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INFECCION URINARIA

HUBER ALVARADO CASTELL


Medico Interno Universidad de Cartagena

TUTOR

DR. KEVIN CANTILLO


Residente Medicina Interna Primer Ao

CASO CLINICO
Mujer de 67 aos en un control analtico de rutina por su hipertensin arterial (HTA) , la cual lleva uroanalisis y urocultivos controles en los que se detecta la presencia de leucocitos (15-20 l/campo), bacterias ++. Al preguntarle sobre posibles sntomas niega presentar molestias urinarias, dolor lumbar o abdominal, ni fiebre. Hace unos 6 aos tuvo una infeccin de orina que mejor con tratamiento antibitico. Al ver esto el medico de consulta le instaura tratamiento antibitico con Amoxicilina tab 500mg cada 8 horas por 7 dias

CASO CLINICO

Es Cul sera la primera algn dato Haynecesario que repetir el anlisis de ms orina Fue el Tratamiento o solicitar un cultivo de orina? impresin para saberdiagnostica? la conducta a adecuado? seguir?

CONTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Toma de muestras Definicin Fisiopatologa Factores de Riesgo Clasificaciones Bacteriuria Asintomtica Infecciones Urinarias sintomticas no complicadas Cistitis Aguda Pielonefritis Infeccin Urinaria Asociada a Catter Epidemiologia

6.1 6.2

6.2.1 Pielonefritis Severa 7. 7.2

7.3
7.4 8

Mtodo Diagnostico
Tratamiento Infeccin Urinaria Complicada

TOMA DE MUESTRAS DE ORINA


HOMBRES
Sin Sondaje Vesical 1. Retraiga el prepucio 2. Lave glande con jabn 3. Enjuage 4. No toque la zona aseada 5. Elimine el primer Chorro de Orina 6. Sin cortar Miccin recolecte muestra en frasco Estril
Clean Catch Urine Collection Instructions, Cleveland clinic 2007

Antes de comenzar, lave sus manos con agua y jabn

TOMA DE MUESTRAS DE ORINA


MUJERES 1. Separe cuidadosamente Labios mayores 2. Impregne algodn con agua jabonosa 3. Limpie de adelante hacia atrs 1 sola vez 4. Repita procedimiento 5. Enjuague con agua y retire jabn Antes de comenzar, lave sus manos con agua 6. Orina a mitad del chorro y jabn
Clean Catch Urine Collection Instructions, Cleveland clinic 2007

INFECCION URINARIA
CONCEPTO
Deteccin de microorganismos patgenos en las vias urinarias o la prstata. En gran parte de los casos, la presencia >105 microorganismos/ml de una muestra de orina obtenida en forma correcta y tomada de la mitad del chorro con total asepsia indica una infeccin.

Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition,Vol 2.Ch 12: 1820-1827

FISIOPATOLOGIA
VIAS URINARIAS Una sola unidad anatmica Las Bacterias la invaden por va ascendente Infecciones genitales La mujeres son mas propensas por tener una uretra mas corta Embarazo

Uso de anticonceptiv os

Tamao del inoculo

Patogenicidad bacteriana

Condicin inmunolgica del huesped

Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition,Vol 2.Ch 12: 1820-1827

FACTORES DE RIESGO
Mujeres en edad frtil Mujeres menopusicas Hombres Mayores de 50 aos

EDAD

SEXO

Mujeres son 30 veces ms susceptibles a desarrollar IVU

OTROS: CATETERISMO VESICAL


Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition,Vol 2.Ch 12: 1820-1827

SIGNOS Y SINTOMAS

CARACTERISTICOS DISURIA POLAQUIURIA HEMATURIA DOLOR LUMBAR

DISMINUYEN SU POSIBILIDAD AUSENCIA DE DISURIA AUSENCIA DE DOLOR LUMBAR HISTORIA DE FLUJO VAGINAL FLUJO VAGINAL AL E.FISICO

TENESMO VESICAL

Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 349:259

INFECCION URINARIA

No complicada Bacteriuria asintomtica Pielonefritis Cistitis

Complicada

IDSA Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuriain Adults CID 2005:40

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Aislamiento de una en una muestra adecuada de orina recolectada obtenida de una persona sin sntomas o signos de infeccin urinaria PREVALENCIA
Mujeres >80 anos.. 20%

BACTERIURIA ASINTOMTICA cuenta especifica de bacterias

Mujeres premenopausicas.. 4.6%


Mujeres/embarazadas ..27%. Mujeres diabeticas ...8-14%. Hombres >75 anos. 6-15%.
IDSA Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults CID 2005:40

