale cu regurgitare de grad nalt

Factori declanatori
Extracie dentar Caries, gingivite, nerespectarea igienii
dentare Pneumonii, infecii respiratorii Infecii postpartum, avort, reclaj Intervenii chirurgicale pe cord deschis Intervenii chirurgicale la abdomen Cistoscopii, rezecii transuretrale, cateterizri Hemodializ

Tabloul clinic
Febr Frisoane Sudoraie sporit Fatigabilitate Scderea ponderii Dispnee Palpitaii Artralgii Mialgii Fenomene embolice

Date obiective
Apariia suflului cardiac sau
modificarea celui existent Paloarea tegumentelor Noduli Osler Hemoragii n achie Simptomul Luchin Leziuni Janeway

Leziuni Janeway

Erupii hemoragice maculare, sau peteii

Leziuni Janeway
Leziuni Janeway, deja in forma inchisa. Aceste leziuni sunt nedureroase, macule hemoragice care sunt consecinta evenimentelo r embolice septice

Leziuni Janeway
Macule mici eritematoas e n palme i pe plante EI stafilococic

Noduli mici cu diametrul 1,5mm Apar n regiunea palmar i plantar, dureroi la palpare, dispar n urma terapiei adecvate

Noduli Osler

Hemoragii n achie
Hemoragi i liniare n achie cu localizare pe patul unghial la mini i picioare

Peteii tranzitorii de culoare rosieviolacee pot fi localizate pe conjunctiv, mucoasa bucal, membrele superioare (dispar n

Simptom Luchin

Hemoragii retiniale - Roths spot exudate flocoase localizate pe retin caracteristice i pentru pacieni cu boal vascular de colagen, tulburri

Roth

Pete

n EI cu evoluie prelungit

Degete hipocratice

Caracteristica clinica a endocarditei infecioase de cord drept


Simptome generale
Pacieni

Particulariti clinice Pneumonie septic multifocal cu distrucie Pneumonie nodulara de focar Efuzie pleural Piopneumotorax Empiem pleural Semne cardiace Efuzie pericardic Suflu de regurgitaie la VTs Anemie Leucocitoz Hematurie

Pacieni

Febr

25 Embolismul pulmonar recurent

10

9 6 1 1 3 8 20 9 18

Frisoane Transpiraii nocturne Fatigatibilitate Dispnee Palpitaii Tuse uscat Hemoptizie Dureri toracice Peteii

22 24 24 20 20 11 3 2 2 Semne de laborator

Criteriile DUKE majore (Durack 1994)


separate Streptococi Stafilococi Enterococi Semne EcoCG Vegetaii, Abcese cardiace, Dehiscen de protez

Hemoculturi pozitive din 2 culturi

Condiii cardiace predispozante i UDIV Febr: temperatura > 38.0C

Criterii Duke minore

Fenomene vasculare: embolii arteriale, infarcte


septice pulmonare, anevrsme micotice, hemorragii intracraniale, hemorrhagii conjunctivale i lesioni Janeway

Fenomene imunologice: glomerulonefrite, noduli


Osler, pete Roth factor rheumatoid pozitiv

Semne microbiologice: hemocultur positiv ntro prob sau alte microorganisme (difteroizi, bacili anaerobi, coci gr.+, etc.)

Hemocultura Hemogramm a Urinogramma

5-6 hemoculturi in 24 h in IE subacuta si 3-4 culturi in 2-3 h in IE acuta. Culturile sunt examinate 2-3 saptamani Normochromic, normocytic anaemia, leucocitoza(IE acuta, in subacuta-N), ESR,neutrofilie in infarcte embolice Proteinurie, hematurie microscopica, cilindri hematici Detecteaza vegetatiile endocardice, marimea, sediul lor. Cea transtoracica depisteaza vegetatii mai mari de 3 mm Embolii pulmonare cu semne de staza pulmonare. Modificari de insuficienta cardiaca Hipergamaglobulinemie, crioglobulinemie, FR +, CIC, PCR,

EcoCG
Ro
Investigaii speciale

Regimurile terapeutice n EI valvelor native de etiologie streptococic (Streptococcul viridians i Streptococcus bovis) nalt sensibili la Penicillin CIM 0.1 mg/L
Antibioticul Doza/modul de administrare Adult:1218 millioane U/24 ore Copil: 200 mg/kg n 24 ore I/V, doz devizat n 4 6 prize Adult: 2 g/24 ore Copil: 100 mg/kg n 24 ore I/V/sau I/M ntr-o singur priz Adult:1218 millioane U/24 ore Copil: 200 mg/kg n24 ore I/V, doz devizat n 4 6 prize Adult: 2 g/24 ore Copil: 100 mg/kg n 24 ore I/V/sau I/M ntr-o singur priz 3mg/kg/24 ore (max 240 mg/zi), I/V divizat n 2-3 prize Durata administrrii (sptmni) 4 Nivelul de recomandri IA Comentarii

