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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARABA CENTRO DE CIENCIAS MDICAS DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

NEFROLOGIA

Avaliao Clnica e Laboratorial dos Rins


Prof Clia Maria Dias Madruga

Av. Clnica e Laboratorial dos Rins

O Diagnstico de Doena Renal : - dados subjetivos (histria). - dados objetivos (exame fsico e exames complementares).

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Preencher Pronturio Mdico

Dados Subjetivos
Alteraes da Mico Alteraes do Volume Urinrio Alteraes da Cor da Urina Dor Renal Edema Histria Pregressa Histria Familiar
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Clnica e Laboratorial dos Rins Av.Av. Clnica e Laboratorial dos Rins

Dados Objetivos Exame Fsico:


1- avaliao habitual 2- avaliao renal 2.1 Hlito do paciente 2.2 Pele 2.3 Unhas 2.4 Presso Arterial 2.5 Exame de Fundo de Olho 2.6 Aparelho cardiopulmonar 2.7 Exame dos Rins
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Exames Complementares

Exames Laboratoriais
Urinlise (EAS- elementos anormais do sumrio, Sumrio de urina; Exame qualitativo da urina (EQU); Urina tipo I...) indicado aos pacientes com suspeita de leso renal primria ou secundria, principalmente nas suspeitas de Insuficincia renal, Proteinria, Infeco do trato urinrio, Nefrolitase.
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Material biolgico
Amostra urinria recente Amostras do jato mdio; recipiente limpo e coleta de aproximadamente 15 a 50ml. Encaminhamento imediato ao laboratrio, at 2h ou no mximo 4h.

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Avaliao Qualitativa de constituintes qumicos e fsicos. Sedimentoscopia.


Caractersticas Fsicas - aspecto, depsito, volume, cor, cheiro, densidade.

Caractersticas Qumicas - pH, protenas, glicose, bilirrubina, urobilinognio, estearase leucocitria, nitritos, corpos cetnicos, hemoglobina e mioglobina.

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Exame do sedimento urinrio Microscopia direta hemcias, leuccitos, cilindros urinrios, picitos, clulas epiteliais, clulas lipdicas, cristais, muco, bactrias.

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Caractersticas Fsicas Cor amarelo-claro ao mbar resultante da presena dos pigmentos urocromo (amarelo) uroeritrina (vermelho) e urobilina (laranja), que so pigmentos originados no metabolismo normal do organismo, e do volume urinrio.

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Alteraes da cor

Causas

Ausncia de cor

Diluio (poliria, diabete melito e inspido)


Piria, lipidria, quilria, urato, fungos,muco, espermatozides, secreo prosttica Urobilina, bilirrubina, fenazopiridina Hemcias, mioglobina, porfirina, beterraba, serratia, rifampicina, hemoglobina Melanina, metildopa, fenis, hemoglobina, mioglobina, bile, metronidazol, fenotiazinas Pseudomonas, bile, riboflavina, indometacina, amitriptilina, azul de metileno

Turva Laranja

Vermelha, rosa

Vermelho-marrom Azul-verde

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Volume
Volume da amostra Volume urinrio das 24 horas 1500 a 2000 ml Variao do volume:
Oligria entre 400 a 800ml/24hs Anria inferior a 100ml/hs Poliria acima de 2000ml/24hs

Polaciria, nictria e noctria.

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Aspecto Aspecto claro e lmpido, transparente logo aps sua emisso. A turvao ocorre pela presena de muco, precipitao de cristais amorfos( fosfatos e uratos); bactrias, picitos, hemcias, cilindros e cristais diversos.

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Cheiro e Aspecto

Cheiro suis generis, ocasionado pela presena de cidos aromticos volteis; urinas envelhecidas tem odor forte de amonaco; urina com corpos cetnicos tem odor de frutas; odores ftido e ptrido nas ITU (EscherichiaColi e Pseudomonas).

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Densidade

A densidade varia de 1010-1030 e indica a concentrao de solutos dissolvidos na urina; varia com o volume urinrio e com a quantidade de solutos excretados (principalmente cloreto de sdio e ureia).

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- Hiperestenria desidratao, proteinria, glicosria, contraste radiolgico.