BACTERIURIA ASINTOMTICA
PREVALENCIA Pacientes con lesin de la medula espinal. >50%. Pacientes en ..28%. hemodilisis

Mujeres .25-50% Hombres .15-40%.

ancianas

ancianos

El uso de .100%.

sonda

permanente

Estos pacientes con alteraciones neurolgicas la presencia de orina turbia y/o mal olor no deben ser IDSA Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults CID 2005:40 interpretados con infeccin sintomtica

MICROBIOLOGIA
Escherichia coli sigue siendo el organismo aislado de bacteriuria en mujeres

Otras enterobacterias y otros microorganismos son comunes


Klebsiella pneumoniae,

estafilococos negativos
Enterococcus especies

coagulasa

estreptococos del grupo B Gardnerella vaginalis


IDSA Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults CID 2005:40

BACTERIURIA ASINTOMTICA
Su diagnostico se debe realizar con un cultivo de orina, la muestra debe ser recolectada con la menor contaminacin (I-A) 1. En mujeres asintomticas ; dos cultivos de orina seguidos con el mismo germen 105 UFC (II B) 2. Muestra limpia en hombre con 105 UFC de una especie de bacteria aislada (II-A) 3. 102 UFC de bacterias aisladas en 1 solo cateterismo vesical (II.A)
IDSA Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuriain Adults CID 2005:40

BACTERIURIA ASINTOMTICA
La deteccin o tratamiento de bacteriuria asintomtica no se recomienda para las siguientes personas: Las mujeres premenopusicas no embarazadas (I-A).

Las mujeres diabticas (I-A).


Las personas mayores (II-A). Sujetos institucionalizados I-A). ancianos

Las personas con lesin de la mdula espinal (II-A). Pacientes cateterizados (I-A). Trasplantados Renales IDSA Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuriain AdultsI CID 2005:40

BACTERIURIA ASINTOMTICA
La deteccin o tratamiento de bacteriuria asintomtica se recomienda para las siguientes personas: Nios menores de 5 aos Embarazadas (I-A) Inmunodeprimidos Alteraciones de va urinaria Antes y despus urolgica-prosttica de ciruga

Previo a una manipulacin urolgica mayor Persistencia de la bacteriuria 48 horas despus de retirada la Sonda IDSA Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuriain Adults CID 2005:40 ( III-B)

BACTERIURIA ASINTOMTICA
Parto Pretrmino

Mujeres con cultivo negativo las primeras 1216semanas tienen 1 a 2% de desarrollar pielonefritis en el embarazo

Mayor riesgo 20-30 aos

MUJERES EMBARAZADAS

Bajo peso al nacer

El tratamiento antimicrobiano en B. Tratamiento antimicrobiano asintomtica disminuye la frecuencia de parto pretermito y nios bajo peso Clinical practice: Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med 349:259

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN EMBARAZADAS


1. Las mujeres embarazadas deben ser examinados para la bacteriuria por cultivo de orina al menos una vez al comienzo del embarazo, y deben ser tratados si los resultados son positivos (I-A). 2. La duracin de la terapia antimicrobiana debe ser de 3-7 das (III-A). 3. El examen peridico de la bacteriuria recurrente debe llevarse a cabo despus de la terapia (III-A)

IDSA Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults CID 2005:40

INTERVENCIONES UROLOGICAS
La bacteriuria asintomtica asociada a un procedimiento traumtico tiene alta tasa de desarrollar bacteriemia y sepsis

Reseccin Transuretral de prstata

Asociada a bacteriuria asintomtica Bacteriemia____________60% Sepsis_________________10%


IDSA Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuriain CID 2005:40

RECOMENDACIONES INTERVENCIONES UROLOGICAS


Deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica antes de procedimientos urolgicos u otros en los que se prev sangrado de mucosas (III-A).
1. Una evaluacin de la presencia de bacteriuria se debe obtener, por lo que los resultados estarn disponibles para dirigir el tratamiento antimicrobiano antes del procedimiento (III-A). 2. La terapia antimicrobiana debe ser iniciado poco antes del procedimiento (II-A)

3. La terapia antimicrobiana no debe continuar ms all del procedimiento, a menos de un catter permanente se mantiene en su lugar (II-B)
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INFECCION URINARIA SINTOMATICA NO COMPLICADA

PIELONEFRITIS
Infeccin renal, caracterizada por dolor y sensibilidad en el ngulo costovertebral, a menudo con fiebre, que se produce en la misma poblacin que las experiencias de la infeccin urinaria aguda no complicada

