Dolor Toracico

ISQUEMICO: Retroesternal, irradiado al cuello y brazo, relacionado al esfuerzo, con cortejo vegetativo acompaante

Dolor coronario: el dolor anginoso y el dolor de infarto. El primero se localiza tpicamente en la regin retroesternal, aunque puede ser precordial. Es opresivo o gravativo, puede irradiar a miembro superior izquierdo, cuello, mandbula, epigastrio, regin posterior del trax y brazo derecho (irradiacin contralateral de Libman). A veces comienza en el miembro superior izquierdo y se irradia al pecho (irradiacin inversa de Libman). Es difuso, y clsicamente un dolor episdico que aparece al esfuerzo fsico o su equivalente (emocin, fro, digestin), y cede con el reposo o a la nitroglicerina en pocos minutos (5 a 15 min). Se asocia a sudoracin, frialdad, vahdo, palidez y sensacin de muerte inminente. En algunos casos puede aparecer espontneamente (angina de reposo). En muchos pacientes la angina es un dolor crtico de larga evolucin (angina crnica). Su diagnstico es clnico aunque el electrocardiograma puede ser de ayuda diagnstica si se hace al momento del dolor. Por su parte, el infarto se expresa igual que la angina de pecho, pero el dolor es espontneo, ms prolongado (de 30 min a 1 h) y no cede con la nitroglicerina, ni con el reposo. Puede acompaarse de vmitos y nuseas. La astenia o el decaimiento es queja frecuente una vez que termina el perodo crtico. Su diagnstico es clnico solo en las primeras horas de su evolucin. El electrocardiograma y los estudios enzimticos son indispensables para el diagnstico definitivo.

Por que el segmento ST se eleva en el IAM ?

Bueno, en el corazn en reposo todas las clulas estn polarizadas (fase 4 del potencial de accin) y si ponemos un electrodo en su superficie no va a captar diferencia de potencial entonces se registra una linea isoelctrica (que corresponde al segmento ST). Cuando el miocardio se lesiona, las clulas lesionadas tienen un potencial de reposo (fase 4) menor que las clulas sanas. Entonces se van a originar corrientes que van a ir desde el tejido lesionado hacia el sano (esto es que la cola del vector de lesion est sobre las celulas lesionadas y la cabeza se dirige hacia las clulas sanas). Por lo tanto un electrodo colocado en la regin precordial va a "ver" como se aleja el vector y por lo tanto va a registrar un descenso de la lnea isoelctrica, aunque esto no se refleja con fecuencia en la clnica porque en la mayora de los casos no se presencia el inicio de la lesin !!! Entonces al hacer el electro lo que vemos como lnea de base en verdad est ms abajo de la lnea de base (esto es porque nos perdimos el inicio de la lesin), si es un KILOMBO. Esta nueva lnea de base se mantiene en ese nivel por la corriente permanente que nace en el sitio de la lesin. En la sstole elctrica (fases 2 y 3) el potencial de membrana de las clulas lesionadas se hace negativo antes que en las culas sanas, en tora por una despolarizacin incompleta, repolarizacin precoz o ambas. Esto se refleja por el acortamiento de la fase 2 y la disminucin de la magnitud de la fase 0 del potencial de accin. En ese momento el gradiente de potencial entre ambos tejidos (el sano y el enfermo) se invierte y por lo tanto el sentido de la corriente. Entonces: La corriente diastlica causa depresin del segmento ST en las derivaciones que enfrentan la zona lesionada.Durante la sstole, el flujo de corriente se invierte y el segmento ST se eleva en las mismasderivaciones. De este modo el fenomeno conocido como supradesnivel del ST se cree que es la suma de la depresin ms la elevacin del ST.

Tipos y rasgos
Dolor pericrdico: casi siempre es precordial, aunque a veces puede ser retroesternal. Es difuso, suele ser constrictivo o punzante, y en caso que se asocie a derrame puede ser sordo; puede irradiar al hombro y borde del trapecio izquierdo, y muy raramente irradia al brazo. Es continuo y se exacerba con la inspiracin, la tos y el decbito lateral. Se alivia al inclinarse hacia delante o sentarse. Su duracin depende de la etiologa, pero por lo general suele durar unos pocos das. Se puede asociar a disnea. El signo clnico patognomnico es el frote o roce del pericardio que puede ser por dems inconstante. La electrocardiografa es til para el diagnstico positivo

ECG pericarditis
1) Elevacin del segmento ST con concavidad superior en caras inferior (DII, DIII y AVF) y anterior, excepto en AVR y V1. Puede diferenciarse del infarto agudo de miocardioen que la elevacin del ST en la pericarditis se encuentra en muchas derivaciones (incluso podra verse a lo largo de todo el trazado), mientras que en IAM es limitado a unas derivaciones (dependiendo la cara infartada). Por otra parte en la pericarditis las ondas T son altas mientras que en el IAM tras la fase aguda las ondas T estn invertidas (en este ltimo las alteraciones del ST y de la onda T se producen simultneamente). En este estado la pericarditis puede presentar una elevacin del segmento PR > 0,8 mm en aVR-V1 y descensos del segmento PR > 0,5 mm. 2) A los 2-3 dias, se normaliza el segmento ST con aplanamiento de a onda T. 3) Entre las 3 4semanas: inversin de la onda T en las derivaciones donde se haba elevado el ST. 4) Entre los 2 4 meses ocurre la normalizacin electrocardiogrfica. En alginos casos puede persistir una onda T negativa sin que esto indique patologa.

