Ministerul Sntii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Facultatea Medicin General Catedra Chirurgie

e Nr2

eful catedrei: d.h..m., prof. Univ., Om Emerit, Laureat al Premiumului de Stat V.Hotineanu

Actualiti n diagnosticul i tratamentul infarctului entero-mezenteric

Definiia

Infarctul entero-mezenteric reprezint necroz segmentar sau total a intestinului prin suprimarea sau reducerea brusc a vascularizaiei mezenterice arteriale, venoase (infarctizare) sau capilare.

Actualitatea temei

Infarctul intestinal una dintre cele mai grave drame ale abdomenului chirurgical,continu s rmn un obiectiv principal n aria cercetrilor clinice,terapeutice i de chirurgie experimental cu o letalitate postoperatorie nalta (80%-100%) P.Lepdat 1973 ; ( 67%-92%) . 2005. Incidenta trombozelor i emboliilor vaselor enteromezenterice constituie un bolnav la 1000 de bolnavi, internai. Tromboza vaselor mezenteriale se ntlnete de 5 ori mai des, dect embolia. . 2005. Multitudinea diferitor tipuri de tulburri ale circulaiei intestinale determin varietatea formelor clinice, de aceea diagnosticarea tromboemboliei vaselor mezenteriale capt o importan major..

La sfritul secolului XIX-nceputul secolului XX, au aprut primele supravegeri clinice asupra perturbrilor acute a circulaiei mezenteriale,ele se descriau aparte de ocluzie intestinal. n anul 1930 Oppel V.A a introdus noiunea de ocluzie intestinal hemostatic,la care a atribuit i formele embolic i tromboflebitic a acestei patologii.Aceast opinie mult timp a fost cea mai popular .n anul 1948 Soloviov A.G,1952 Samarin N.N,1966 Scecotov G.M considerau perturbarea circulaiei mezenteriele fiind ocluzia intestinal paralitic. n anul 1966 Varlamov V.I,Iachimova L.M descriiau dou perioade de mbolnvirii,n cel a doilea numit,,Complicaiilorntr-au Ocluzie paralitic i peritonit. n anul 1979 Saveliev V.S ,pe baza observaiilor clinice,a statisticilor necroptice privind starea morfopatologic a vaselor mezenterice,ct i pe unele date angiografii selective s-au individualizat i alte forme de patologie vascular mezenteric

Scurt istoric

Saveliev V.S

Morfologia

Tunica extern adventicea este format din esut conjunctiv, cu fibre de colagen i elastice, fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor. Vaza vasorum adventicei arterelor, ptrund n tunica medie. Tunica medie este cu o structur diferit, n funcie de calibrul arterelor. Arterele mari, artere de tip elastic, calibrul mediu format din lame elastice cu dispoziie concentric, fibre musculare netede i esut conjunctiv. Arterele mijlocii i mici - artere de tip muscular, media este groas i conine numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene i elastice. Tunica interna, intima, este alctuit dintr-un rnd de celule endoteliale aplatisate, aezate pe o membran bazal. Intima se continu cu endocardul ventriculilor.

Aorta descendent - ramuri parietale i viscerale.

Ramurile viscerale: trunchiul celiac, artera mezenteric superioar, arterele suprarenale stng i dreapt , arterele renale stng i dreapt , arterele testiculare, respectiv ovariene stng i dreapt , i artera mezenteric inferioar. Trunchiul celiac se mparte n trei ramuri splenic, gastric stng i hepatic i vascularizeaz stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul i splina. Artera mezenteric superioar vascularizeaz jejuno-ileonul, cecul, colonul ascendent i partea dreapt a colonului transvers. Artera mezenteric inferioar vascularizeaz partea stng a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul i partea superioar a rectului.

Artera mezenterica superioar

Pornete de la faa anterioar a aortei imediat mai jos de cea celiac (aproximativ cu 12 mm mai jos),se ndreapt nainte i njos n fisura dintre marginea inferioar a pancreasului din fa i poriunea orizontal inferioar a duodenului din spate,ptrunde n baza mezenterului intestinului subire,i aflndu-se n mezenter,coboar oblic n jos i n dreapta spre fosa iliac dreapt. Ramurile a.mezentericae superioris: a.pancreatoduodenalis inferior, a.intestinales 10-16 ramuri , a.colica media , a.ileocolica.