- Hipostenria - colagenopatias, pielonefrite, desnutrio proteica, diurticos, diabetes insipidus.

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Caractersticas Qumicas
pH 4,5 - 8,5 reflete a capacidade dos rins em manter a concentrao dos ons hidrognio no plasma e nos lquidos extracelulares. cido: diarria, desidratao, febre, tablica ou respiratria......

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pH urinrio Alcalino: vmitos, alcalose metablica ou respiratria; ITU por bactrias desdobradoras de uria (Proteus, Pseudomonas). Hiperaldosteronismo primrio. Medicamentos (acetazolamida, tiazdicos, bicarbonato de sdio).

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pH urinrio
A determinao do pH urinrio til para identificao de cristais. Os de oxalato de clcio, cido rico, urato amorfo so encontrados em urinas cidas; cristais de fosfato amorfo, fosfato triplo, carbonato de clcio em urina alcalina.

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Proteinria

Proteinria a pesquisa positiva de protenas na urina. 150 mg/24horas ou 10 mg/dl so excretadas. 30-50mg so de mucoprotena de Tamm Horsfall; e o restante compe-se de globulinas e pouca albumina.

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Mecanismos propostos para se explicar a proteinria: 1. Aumento da filtrao glomerular de protenas 2. Diminuio na remoo da protena filtrada 3. Adio de protenas por ductos tubulares ou linfticos renais.

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Classificao da Proteinria: Proteinria Pr-renal a) Produo excessiva de protenas de baixo peso molecular (hemoglobina, mioglobina...) que so filtradas no glomrulo b) Aumento da presso hidrosttica renal com conseqente aumento da presso sangunea forando a filtrao de protenas na membrana glomerular. Ex: hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva...
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Proteinria Glomerular
A proteinria intensa, secundria a um aumento da filtrao glomerular causada por um aumento da permeabilidade glomerular; ocorre nas doenas glomerulares, glomerulonefrites e sndrome nefrtica de origem infecciosa, txica, imunolgica ou por problemas vasculares.

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Proteinria Tubular
Resulta de uma leso ou disfuno tubular que inibe a capacidade absortiva normal do tbulo proximal e, no aparecimento de protenas de baixo pso molecular na urina. Pielonefrite, necrose tubular aguda, rim policstico, intoxicaes por metais pesados, doena de Wilson, Sndrome de Fanconi...

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Proteinria das Vias Urinrias Baixas - proteinria encontrada nos casos de uretrites e cistites em conseqncia de uma exudao. Proteinria funcional - de grau leve que podem ser transitrias, em pessoas normais aps excesso de exerccios, estados febris, proteinria ortosttica, exposio ao frio e calor...
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Verificao de protenas na urina


Sumrio de urina (correspondencia) Vestgios de protenas at 500mg/24hs
+/4+ corresponde a aproximadamente at 1g/24hs ++/4+ (1 a 2g/24hs) +++/4+ (2 a 3g/24hs) ++++/4+ (maior que 3,0g/24hs)

Urina das 24 horas


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Glicosria
A glicose reabsorvida no TCP.
Fatores que podem levar glicosria: - Glicemia acima de 160 - 180 mg/dl (Limiar Renal); -Velocidade da Filtrao Glomerular; -Reabsoro Tubular.

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Cetona
Ocorre em: Diabticos descompensados com acidose metablica Falso-negativo: itu; reagentes expostos umidade Falso-positivo: pH cido com densidade elevada.
- Usualmente no detectvel na urina; pode ocorrer de jejum ou em presena de febre

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Bilirrubina Indica presena de hiperbilirrubinemia direta. Urobilinognio Pode ocorrer em doenas hepticas e hemolitcas.

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Nitritos O teste baseia-se na caracterstica da maioria das bactrias Gram-negativas em reduzir o nitrato usualmente encontrado na urina, sendo utilizado como uma evidncia indireta de bacteriria.

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Estearase leucocitria
utilizado como teste de rastreamento para o diagnstico de infeco urinria. A utilizao em conjunto do teste do nitrito no diagnstico de I.T.U tem sido avaliada, com resultados de sensibilidade entre 7095% e especificidade entre 65-85%.