CISTITIS
Es una infeccin vesical sintomtica, caracterizada por frecuencia urgencia, disuria, o dolor suprapbico en mujeres con el tracto genitourinario intacto IDSA Guidelines for theTreatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women CID 2011:52

MICROBILOGIA
Escherichia coli (75%

95%) Enterobacteriaceae Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Staphylococcus saprophyticus

La resistencia de E. Coli varia por regiones; en EEUU Y UE, La resistencia a la ampicilina y al trimetropin fue >20% Para flouroquinolonas fue <10%
IDSA Guidelines for theTreatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women CID 2011:52

TRATAMIENTO DE LA CISTITIS AGUDA

Medicamento Nitrofurantoina monohidrato/macrocristales Trimetropin Sulfametoxazol FosfomIcina trometamol Pivampicilina

Dosis 100 mg dos veces al dia por 5 dias 160/800 mg dos veces al dia por 3 dias 3 g en una sola dosis 400 mg dosis for 37 dias

Evidencia I-A I-A I-A I-A

IDSA Guidelines for theTreatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women CID 2011:52

TRATAMIENTO DE LA CISTITIS AGUDA


Las fluoroquinolones, ofloxacino, ciprofloxacino, y levofloxacino, son altamente eficaces en regimenes de 3 dias (A-I) pero no deben ser usados en cistitis Amoxicilina-clavulanato, cefdinir, cefaclor en regmenes de 3 a 7 dias son la terapia de eleccin despues de Otros agentes

IDSA Guidelines for theTreatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women CID 2011:52

RECOMENDACIONES PARA LA PIELONEFRITIS NO COMPLICADA


Al diagnosticar la enfermedad siempre se debe solicitar un urocultivo con gram sin centrifugar mas antibiograma, e iniciar terapia emprica hasta conocer resultados
Medicamento Ciprofloxacino Ceftriaxona Aminoglucosido Dosis 500mg VO dos veces al dia por 7 dias 1g iv dosis unica Dosis unica recomendaci n I-A III-B III-B

Una sola dosis oral de fluoroquinolona, incluyendo ciprofloxacino (1000 mg de liberacin prolongada 7 dias )o levofloxacino (750 mg por for 5dias) IDSA Guidelines theTreatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women

CID 2011:52

PIELONEFRITIS SEVERA
Signos de SIRS o shock sptico Condiciones especiales o Enfermedades subyacentes

Hospitalizacin en los siguientes casos Vmitos deshidratacin o signos de hipovolemia Pacientes que no se estabilizan despus de 6 horas en urgencias

A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs 2012: 53:583.

ANTIBITICOS INTRAVENOSOS PARA EL MANEJO DE LA PIELONEFRITIS


ANTIBIOTICO Ciprofloxacina Levofloxacina Ofloxacina Ampicilina-sulbactam Ceftriaxona Cefotaxima Cefepime DOSIS 200-400 mg cada 12 horas 250-500 mg da 200 mg cada 12 horas 1,5-3 g cada 6 horas 1-2 g cada 24 horas 1-2 g cada 8 horas 1-2 g cada 12 horas

Piperacilina tazobactam
Imipenem Meropenem

3.375 g cada 6 horas o 13,5 g/24 horas


500 mg cada 6horas 500 mg-1g cada 8 horas

A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs 2012: 53:583.

INFECCION URINARIA ASOCIADA A CATETER

ITU ASOCIADA A CATETER


Se refiere a la infeccin que ocurre en una persona cuya tracto urinario en la actualidad est con sondaje o ha sido sondado dentro de los 48 h antes

Es la bacteriuria mas comn asociada a los cuidados de la salud en hospitales.


La forma para reducir estos casos es colocar indicaciones claras para la caterizacin y retirar el catter tan pronto ya no sea necesario

Urinary Catheter Guidelines CID 2010:50

EPIDEMIOLOGIA
900000 pacientes con bacteriuria nosocomial

cada ao en US, 15- 25% de estos pacientes tiene catter uretral.