Penicilina G sau

Preferabil la pacienii > 65 ani; pacienii cu afectarea nervului 8 cranian; la pacieni cu afectare renal

Ceftriaxon

IA

Penicilina G sau

IB

Ceftriaxon + Gentamicin

IB

2 sptmini de tratament cu aceste AB nu sunt suficiente la pacienii cu abces cardiac sau abces de alt localizare; la cei cu clirensul creatininei <20 mL/min; cei cu afectarea nervului 8 cranian; Doza de Gentamicin trebuie ajustat pentru a evita complicaii renale i otice ( mai puin de 1 mg/L);

Regimurile terapeutice n EI valvelor native de etiologie streptococic (Streptococcul viridians i Streptococcus bovis) nalt sensibili la Penicillin CIM 0.1 mg/L
Vancomicin (la pacienii alergici la Penicilin i Cefalosporine) Adult:30 mg/kg/24 ore I/V divizat n 2 prize, (nu depii 2 g n 24 ore) Copii: 40 mg/kg n 24 ore I/V n 23 prize 4 IB Se recomand numai la pacienii cu alergie la penicilin i/sau cefalosporine; efectul optim al vancomicinei este atins, dup 1 or de la perfuzarea dozei complete la concentraii serice 3045mg/ml La pacieni cu funcia renal normal, concentraia seric se va menine cel puin la 10-15 mg/ml

*CMI - concentraia minim inhibitorie 0.12 g/mL Dozele sunt recomandate pentru pacienii cu funcie renal normal Doza totala pentru copii nu trebuie s depeasc doza adult Orice medicament potenial nefrotoxic (ex. RAINS) s se indice cu precauie la pacienii care administreaz Gentamicin. De preferat administrarea Gentamicinei (3 mg/kg) ntr-o singur priz la aduli cu EI cauzat de Streptococcus viridians, o obiune secundar poate fi devizarea egal a dozei n 3 prize.

Regimurile terapeutice n EI valvelor native de etiologie streptococic (Streptococcul viridians i Streptococcus bovis) relative rezistente la Penicillin CIM >0.12 g/ml 0.5 g/ml
Antibioticul Doza/modul de administrare Adult:24 millioane U/24 ore Copil: 300 mg/kg n24 ore I/V, doz devizat n 4 6 prize Adult: 2 g/24 ore Copil: 100 mg/kg n 24 ore I/V/sau I/M ntr-o singur priz 3mg/kg/24 ore (max 240 mg/zi), I/V divizat n 2-3 prize Adult:30 mg/kg/24 ore I/V divizat n 2 prize,( nu depii 2 g n 24 ore) Copii: 40 mg/kg n 24 ore I/V n 2 3 prize Durata Nivelul de Comentarii administrrii recoman(sptmni) dri 4 IB Pacienii cu EIcauzat de streptococii penicillin-rezisteni (CIM >0.5 g/ml) vor respecta regimurile terapeutice pentru EI cauzat de enterococi (caseta );

Penicilin G sau

Ceftriaxon + Gentamicin

IB

Vancomicin (la pacienii alergici la Penicilin i Cefalosporine)

IB

Se recomand numai la pacienii cu alergie la penicilin i/sau cefalosporine; efectul optim al vancomicinei este atins, dup 1 or de la perfuzarea dozei complete la concentraii serice 30-45mg/ml La pacieni cu funcia renal normal, concentraia seric se va menine cel puin la 10-15 mg/ml

Regimurile terapeutice n EI valvelor protezate i alt material prostetic, de etiologie streptococic (Streptococcul viridians i Streptococcus bovis) nalt sensibili la Penicillin CIM 0.1 mg/L
Antibioticul Doza/modul de administrare Durata administrrii (sptmni) Nivelul de recomandri Comentarii

Pacieni cu sensibilitate nalt la Penicillin (CIM 0.12 g/ml) Penicilina G Adult:24 millioane U/24 6 ore sau Copil: 300 mg/kg n24 ore I/V, doz devizat n 4 6 prize Adult: 2 g/24 ore Copil: 100 mg/kg n 24 ore Ceftriaxon 6 I/V/sau I/M ntr-o i/sau singur priz 3mg/kg/24 ore (max 240 Gentamicin 2 mg/zi), I/V divizat n 2-3 prize Vancomicin Adult:30 mg/kg/24 ore I/V divizat n 2 prize,( nu depii 2 g n 24 ore) Copii: 40 mg/kg n 24 ore I/V n 23 prize 6

IB

IB

Nu a fost demonstrat o eficacitate superoar a terapia cu penicilin sau ceftriaxon combinat cu gentamicin n comparaie cu monoterapia cu penicilin sau ceftriaxon; pacienii cu clirensul creatininei <30 mL/min nu vor administra gentamicin.