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Sedimento Urinrio Elementos formados encontrados na urina: 1.Clulas do sangue a. eritrcitos, leuccitos; picitos, linfcitos, clulas plasmticas etc. 2. Clulas do trato urinrio a. rim: clulas tubulares b. trato inferior: clulas transicionais, escamosas
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Elementos formados encontrados na urina 3. Clulas estranhas: bactrias, fungos,parasitas, clulas neoplsicas. 4. Cristais :oxalato, fosfato, uratos

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Hemcias
Valor de referncia: 0 a 2 p/campo. Significado Clnico - causas de hematria: Pr-renais: coagulopatias, anemia falciforme, hemoglobinupatias... Doenas renais glomerulares: glomerulonefrites agudas e crnicas, nefrite lpica, hematria familiar benigna.

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Continuao de causas de hematria


Doenas renais no glomerulares: pielonefrite, nefrite intersticial, tumores, traumatismos, nefroesclerose, rim policstico... Causas ps-renais: clculos urinrios, cistites, prostatites, uretrites, hipertrofia prosttica...

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Hemcias Dismrficas
So hemcias de tamanho varivel, de formas atpicas apresentando protuberncias, projees, vesculas ou fragmentadas pela passagem atravs da membrana glomerular. A presena decorre da hemorragia glomerular.

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Na hemorragia de origem glomerular temos a hematria acompanhada de proteinria, de h. dismrficas e de cilindros hemticos. A hematria sem a presena desses elementos trata-se provavelmente de uma hematria da via urogenital.

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Exame Bacteriolgico
Bacteriria urocultura quantitativa e qualitativa com antibiograma. Principais bactrias: Escherichia Coli; Klebsiella; Aerobacter; Enterococos; Proteus; Pseudomonas etc.

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Picitos
Sexo feminino
At 12 picitos por campo

Sexo masculino
At 5 picitos por campo

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Exame de urina Telescopado Exame de urina contm proteinria e sedimento variado: cilindros granulares, celulares e creos; hemcias e leuccitos. Mostra sinais de doena ativa e crnica simultaneamente.

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Contagem de Addis

Excreo nas 24 horas, em adultos normais: 1.000.000 de celulas vermelhas, 2.000.000 de leuccitos e clulas epiteliais, 10.000 cilindros hialino

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Cilindros Urinrios
- Classificao: 1. Cilindros simples(sem incluso): a. Cilindro hialino b. Cilindro epitelial C. granuloso C. creo)

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Cilindros Urinrios
2. Cilindros com incluses: a. Cilindro leucocitrio b. Cilindro piocitrio c. Cilindro eritrocitrio d. Cilindro graxo e. Cilindros epiteliais ou mistos f. Cilindro largo(formado nos ductos coletores)

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Classificao dos cilindros urinrios


Tipo Hialino Granuloso Leucocitrio Hemtico Morfologia/composio Significado Homogneo,formado por Estase urin. p. de Tamm Horsfall fisiolgica Com partculas finas, Em geral refringente patolgico Cilindro hialino com Pielonefrite leuccitos no interior Incluso de hemcias, cor Glomeruloneferrugem frite, nefrite intersticial
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Epitelial

Com clulas tubulares Homogneo, opaco, degenerao de margens, extremamente irregulares

Leso tubular

Creo

Leso tubular, Insuficincia renal

Lipdico

Incluso de gotas lipdicas, cruz de malta em luz polarizada

Sndrome nefrtica

Largo

Origem em ducto Granuloso ou creo com coletor ou tbulo dilatado, grande dimetro insuficincia renal
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Cilindro hialino
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Aglutinado de leuccitos

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UFPB-Provas de Funo Renal

Avaliao da Funo Glomerular

1. Dosagem de Ureia Plasmtica 2. Dosagem de Creatinina Plasmtica 2. Proteinria das 24hs 3. Clearances: creatinina endgena, ureia, inulina, de Diostrat, PAH.