La IVU sintomtica es menos comn que las

infecciones respiratorias y en la piel ( nosocomiales)


Incidencia de bacteriuria por cateterismo

intermitente ( 3-8%)
La duracin de la caterizacin es el factor de
Urinary Catheter Guidelines CID 2010:50 riesgo mas importante

MTODO DE DIAGNSTICO DE CA-ASB Y CA-UTI


En pacientes con sonda uretral, cateterizacin suprapbica permanente o intermitente
1. Presencia de signos y sntomas urinarios con 103 UFC en una muestra de orina por sonda o muestra a mitad del chorro en una persona que se la ha removido el sondaje uretral o el cateterismo 48 horas antes (III-A)

Urinary Catheter Guidelines CID 2010:50

MTODO DE DIAGNSTICO DE CA-ASB Y CA-UTI


2. CA-ASB no debe ser examinado excepto en estudios de CA-ASB Y CA- ITU para reducir su incidencia, adems en mujeres embarazadas (III-A)
3. Signos y sntomas: Nueva aparicin o empeoramiento de la fiebre, escalofros, alteracin del estado mental, malestar, o letargo sin otra causa identificada, dolor en el costado (III-A)
Urinary Catheter Guidelines CID 2010:50

MTODO DE DIAGNSTICO DE CA-ASB Y CA-UTI


En el paciente con sondaje, piuria no es diagnstico de CA bacteriuria o -CA-UTI (AII).

En el paciente cateterizado, la presencia o ausencia de orina olorosa turbia por s sola no deben ser utilizados para diferenciar CA-ASB de ITU-AC o como una indicacin para el cultivo de orina o terapia antimicrobiana (III-A).

Urinary Catheter Guidelines CID 2010:50

LIMITAR CATETERISMO INNECESARIO


Los catteres permanentes deben ser colocados slo cuando se indican(A-III).

Desarrollar una lista de indicaciones apropiadas para la insercin de catteres vesical permanente institucional , educar al personal, y evaluar peridicamente su cumplimiento(III-A)
Urinary Catheter Guidelines CID 2010:50

CAMBIAR CATTER DE RUTINA


Los datos no son suficientes para hacer una recomendacin sobre si el cambio de catter de rutina (por ejemplo, cada 2-4 semanas) en pacientes con sondas uretrales permanentes o suprapbica funcionales a largo plazo reduce el riesgo de CA-ASB o CA-UTI.

Urinary Catheter Guidelines CID 2010:50

CULTIVO DE ORINA Y LA SUSTITUCIN DEL CATTER ANTES DEL TRATAMIENTO


1. Una muestra de orina para cultivo debe ser obtenido antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano por presunta CA-UTI

2. Si una sonda permanente ha estado en vigor durante 12 semanas en el inicio de la ITU-AC todava se ha indicado, el catter debe ser reemplazado

Urinary Catheter Guidelines CID 2010:50

DURACION DEL TRATAMIENTO


Siete

das de tratamiento antimicrobiano para pacientes con pronta resolucin de los sntomas (IIIA)

10 A 14 dias de tratamiento a aquellos con una

respuesta tarda
Un rgimen de 5 das de levofloxacino puede ser

considerado en pacientes con CA-UTI que no estn gravemente enfermos (III-B).


Un rgimen de 3 dias en mujeres 65 aos sin

sntomas urinarios superiores con retiro de cateter

Urinary Catheter Guidelines CID 2010:50

INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS


1.

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Litiasis Renal Vejiga neurognica Enfermedad Poliqustica del Rin Diabetes Inmunosupresin Embarazo Instrumentacin reciente de la Va Urinaria

Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition,Vol 2.Ch 12: 1820-1827

INFECCIONES URINARIAS COMPLICADAS


Proceso infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario

Suelen ser causadas por bacterias contradas en el hospital, como E coli, Klebsiella, Proteus, Serratia, Pseudomonas, enterococos y estafilococos. Muchas de las cepas infecciosas son resistentes a los antibiticos.
Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition,Vol 2.Ch 12: 1820-1827

CASO CLINICO
Acude a la consulta una mujer de 31 aos

embarazada de 2 meses la cual asiste a su consulta de control prenatal con el resultado de sus paraclnicos de primer trimestre. En el parcial de orina se reportan bacterias +++, nitritos positivos, leucocitos 10-15 l/c, con urocultivo que muestra 100000 UFC de Escherichia coli. Refiere no tener ningn sntoma miccional y no presenta dolor suprapbico o lumbar, pero hace aos tuvo una ITU. No conoce alergias medicamentosas.

CASO CLINICO

Cmo Cul sera se tratara? la actitudCon qu antibiticos? diagnsticoteraputica? Durante cunto tiempo?

CONCLUSIONES
La

Bacteriuria asintomtica es muy comn sobretodo en mujeres, pero solo se debe tratar en algunos casos especficos mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica tienen mayor riesgo de hacer complicaciones en su embarazo por lo cual deben recibir tratamiento antibitico

Las

TMP- SMX es recomendado para el tratamiento

de IVU en guas norteamericanas y europeas, pero por sus altas tasas de resistencia en nuestro mbito clnico no son tomados en cuenta

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