Artera mezenteric inferiorar

Pornete de la faa anterioar a aortei la nivelul marginii inferioare a vertebrei lombare III (cu o vertebr mai sus de bifurcaia aortei)i se ndreapt n jos i puin spre stnga,dislocndu-se pe suprafaa anterioar a muchiului psoatic,posterior de peritoneu. Ramurile a.mezenterice anterioare : a.colica sinistra , a.sigmoidea, a.rectalis superior

Reele

COLATERALE

Reele COLATERALE

Substane tisulare (hormoni tisulare)Tensiunea parial oxigenului, Metabolii Vazoconstrictori Vazodilatatori

Sistemul Cardiovascular-Fluxul cardiac, Tensiunea arterial

Reglarea circulaiei sangvine organelor tractului gastrointestinal

Factori fiziciTensiunea transmural, Viteza circulaiei sangvine

Inervarea autonomSimpatic,parasimpatic, Senzitiv(fibrele nervoase nonadrenergice, nonholinergice) Fibrele nervoase interne a intestinului

Substane vazoactive circulante (hormoni)vazoconstrictori, vazodilatatori

Reglarea endocrin tractului gastrointestinal

Hormoni endocrine Locul formrii Efectul vasoactiv n tractul gastrointestinal Factori stimulante asupra eliberrii hormonilor

Norepinefrina (Noradrenalina)

Substana medular suprarenalilor. Sinapsuri periferice

Vasoconstrictor direct

Exerciii fizice intensive

Angiotenzina II

Aparatul iuxtoglomerular a rinichilor Partea posterioar a hipofizului Mucoasa tractului gastro-intestinal

Vasoconstrictor direct Vasoconstrictor direct Vasodilatator indirect

Insuficiena cardiac

Vazopresina

Oligemia(hipovolemi a)
Alimentarea cu carne

Hormoni tractului gasrointestinal: Gstrina, Colecistochinina , Secretina

Hemoragie

Micorarea fluxului venos spre inima

Factorii patologici care influeneaz asupra circulaiei entero-mezenterice

Scderea debitului cardiac

Hipotensiunea arterial

Ischemia intestinului

Eliberarea vazopresinei

Stimularea sistemului nervos simpatic

Vazoconstricia periferic

Scimbri patofiziologice
Ischemia intestinului
Dereglarea integritii endoteliului i epiteliului Hemotaxis neutrofilelor i adghezia lor la celule endotelliale Formarea oxidanilor activi Eliberarea citokinelor i inhibarea factorelor naturale de inhibare Vasoconstricia, Moartea celulelor, Activarea proteolizei i lipolizez, creterea agregrii trombocitelor

Sepsis,eliberarea endotoxinelor, edeme, hipotensia, acumularea lichidului n lumenul intestinului, diarea.

Migrarea neutrofilelor, dezvoltarea reaciei inflamatorie,moartea celulelor parenhimei, hemoragia din esuturi.

Activarea proceselor de oxidarea peroxid lipidelor, neutralizarea NO, creterea penetraiei vaselor i epiteliului, Hiperemia vaselor (staz)

Scimbri patofiziologice
Metablolismul anaerob
Energia reaciilor chimice ATP + AMP Hipoxantina + Xantinoxidaza Oxigen Xantin + superoxid + H2O2

Metabolismul n condiii de ischemie

Metabolizm ul acidic glucozei i acizilor grai

Acid ureic + Radicalul peroxid (hidroxil)

Xantindeghidroghenaza

Xantinoxidaza

Factori fiziopatologici rsponsabili de modificrile entero-mezenterice n momentul n care circulaia a fost oprit sunt:
Capacitatea circulaiei colaterale Flora bacterian a intestinului Tromboza intravascular situat periferic fa de nivelul ocluziei Spasmul vascular intestinal Gradul distensiei intestinale

Clasificarea
Saveliev V.S a.1979

Ocluzive
1.
2. 3. 4. 5.

6.

7.

Embolia Tromboza arterial Tromboza venoas Ateroscleroza sau tromboza aortal Ocluzia arteriei ca rezultat a deseciei pereilor aortali Comprimarea(concreterea) vaselor de ctre tumori Ligaturarea vaselor

Clasificarea

Neocluzive
1.

2.
3.