El complejo QRS no est afectado por la pericarditis, incluso en presencia de derrame pericrdico el QRS tiene voltajes normales (hablamos de microvoltaje cuando el complejo QRS tiene < 5 mm en cada una de las derivaciones de los miembros).

 Dolor pleurtico: se localiza en cualquier regin del trax, pero con ms frecuencia hacia la base torcica. Puede irradiarse a la regin superior del abdomen (punta de costado abdominal), es espontneo, difuso, continuo, punzante (a tipo pualada), y se exacerba tpicamente con la tos y la inspiracin, lo que provoca un aumento de la frecuencia respiratoria al limitar el paciente la incursin inspiratoria (polipnea antlgica). La tos seca es frecuente. Atendiendo a sus causas suele tener una evolucin aguda (das) o subaguda (semanas). El examen fsico del aparato respiratorio puede apoyar al diagnstico positivo de este tipo de dolor, al distinguir signos propios de condensacin pulmonar, de derrame pleural o de neumotrax. Por la misma razn la radiografa de trax puede ser de utilidad tambin para corroborar el origen pleurtico del dolor.

 OSTEOMUSCULAR: es el dolor en general bien circunscrito (se localiza con un solo dedo), que suelen exacerbarse a los movimientos posturales, as como a la dgito presin de la zona afecta. Su calidad e intensidad depende de su etiologa. Antecedente de Trauma, cede con analgesicos.

Dolor esofgico: El dolor esofgico espontneo es en general un dolor difuso, retroesternal, de carcter urente o constrictivo o punzante, de breve duracin e intermitente, que se exacerba tpicamente con la ingestin de alimentos fros y calientes, el decbito, al agacharse (signo del cordn de zapato), al aumentar la presin abdominal (maniobra de Vansalva), y que mejora con anticidos, al sentarse o al pararse y a veces con la expulsin de gases (eructos). Puede ser fijo, o por el contrario irradiarse a cuello, miembros superiores y regin interescapulovertebral. Se puede asociar a regurgitacin, disfagia y tialismo. La pirosis , es en realidad una variante del dolor esofgico espontneo que se distingue por su carcter urente o quemante, y por irradiar en sentido ascendente hacia la garganta; y la odinofagia es por el contrario un dolor esofgico provocado que aparece con o tras la deglucin y cuyas caractersticas estn muy influidas por la etiologa. En algunos casos (por ejemplo, la esofagitis) el dolor es fijo, urente (algunos pacientes lo describen ms bien como una sensacin de araazo), no se asocia a disfagia y dura solo unos pocos minutos. En otros casos (por ejemplo, espasmo esofgico agudo) el dolor es constrictivo, opresivo o punzante, y se irradia a la regin interescapulovertebral, cuello y miembros superiores. Se asocia a disfagia de carcter espasmdica y puede durar hasta 1 h. El diagnstico de un dolor esofgico es clnico. Los investigaciones (esofagograma, esofagoscopia) solo ayudan a identificar su etiologa.

 Dolor psicgeno: es un dolor espontneo que se localiza con frecuencia en la regin submamaria. Es por lo general circunscrito (se localiza con un dedo), punzante, breve (segundos), intermitente y tiende a recurrir con frecuencia. Ansiedad, taquicardia, hiperventilacion, anamnesis poco clara, mejora con ansioliticos y examen fisico normal

 Diseccion aortica: Subito, desgarrante, trasfixiante, sensacion de muerte, sincope, deficit neurologico

CAUSAS
Cardiovasculares: - Isquemicos: SCA, Angina estable, miocardiopatia hipertrofica obstructiva, estenosis aortica, insuficiencia aortica. - No isquemicas: Aneurisma disecante de la Ao, pericarditis, miocarditis, alteraciones valvulares, rotura de cuerda tendinea

 Pleuropulmonares: - Embolismo pulmonar, neumotorax, neumomediastino, hipertension pulmonar. - Infecciones: traqueobronquitis, neumonia (absceso), pleuritis - TU: Broncopulmonares, metastasis pleurales, mesoteliomas, tu mediastinicos. - Trauma: Fisura/fractura, hematoma

 Digestivas: - Rotura esofagica, RGE, Espasmo esofagico difuso, patologia ulcerosa, patologia biliopancreatica, alteraciones en la motilidad intestinal
Musculoesqueletica: - costocondritis/sme de tietze xifoldalgia Cervicoartrosis /radiculopatias, herpes zoster, contracturas musculares, fracturas/tu oseos

Psicogenas: ansiedad, depresion, sme de hiperentilacion