IB

Se recomand numai la pacienii cu alergie la penicilin i/sau cefalosporine;

Regimurile terapeutice n EI valvelor protezate i alt material prostetic, de etiologie streptococic (Streptococcul viridians i Streptococcus bovis) nalt sensibili la Penicillin CIM 0.1 mg/L
Pacienii cu sensibilitate relativ la Penicillin (CIM >0.12 g/ml) Penicilin sau Adult:24 millioane U/24 ore Copil: 300 mg/kg n24 ore I/V, doz devizat n 4 6 prize Adult: 2 g/24 ore Copil: 100 mg/kg n 24 ore I/V/sau I/M ntr-o singur priz 3mg/kg/24 ore (max 240 mg/zi), I/V divizat n 2-3 prize Adult:30 mg/kg/24 ore I/V divizat n 2 prize,( nu depii 2 g n 24 ore) Copii: 40 mg/kg n 24 ore I/V n 23 prize 6 IB

Ceftriaxon + Gentamicin

IB

IB

Vancomicin

IB

Se recomand numai la pacienii cu alergie la penicilin i/sau cefalosporine;

Regimurile terapeutice n EI a valvelor native, de etiologie stafilococic


Antibioticul Doza/modul de administrare Durata administrrii (sptmni) Nivelul de Comentarii recomandri

Pacieni sensibili la Oxacillin Nafcilin* sau Oxacilin cu Gentamicin Adult:12gr./24 ore Copil: 200 mg/kg n 24 ore I/V, doz devizat n 4 6 prize 3mg/kg/24 ore (max 240 mg/zi), I/V divizat n 2-3 prize 6 IA n EI de cord drept cu complicaii; n EI de cord stng; n EI de cord drept fr complicaii durata tratmentului 2 sptmni Beneficiul clinic al aminoglicozidelor nu a fost stabilit

3 -5 zile

Regimurile terapeutice n EI a valvelor native, de etiologie stafilococic


Pacieni alergici la Oxacilin (dar nu tip anafilactoid) Cefazolin cu Gentamicin Adult:6 gr/24 ore Copil: 100 mg/kg n 24 ore I/V, doz devizat n 3 prize 3mg/kg/24 ore (max 240 mg/zi), I/V divizat n 2-3 prize Adult:30 mg/kg/24 ore I/V divizat n 2 prize,( nu depii 2 g n 24 ore) Copii: 40 mg/kg n 24 ore I/V n 23 prize 6 IB Se va efectua n prealabil proba la oxacilin i se va lua n considerare reacii alergice la penicilin 6 35 zile IB Cefalosporinele nu se vor administra n caz de reacii anafilactice la antibioticele lactamice, se va prefera vancomicina Beneficiul clinic al aminoglicozidelor nu a fost stabilit Se recomand numai la pacienii cu alergie la penicilin i/sau cefalosporine;

Vancomicin

Pacienii cu alergie la Oxacilin Vancomicin Adult:30 mg/kg/24 ore I/V divizat n 2 prize,( nu depii 2 g n 24 ore) Copii: 40 mg/kg n 24 ore I/V n 23 prize

IB

Ajusteaz doza de vancomicin pentru a atinge concentraia seric n 1 or 30 - 45 g/ml i concentratia de susinere 1015 g/ml

Regimurile terapeutice n EI a protezei valvulare, de etiologie stafilococic


Antibioticul Doza/modul de administrare Durata administrrii (sptmni) Nivelul de recomandri Comentarii

Pacieni sensibili la Oxacillin Nafcilin* sau Oxacilin cu Rifampim cu Adult:900 mg/24 ore Copil: 20 mg/kg n 24 ore, I/Vsau per os n 3 prize; 3mg/kg/24 ore (max 240 mg/zi), I/V divizat n 2-3 prize Adult:12gr./24 ore Copil: 200 mg/kg n 24 ore I/V, doz devizat n 4 6 prize; 6 IB Penicilina G 24 milioane U/24 ore, n 4-6 prize poate fi administrat n locul Nafcilinei sau Oxacilinei n caz de sensibilitate nalt la penicilin (CEM 0.1 g/ml); vancomicina se va administra pacienilor cu alergie la penicilin (anafilaxie de tip imediat), iar cefazolina poate substitui nafcilina i oxacilina la pacienii cu hipersensibilitate moderat la penicilin

