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Hipersecrecin de Prolactina. Hiperprolactinemias no tumorales y prolactinomas

Dr. Luis A. Herrera Vargas

Concepto
Hiperprolactinemia

Alteracin hipotlamo-hipofisaria endocrinologa clnica

Tumores hipofisarios ms comunes

ms

frecuente

en

Prolactinomas

Ms del 50% del total

Neoplasia endocrina mltiple (MEN-I)

Una vez descartada una causa fisiolgica o farmacolgica de la hiperprolactinemia, el proceso clnico ulterior implica el diagnstico diferencial del PROLACTINOMA.

Etiopatogenia y Anatoma Patolgica

PRL

Embarazo

Lactancia

Sueo

Ejercicio fsico

Estrs de cualquier tipo

Hipoglucemia insulnica.

Al ser la nica hormona hipofisaria sometida a un control negativo por el hipotlamo, prcticamente cualquier afeccin de este o de los vasos porta hipofisarios puede causar HIPERPROLACTINEMIA.

nica hormona regulada por la dopamina, el uso de frmacos psictropos o antidopaminrgicos o que reducen los neurotransmisores cerebrales puede cursar con HIPERPROLACTINEMIA.

Clasificacin clnica de las hiperprolactinemias.

Etiopatogenia y Anatoma Patolgica

Las causas de hiperprolactinemia hipotalmica o por seccin funcional o fsica del tallo hipofisario se explican por la falta de llegada de dopamina a las clulas lactotropas.
No existe explicacin

La hipersecrecin hipofisaria de TSH, tanto tumoral como debida a hipotiroidismo primario

25% de los pacientes con enfermedad de Cushing

50% de los pacientes con sndrome de Nelson

Insuficiencia renal y la cirrosis

La produccin de estrgenos por la placenta

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LACTANCIA

Estmulo fisiolgico sobre el pezn

Transmite a la mdula espinal, al SNC y al hipotlamo

Reduccin en la secrecin de dopamina

Estimula la sntesis de casena y otras protenas de la leche.

Acta sobre la glndula mamaria

Liberacin de PRL

Lesiones irritativas torcicas Lesiones medulares espinales La seudociesis o embarazo fantasma Ovario poliqustico

Cifras elevadas de PRL

Fisiopatologa
Hiperprolactinemia Produce hipogonadismo en ambos gneros Por accin en el hipotlamo y en la propia gnada

Inhibe la secrecin de Gn-RH y la frecuencia de los pulsos de LH y FSH Hipotlamo

La descarga ovulatoria de gonadotropinas. Induce una inhibicin directa de la sntesis de estradiol y progesterona Ovario Bloquea la maduracin del folculo ovrico. En la mama Provoca galactorrea

Hiperprolactinemia

Fisiopatologa
La hiperprolactinemia per se o a travs del hipoestrogenismo
Prdida de tejido seo.

Las concentraciones elevadas de PRL inhiben la espermatognesis

Por accin hipotalmica

Hiperprolactinemia
Interfiere en la conversin perifrica de testosterona a dihidrotestosterona.

Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas de la hiperprolactinemia crnica consisten con frecuencia en anomalas menstruales, como oligomenorrea o amenorrea secundaria e infertilidad.

El 40%-80% de las mujeres presenta galactorrea espontnea o tras compresin mamaria. En el varn, las manifestaciones clnicas son reduccin del fluido seminal e infertilidad.
Si el trastorno comienza antes de la pubertad, se reducen los cambios corporales de masculinizacin, pero la galactorrea es excepcional.

Cuadro clnico

Cuando la hiperprolactinemia se debe a la presencia de un prolactinoma o de otro macroadenoma hipofisario:

Manifestaciones clnicas de tipo hormonal Manifestaciones neurolgicas

Macroprolactinoma
Desarrollan grados variables de hipopituitarismo por compresindestruccin del tejido hipofisario normal

Microprolactinomas
En la mujer se asocian a menudo a cefaleas, que no son explicables por el tamao del tumor y que cesan tras su control.

Diagnstico
Causas fisiolgicas Clnica compatible Cifras elevadas de PRL en plasma.

Una concentracin repetida de PRL:

> 20-25 ng/mL (888-1110 pmol/L) PATOLGICA > 100 ng/mL (4440 pmol/L) PROLACTINOMA > 250 ng/mL (11 100 pmol/L) NO PROLACTINOMA

Diagnstico Diferencial

Gestacin

Neurolpticos, antidopaminrgicos u otros frmacos

Enfermedades hepticas y renales

Estimulacin torcica o estrs

Lesin o radiacin hipotalmica.

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO*

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RM
Hiperprolactinemia idioptica.

Dx por exclusin

Afeccin tumoral hipotlamohipofisaria

Cuando las tcnicas de imagen muestren un adenoma hipofisario se deben considerar dos hiptesis alternativas:
Prolactinoma: PRL >100 ng/mL (4440 pmol/L) Macroprolactinoma: PRL >200 ng/mL (8880 pmol/L).

Alternativamente, puede tratarse de un tumor hipofisario de otro tipo que secrete conjuntamente PRL o que comprima el tallo hipofisario (seccin funcional del tallo)

PRL <100 ng/mL (4440 pmol/L).

Puede ser un prolactinoma o un tumor no secretor que comprime el tallo hipofisario.

Determinacin de otras hormonas hipofisarias

Si son normales

Adenoma asociado a hiperprolactine mia

Descartar:
Macroprolactina Efecto gancho

Pronstico

Poca informacin

Antes de 1976 no se diagnosticaban

En la actualidad se tratan todos los casos

Microprolactinomas no evoluciona a macroprolactinoma

Macroprolactinomas progresan rpidamente.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la hiperprolactinemia son:
Suprimir la produccin excesiva de PRL; cuando se trate de un prolactinoma, adems Reducir la masa tumoral y sus efectos sobre estructuras adyacentes

Preservar la funcin de otras hormonas hipofisarias

Evitar la recurrencia.

La teraputica incluye tratamiento mdico, ciruga, radioterapia y combinaciones de ellos

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Agonista dopaminrgico Tratamiento mdico Cabergolina 0,25-3 mg una vez a la semana

Tratamiento

Tratamiento quirrgico

Adenomectoma selectiva por va transesfenoida Prolactinomas resistentes, invasivos o malignos

Radioterapia

Tras comenzar el tratamiento, la evolucin habitual es la siguiente:

a) Reduccin de las concentraciones de PRL

b) Mejora de la galactorrea (si existe)

c) Mejora de las manifestaciones visuales alteradas

d) Retorno de la menstruacin normal y de la ovulacin.

Prolactinomas malignos
Muy raros Originan metstasis dentro y fuera del SNC Comportamientos anormales de un prolactinoma Tx Qx seguido de radioterapia
Prolactinoma que no evolucione favorablemente con el tratamiento

No existe tratamiento eficaz cuando el proceso metastsico

Disociacin entre tamao de la masa Concentraciones de PRL Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico

Tx con temozolamida