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Ureia
A uria o produto final do metabolismo nitrogenado e a sua concentrao plasmtica depende de fatores que afetam o metabolismo do nitrognio: ingesta calrica e protica, catabolismo protico excessivo, relacionado a trauma, infeco e febre, uso de corticosterides, absoro de sangue do trato gastrintestinal e ingesto de quantidades excessivas de protenas.
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Uria
Indicaes: Avaliao de pacientes com suspeita de insuficincia renal Suspeita de hemorragia gastrintestinal Avaliao de suporte nutricional em pacientes hipercatablicos

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Avaliao da Funo Glomerular


Valores normais: dosagem srica de ureia 15 45 mg/dl Dosagem urinria de uria 10 40 g/24 hs
Dosagens Normais de creatinina Homem Mulher 0,6 1,3mg/dl 0,5 1,2mg/dl Sangue 20 - 26 14 - 22 Urina
mg/kg/dia
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mg/kg/dia

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Causas de Uria elevada


IRA pr-renal - ICC, desidratao e choque. IRA ps-renal. IRC. Catabolismo protico aumentado; nutrio parenteral (infuso de aminocidos); aumento da ingesta protica. Hemorragia digestiva; lcera gstrica. Pericardite Drogas antianablicas (corticosterides, tetraciclina) Neoplasia; infarto do miocrdio. Estresse (trauma, infeces).
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Creatinina
Creatinina o produto final do metabolismo da creatina do msculo; sua produo constante e depende pouco da atividade fsica, da ingesta e catabolismo protico.

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Creatinina
A creatinina derivada principalmente do metabolismo da creatina muscular e a sua produo diretamente proporcional massa muscular.

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livremente filtrada (no se liga a protenas), no reabsorvida pelos tbulos renais e uma pequena frao secretada; a quantidade filtrada ser igual a excretada. A quantidade excretada est em funo da massa muscular. Aps sua liberao pelo msculo, a excreo se d exclusivamente pelo rim.
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Clearance ou depurao.
Clearance Cx = clearance da substancia x; Ux = concentrao urinria da substncia x; V = volume urinrio/minuto; Px = concentrao plasmtica da substncia x.
Cx= Ux . V Px
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DCE ( depurao da creatinina endgena) O teste usado para avaliar a funo renal (estima a taxa de filtrao glomerular). Indicaes Necessidade de quantificar a perda de funo renal Seguimento da progresso do dano renal Diagnstico das doenas renais
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Clearance de inulina = 120ml/min/1,73m Clearance de creatinina = 100 - 120ml/min/1,73m Clearance de uria = 70 - 100ml/min./1.73m Exemplo de DCE Ccr = U.V, teremos: 70 mg/100ml . 1 ml/min P 7 mg/100ml Ccr = 70 = 10 ml/min 7 Ccr corrigido = Ccr obtido x 1,73 SC
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Valores normais: 80-125 ml/min 90-139 ml/min Discreta reduo: 52-62,5 ml/min Leve reduo: 42-52 ml/min Moderada reduo: 28-42 ml/min Grave reduo: Abaixo de 28 ml/min

Interpretao do DCE

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Proteinria de 24horas
Indicaes
Proteinria persistente Doenas glomerulares e tubulares Auxlio no diagnstico e prognstico Monitorizao da resposta ao tratamento Auxlio diagnstico em doenas sistmicas Nefropatia diabtica Mieloma mltiplo
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Valores normais de protena - at 150 mg/dia Os valores esto elevados em:


At 1 gr/dia Proteinria ortosttica Proteinria transitria Nefroesclerose Doena policstica dos rins

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At 2 gr/dia
Doena cstica medular Obstruo crnica do trato urinrio Nefrite intersticial crnica Abuso de analgsicos Hiperuricemia Hipercalcemia Hipocalcemia Intoxicao por metais pesados
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Acima de 2gr/dia
Doenas glomerulares

Acima de 3gr/dia (proteinria macia)


Sndrome nefrtica

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Dosagem urinria de sdio


- Valores normais: 40-120 mEq/l (ou mmol/l)

- Na insuficincia renal aguda - valores


abaixo de 20 mEq/l (por reteno de sdio e gua)

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Avaliao Tubular
Tm de glicose; Tm de PAH (paraminohipurato); Tm de Diostrat, so exames que representam um ndice de massa funcional e muito complexo para uso clnico. A capacidade de concentrao e diluio da urina e a excreo do FSH (fenolsulfoftalena) so os mais utilizados para avaliar a funo tubular.
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Concentrao
A concentrao mxima da urina aps restrio hdrica de 24 horas em torno de 1200-1400 mOsm/kl/H20; densidade igual ou superior 1023.