Cu ocluzia incomplet a arteriei Angiospastic Legate de centralizarea hemodinamicii

Clasificarea

Stadiul bolii:
1.

2. 3.

Ischemie (imbibiie hemoragic n cazul trombozei venoase) - 6 - 12 ore Infarct enteromezenteric 12 24 ore Peritonita - > 24 ore

Clasificarea

Evoluia clinic
1.

2.

3.

Cu compensarea circulaiei mezenteriale Cu subcompensarea circulaiei mezenteriale Cu decompensarea circulaiei mezenteriale (evoluia lent progresiv)

Limetele leziunilor intestinale n depindena de nivelul obstruciei a.mezenterica superior

Infarctele de origine ARTERIAL se ntlnesc n 60 % din cazuri. 1. Infarctele prin tromboz (61 % (fibrilaia atrial,proteze valvulare) 2. Infarctele prin embolie (37 % (ateroscleroza, micorarea debitului de injecie) (V.Saveliev).

Localizarea embolului n trunchiul a.mezenterice superioare:

A-a.colica media B-a.ileocolica

2- segmentul I 3- segmentul II 4- segmentul III

Trombul n a.mezenterica superioar

(Caz clinic supraveghiat)

Leziuni intestinale in cazull afectrii vasculare in bazinul a a.mezenterice superioare, inferioare:

SEGMENTUL I

SEGMENTUL II

SEGMENTUL III

SEGMENTUL I, ocluzia

AMI

Infarctele de origine venoas se ntlnesc n 40 % din cazuri de infarct n sistemul porto-caval. Procese inflamatorie n cavitatea abdominal,peritonit ,hipertensiunea portal,hipercoagulab ilitate sanguin,contracepti ve perorale ( la femei ).

(V.Saveliev).

Infarctele neocluzive

- hipotonia arteril - aritmiile - insuficiena cardiac, - preparte medicamentoase (glicozide cardiace) - deshidratare - endotoxinemia

Particularitile morfopatologice ale infarctului entero-mezenteric

Infarctul intestinal

Arterial

Venos

Ischemic

Hemoragic

Mixt

Hemoragic

PLAC GRSOAS PLAC ATEROMATOAS PLAC FIBROAS

Aspectul macroscopic de afectarea aterosclerotic aortei abdominale

Variante clinice Davidov .I. 1997

angiospastic - manifestata prin angiospasm vascular Ocluziv - manifestata la debut prin semne de ocluzie intestinala diareic care decurge cu tablou clinic asemntor cu apendicit acut , plastron apendicular atipica , sunt legate cu obstrucia vaselor de calibru mic

Etapele diagnostice (Warter)

antecedente coronariene i dureri abdominale asociate cu slabirea n greutate; 2.Recunoaterea semnelor de probabilitate: sindromul de malabsorbie i suflul abdominal 3. Recunoaterea semnelor de certitudine: aortografia si arterografia selectiva

1. Recunoaterea semnelor de alarm:

SEMNE SUBIECTIVE

Examenul clinic obiectiv

Mrirea n volum a abdomenului (deobicei simetric), participarea n actul de respiraie Durerea Defans muscular i semnele excitaiei peritoneului Simptomul Mondor Peristaltism intestinal diminuat simptom ,, linitei absolute Examinarea intestinului rect

Semnele obiective la examinarea abdomenului

Dezvoltarea peritonitei n afectarea jejunului.

I- Stadiul infarctului II- Stadiul de peritonit

Dezvoltarea peritonitei n afectarea ileonului i partea drepta a intestinului gros. 1- durerea 2- defans muscular,semnele peritoneale pozitive,dureri insuportabile

Semnele obiective la examinarea abdomenului

Dezvoltarea peritonitei n afectarea sigmei i partea stnga a intestinului gros.

Localizarea simptomelor peritoneale n afectarea total a intastinului.

Investigaiile paraclinice

Analiza sngelui:
Leucocitoza ajunge la cifre extrem de nalte, Devierea formulei leucocitare n stnga. Proteina general la nceput ca urmare a hemoconcentraiei crete,dar pe msura creterii permeabilitii vasculare se micoreaz.

Analiza urinei:
DCM acut sunt nsoite de oligurie progresiv pn la anurie. n urin apar : proteine,cilindri hialinici,eritrocite.