Gentamicin

Regimurile terapeutice n EI a protezei valvulare, de etiologie stafilococic

Pacienii cu alergie la Oxacilin Vancomicin Adult:30 mg/kg/24 ore I/V divizat n 2 prize,( nu depii 2 g n 24 ore) Copii: 40 mg/kg n 24 ore I/V n 23 prize; Adult:900 mg/24 ore Copil: 20 mg/kg n 24 ore, I/Vsau per os n 3 prize; 3mg/kg/24 ore (max 240 mg/zi), I/V divizat n 2-3 prize 6 IB Ajusteaz doza de vancomicin pentru a atinge concentraia seric n 1 or 30 - 45 g/ml i concentratia de susinere 1015 g/ml

Rifampim cu Gentamicin

Spectrul etiologic al EI cu culturi negative


Trsturile epidemiologice UDIV Microorganismele causative Stafilococul auriu Stafilococi coagulaso-negativi; Streptococul -hemolytic; Fungii; Pseudomonas aeruginosa Caterere i/v Polimicrobial Stafilococul auriu; Stafilococi coagulaso-negativi; Fungii; Bacili gramnegativi; Corinebacterii Dereglri genitourinare, infecii, manipulaii, inclusiv sarcina, naterea i avortul Infecii tegumentare cronice, inclusive cele recurente Igiena precar a Enterococi; Streptococi din grupul B (S. agalactiae); Listeria monocytogenes; Bacili gram-negativi; Neisseria gonorrhoeae; Stafilococul auriu; Streptococul -hemolytic; Grupul streptococilor viridians streptococii orali;

Bacili gram-negativi;

Alcoolism, ciroz

Bartonella sp; Aeromonas sp; Listeria sp; Streptococcus pneumonia; Streptococul -hemolytic;

Combustii

Diabet zaharat

Stafilococul auriu; Bacili gram-negativi; Pseudomonas aeruginosa Fungii Stafilococul auriu; Streptococul -hemolytic; Streptococul pneumonie; Streptococul -hemolytic; Stafilococul auriu; Stafilococi coagulaso-negativi; Fungii; Corynebacterium sp; Legionella sp;

Plastie valvular, perioada precoce ( 1 an)

Plastia valvular tardiv Stafilococi coagulaso-negativi; (>1 an) Stafilococul auriu; Grupul streptococilor viridians; Enterococi; Fungii; Corynebacterium sp;

Contact cu animale domestic (pisic/cine) Contact cu lapte contaminat sau animale domestice infectate Vagabonzi,care au pduchi de corp SIDA

Bartonella sp; Brucella sp; Erysipelothrix sp; Bartonella sp; Salmonella sp;

Pasteurella sp: Capnocytophaga sp: Coxiella burnetii;

Streptococcus pneumonia;

Pneumonie, meningit Transplant de organe

Staphalococcus aureus; Streptococcus pneumonia Stafilococul auriu; Enterococcus sp; Aspergillus fumigates;

Leziuni gastrointestinal

Candida sp; Streptococcus bovis; Enterococcus sp; Clostridium septicum;

Cardiace: Insuficien cardiac congestiv produs prin insuficien valvular Recidive ale EI Abcese i rupturi miocardice Miocardite Tulburri de conducere Infarct miocardic Pericardit

Complicaii

Complicaii
Extracardiace: Embolii septice Anevrisme micotice Metastaze septice Modificri ale SNC Atingeri musculare, scheletare i cutanate Tulburri renale Fenomene imunologice

Anevrismele micotice

invazie directa a per arterial embolii ale vasa vasorum depunerea de complexe imune Predominant la niv vaselor cerebrale Se constituie in cursul evolutiei sau dupa luni/ani de la tratament

Profilaxia EI

Pacieni cu risc nalt


purttori de proteze valvulare cardiopatii congenitale cardiogene anticedente de EI UDIV

Profilaxia EI

Pacieni cu risc moderat


valvulopatii reumatismale prolaps de VM cu regurgitare cardiopatie hipertrofic cardiopatii congenitale

Intervenii la care se recomand profilacia EI


1. Intervenii dentare care produc sngerri gingivale i ale mucoaselor 2. Amigdalectomie, adenectomie 3. Bronhoscopie 4. Dilataii esofagiene, intervenii chirurgicale la intestine 5. Chirurgia prostatei 6. Pneumonii, traheobronite

Regimuri terapeutice profilactice


Intervenii dentare Amoxacilin sau Ampicilina 3gr. p.o. cu 30 min. nainte de procedur La alergie Eritromicina 800 mg sau Azitromicin 1gr. sau Tercef 1gr. cu 30 min. nainte

Regimuri terapeutice profilactice


Intervenii chirurgicale Amoxacilin sau Ampicilina 2 gr. i.v. cu 30 min. nainte de intervenie ulterior 1gr. per os dup 6 ore La alergie Fortum 2 gr. i.v cu 30 min. nainte de intervenie ulterior Azitromicin 1gr. sau Tercef 1gr. per os dup 6 ore