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Concentrao
A tonicidade da urina avaliada por dois mtodos:
Determinao da osmolalidade ( mais precisa, reflete apenas o nmero de partculas do soluto por unidade de solvente) Determinao da densidade (depende do nmero e da natureza das partculas)

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Diluio
A capacidade de diluio urinria aps administrao de 1500ml de gua em 30 minutos de 1003 (80 mOsm/kl).

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Aplicao Clnica
Concentrao alterada: nefropatia inicial; desidrataes; IRA... O teste de Diluio tem menor aplicao prtica por:
Enfermidades no renais, como hepatopatias, insuficincia cardaca ou adrenal etc. Pode levar a intoxicao aquosa nos nefropatas

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Excreo de fenolsulfoftalena(FSH)
Aps a administrao do corante FSH, sua excreo em torno de 50-60% durante uma nica passagem do sangue pelo rim e mostra apenas um ndice aproximado FRP (fluxo plasmtico renal). Mesmo na ausncia de leso renal, a diminuio FRP( hipovolemia, ICC etc.) pode reduzir a excreo do corante.
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Prova de acidificao renal


Verificao da capacidade renal de reduzir o pH urinrio e aumentar a acidez titulvel e a excreo NH4+. face ingesta de uma carga de cido. A quantidade de substncia alcalina necessria para chegar ao pH 7,4 igual a quantidade de H+excretada, denomina-se de acidez titulvel.
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Dosagem de Beta-2 microglobulina


A Beta-2 microglobulina uma protena de baixo peso molecular presente na superfcie de todas as clulas nucleadas. o componente de cadeia leve do complexo antgeno leucocitrio humano classe I (HLA). Material biolgico: soro e urina 24hs ou em amostra
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Dosagem de Beta-2 microglobulina


Indicaes:
Deteco de distrbios renais I. Renal (de qualquer etiologia) Avaliao do prognstico e da resposta ao tratamento do mieloma mltiplo; outros linfomas, neoplasias, inflamao crnica, amiloidose e imunodeficincias com complicaes granulomatosas.

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Bipsia Renal
Indicaes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sndrome nefrtica Colagenoses Doena tbulo-intersticial Proteinria e hematria de origem desconhecida Transplante renal. Pesquisa. Glomerulopatias Outras: nefropatia diabtica, nefropatia gotosa, nefropatia da gravidez, doena vascular.
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Bipsia renal
Contra indicaes: Distrbios de coagulao; hipertenso arterial grave; rins pequenos e contrados; fase final de nefropatia; rins policsticos; nefropatia infecciosa; sndrome hepatorenal; hidronefrose; grandes cistos renais; tumores renais; abcessos. Evitar em rins nicos.

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Bipsia renal
Tipos de bipsia renal Preparo: avaliao clnica e laboratorial. Exames de imagem. Tcnica.

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Exames de imagem em nefrologia


Radiografia simples do abdomen e tomografia linear Urografia excretora(pielografia venosa) Cistografia miccional Pielografia ascendente Tomografia computadorizada (TC) Angiografia convencional ou digital. Ressonncia Magntica (RM) Ultra-sonografia (DOPPLER) Cintilografia renal Renograma R. com captopril e R. sob diurese.
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Exames de Imagem

Dimenses normais dos rins

Posio normal dos rins

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Raios X simples - Abdmen em posio anatmica

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Exames de Imagem

Diferenas de tamanho

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Exame de imagem

Chanfradura renal

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Exames de Imagem

Clculos radiopacos Nefrocalcinose


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Pielografia venosa

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Pielografia venosa( urografia excretora)

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Exames de imagem

Ultra-sonografia normal do rim


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Tomografia Computadorizada do Abdmen

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Cortes da TCA

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Cortes de TCA

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Cortes de TCA

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Cortes de TCA

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Cortes de TCA

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Que voc creia estar exatamente onde voc deve estar

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