Examenul radiologic
Simptome radiologice :
1 ngroarea peretelui intestinal 2 edemul i destrucia tunicii mucoase intestinale ( Frimann-Dahl n 1950) 3 gazele intramurale (Wiot si Felson n 1961)

Radiograma cavitii abdominale n embolie a.mezenterica superior

Dopplerografia cu ultrasunet
Utilizeaza un cristal izoelectric sursa de ultrasunete care se aplica la nivelul arterelor mari cu sediu supericial. Aparatul asemanator unui stetoscop electronic de mare sensibilitate, emite semnale auzibile i inregistreaza curbe de diferit tip in dependenta de permiabilitatea arteriala (se modifica in ocluzii si stenoze). Pe baza datelor auscultative, morfologiei undei doplerografice i a indicelui tensiunii arteriale regionale permite

determinarea localizrii obstructiei vasculare.

Dopplerografia cu ultrasunet:

Angiografia

Angiografie preoperatorie:

1 - ocluzia a.mezentrica superior i ramurilor 2 - ocluzia a.mezenterica inferior i ramurilor 3 nivelul ocluziei 4 stabilirea cu precizie tipului de dereglri hemodinamicii 5 rspndirea modificrii patologice 6 cile compensrii colaterale hemodinamicii

Angiografie postoperatorie:

1 excluderea retrombozei dup intervenii pe vase 2 diagnosticarea sau excluderea gangrenei intestinale prin continuitate

Laparoscopia
Stadia

ischemiei:

Ansele intestinale sunt de culoare roz-pale, uneori cu coloraie cianotic. Pe parcursul vaselor n unele cazuri se atesta hemoragii punctiforme.

Ischemia i hemoragii n peretele intestinal

Laparoscopia

Stadia de infarct:

Infarct anemic:

n cavitatea abdominal s determin lichid de culoarea orange-glbuie.Ansele intestinale capt culoarea cenuie,tunica seroas devine ntunecat.

Infarct al intestinului subire

Infarct hemoragic

n cavitatea abdominal s determin sufuziuni hemoragice evidente. Peretele intestinal de culoarea roie, edemaiat, lipsete peristaltismul. Desenul vascular nu se determin din cauza hiperemiei i hemoragiilor difuz rspndite.

Laparoscopia

Stadia de peritonit:

n cavitatea abdominal s determin sufuziuni tulbure hemoragice n cantiti mari.Peritoneu arat sur, cu depuneri de fibrin.Ansele intestinului sunt paretice,puin balonate,brune la culoare,n lumenul intestinalse determin lichid.

Gangrena intestinului subire

Tomografia computerizat

Tratament complex

Principii chirurgicale :

Refacerea fluxului sanguin entero-mezenteric (embolectomie, pontajul aorto-mezenteric i trombendarterectomie Simpatectomia periarterial Rezectii intestinale frecvent extinse Combinarea : operaie pe vase cu rezecia pe intestin Tratamentul peritonitei

Determinarea fluxului sanguin pe vasele afectate

A. Determinarea
pulsaiei n trunchiul a.mezenterica superior i aa.intestinale

B. Determinarea
pulsaiei segm. I trunchiului a.mezenterica superior

Acces la a.mezenterica superior

Trombembolectomia
Direct

Embolectomie direct din segmentul II al trunchiul a.mezenterica superior

Trombembolectomia
Indirect

Embolectomie din bontul a.mezenterice superiore

Trombembolectomia

Revasculrizare

Revascularizarea mezenteric

Pontajul aortomezenteric

A. Pontaj spleno-aorto-mezenteric superior cu protez de Dacron n stenoza arterei mezenterice superioare

B. Reimplantarea arterei mezenterice superioare n aort

Simpatectomia periarterial

Scopul:

Micorarea spasmului arterial

Rezecia intestinului
Proximal: Nu mai puin de 1520cm. De nivelul afectat. Distal : 40 cm

Factori care influeneaz perturbrile intestinale dup rezecii

Sindromul intestinului scurt (diareea,steatoreea,anemia,pierderea ponderal,tulburrile nervoase i psihice,tetania hipocalcemic,caexia) ntinderea rezeciei intestinale Tipul rezeciei intestinale Topologia rezeciei Modalitile de alimentare

Relaparotomia programat

,,second lock propus R.S.Shaw (1957a).se practica n primele 12-24 ore Scopuri: 1. Control vaselor enteromezenteriale 2. Control viabilitii intestinului agresat 3. Control consistenei anastomozelor aplicate 4. Controlul posibilitilor reale a unei recidive postembolice

Girvin 1966 dup 10-12 ore Rob 1967 dup 2-3 zile Zuidema 1964 dup 18-24 ore Saveliev 1979 dup 8-42 ore

Tratament medicamentos postoperator

Anticoagulante Antifibrinolitice Corticoterapie (pentru a ncerca repermeabilizarea vaselor obsrtruate). Normalizarea activitii cardiace (Digoxina,Corglicon) Antibiotice cu spectru larg, dar netoxice pentru ficat i rinichi pentru combaterea peritonitei) Reechilibrarea hidroelectrolitic,restituirea VSC efectiv i ameliorarea perfuziei tisulare (perfuzii i/v a Sol.Glucozae 5%,Hemodez,Reopoliglucin,Material plastic: aminoacizi) Combaterea strii de oc,tratamentul sindromului algic pronunat (spasmolitice,Opioizi n stadiul de piritonit).

Evoluia clinica a maladiei

Compensarea circul.mezenteriale (vindecare fr sechele)

Evoluie cronic (angin abdominal)

Evoluie acut (deregl.acute a micr.mezent.)

Decompensarea micr. mezent (Infarct intesinal)

Subcompensarea micr.mezent. (n rezultatul ulcerelor,enterocolitei,stenoza intest.)

n perioada 2003- 2008 au fost internai i operai 20 pacieni cu infarct intestinal.

VRSTA
45-80 ani

Media de vrst
62,5 ani

Nr. Cazuri

Vindecat Ameliorat

Agravat

Decedat

20

15

Infarct intestinal
Arterial Venos mixt Fr leziuni vasculare

Cazuri
15(75%) 3(15%) 1(5%) 1(5%)

Brbai
8(40%) 1(5%) -

Femei
7(35%) 2(10%) 1(5%) 1(5%)

Boli asociate:

Diabet zaharat Arteriopatie cronic periferic Insuficien cardiac congestiv Litiaz biliar HTA Infarct miocardic acut
Cardiopatie ischemic cronic cu tulburri de ritm cardiac Poliartrit reumatoid Eventraie postoperatorie

Intervenia chirurgical

Cazuri

Rezecie intestinal

15(75%)

Laparotomie exploratorie

5(25%)

Cazuri infarct intestinal

Mortalitate

20 (2003-2008)

15(75%)

Cauzele deceselor:
oc

toxico-septic decompensat Insuficien cardiac ireversibil Insuficien renal oc hemoragic grav Infarct miocardic acut

Concluzii

Infarctul intestinal este o afeciune ce ridic probleme deosebite prin gravitatea pe care o comport, dificultatea de ncadrare i solutionare terapeutic.

Concluzii

Sindomul de ischemie intestinal acut produs prin embolizare are o evoluie mai lent i zonele de necroz sunt segmentare alternnd cu zonele cu vitalitate pastrat

Concluzii

Infarctul de tip troncular al arterelor mezenteriale are o evolutie mai grava, ischemia intestinala este mai severa si mai intinsa cu evolutie rapida spre infarct intestinal total.

Concluzii
Se

tie c aceast patologie este apanajul vrstelor naintate; n studiul efectuat s-a constatat apariia acestei boli de la vrsta de 45 de ani.

Concluzii

n caz de embolie mezenteric, n mare parte reuita interveniei depinde de precocitatea diagnosticului. Laparoscopia diagnostic este foarte util la bolnavii aflai n stare critic, la care se ridic suspiciunea de infarct intestinomezenteric i prezint un tablou clinic neconcludent.

Concluzii

Ca posibilitai de restabilire a circulatiei intestinale n cazul ischemiei intestinale acute, n stadii incipiente, naintea instalrii leziunilor intestinale ireversibile dispunem de: -embolectomie -pontajul aorto-mezenteric

Concluzii
Cu

toate progresele medicinei moderne, mortalitatea postoperatorie ramane destul de ridicata, n studiul efectuat au fost 15 decese ( 75%).

Concluzii
Infarctul

intestinal rmne o afeciune de urgen medicochirurgical cu prognostic sever.

Mulumesc pentru atenie!!!