ENFERMEDAD LITISICA URINARIA

MDULO: PATOLOGA QUIRRGICA ESPECIALIZADA DOCENTE: DR. GARCA GARCA, CARLOS

Los clculos son agregados policristalinos compuesto de matriz cristaloide y orgnica. Su formacin requiere orina sobresaturada, esta depende del pH urinario, la fuerza inica, la concentracin de solutos y formacin de complejos. La fuerza inica se determina por la concentracin relativa de los iones monovalentes. A medida que la fuerza inica aumenta disminuye el coeficiente de actividad, ste refleja la disponibilidad de un ion en particular. Cuanto mayor es la concentracin de dos iones, mayor es la posibilidad de que precipiten. Aumenta la concentracin inica, alcanza un punto conocido como producto de solubilidad (Ksp).

 Calcificaciones en el sistema colector ocasionando nefrolitiasis. 80 a 85% de todos los clculos urinarios se compone de calcio. Hipercalciuria aislado en 12% combinado a otros efectos 18% ms. Oxalato urinario elevado aislado en 5% combinado a otros efectos 16%. Citrato urinario disminuido aislado en 17% combinado a otros efectos 10%. Sntomas secundarios a obstruccin: dolor, infeccin, nuseas y vmitos. Raras veces termina en insuficiencia renal. Debe sospecharse en: hematuria asintomtica, ITU repetidas que no responde a antibiticos

1. Nefrolitiasis hipercalcirica de absorcin:

Ingesta normal de calcio de 900 a 1000mg/da. Aproximadamente se absorbe en el intestino delgado un tercio y de ello cerca de 150 a 200mg se excreta en orina. Secundaria a absorcin aumentada de Ca desde el intestino delgado(yeyuno). carga filtrado por el glomrulo, resultando supresin de hormona paratiroidea. Reabsorcin tubular disminuida Hipercalciuria (>4mg/kg) Su subdivisin: Tipo I: independiente de la dieta 15% de todos los clculos calcreos. Elevado calcio urinario (>150 a 200mg/24h). Fosfato de celulosa (resina) une calcio en el intestino evitando reabsorcin intestinal. Debe tomarse 10 a 15g VO en 3 dosis. Hidroclorotiazidas tratamiento alternativo, deposita calcio en el hueso, cuando el hueso alcanza su reservorio seo, ste se vuelve ineficaz

Tipo II: Depende de la dieta y es causa comn de litiasis. Dieta de restriccin de calcio de 400 a 600mg/da. Tipo III: Secundaria a la prdida renal de fosfatos, 5% de todos los clculos. de fosfato srico la sntesis de 1,25 dihidroxivitaminda D. Absorcin de fosfato y calcio en el intestino y una excrecin renal de calcio.. El ortofosfato inhibe la sntesis de vitamina D3 250mg 3 a 4v/da despus de las comidas y antes de irse a dormir.

2. Nefrolitiasis hipercalcirica de resorcin:

Mitad de pacientes con hiperparatiroidismo clnicamente presenta nefrolitiasis. Pacientes con clculos de fosfato de calcio, mujeres con clculos recurrentes y los que padecen nefrocalcinosis como nefrolitiasis son sospechosos de hiperparatiroidismo. Hormona paratiroidea: Fsforo urinario Fsforo plasmtico. Y Ca plasmtico Ca urinario. El dao renal es sec. A la hipercalcemia, limitando la capacidad de concentracin del rin y deteriora la capacidad renal de acidificar la orina. La extirpacin quirrgica del adenoma paratiroideo es la nica manera eficaz.

3. Nefrolitiasis hipercalcirica inducida por el rin:

Hipercalciuria se debe a un defecto tubular intrnseco en la excrecin de Ca. Excrecin excesiva de Ca: Ca srico hormona paratiroidea, moviliza el calcio de los huesos y absorcin de Ca en el intestino. Finaliza con el retorno de valores aumentados de Ca. Hidroclorotiazida tiene efecto de larga duracin, disminuyen el volumen sanguneo y estimula la absorcin tubular proximal de Ca y la reabsorcin en el tbulo distal.

4. Nefrolitiasis hipercalcirica hiperuricosrica:

Se debe a ingesta excesiva de purinas como produccin endgena de cido rico. Produce incremente de en uratos monosdicos, quienes absorben y absorben los inhibidores del clculo urinario y facilitan la nucleacin heterognea. cido rico elevados en mujeres (>600mg/24h) y en hombres (>750mg/24h) y un pH urinario >5.5. Tratados con un cambio en la dieta. Alopurinol inhibidor de la xantina oxidasa, reduce la sntesis de cido rico y la excrecin renal de ste. Sus efectos colaterales: exantemas, toxicidad heptica. Administrarse 300mg/diario

5. Nefrolitiasis hipercalcirica hiperoxalrica: Secundaria a valores aumentados en oxalato (>40mg/24h). Mala absorcin: en la grasa y bilis luminal, el Ca intraluminal se une con la grasa resultando saponificacin. Ca intestinal intraluminal se habra unido con el oxalato est disminuido. Sales de las bilis la absorcin intestinal pasiva de oxalato, aumentando la excrecin urinaria, producto de la formacin de oxalato de Ca nucleacin heterognea y el crecimiento del cristal. Se trata con suplementos orales de Ca, Ca se une al oxalato intraluminal y limita su absrocin.

6. Nefrolitiasis clcica hipocitratrica: El citrato es inhibidor de la litiasis urinaria. La causa de hipocitraturia puede ser desconocida en algunos casos. El citrato forma complejos con el Ca concentracin de Ca energa para la cristalizacin. Hipocitraturia (< 320mg/24h) se asocia con acidosis tubular renal tipo I, tratado con tiazidas. Tratamiento exitoso con suplementos de citrato potsico 20 a 30 mEq 2 a 3 veces al da.

 Se componen de magnesio, amonio y fosfato; se encuentra ms a menudo en mujeres. Se asocian con infeccin por microorganismos: Proteus, pseudomonas, providencia, klebsiella y mycoplasma. El pH raras veces est menor de 7,2; pH urinario (5,85). Es imposible esterilizar esos clculos con antibiticos, segn cultivo puede disminuir la cifra de urasa en 99% y ayudar a reducir la recurrencia de litiasis. El cido acetohidroxmico inhibe la accin de la ureasa bacteriana, reduce el pH y disminuye la posibilidad de precipitacin.

 Incluyen menos de 5% de todos los clculos urinarios, por lo general en hombres. Los pacientes con clculos de cido rico no tiene hiperuricemia. Su concentracin elevada se debe a deshidratacin e ingesta excesiva de purinas, pH 5.5 A medida que aumenta el pH urinario por arriba de la constante de disociacin pKa de 5.75, se disocia en un ion urato relativamente soluble. Tratamiento se centra en mantener un volumen de orina >2L/da y un pH urinario >6. La alcalinizacin (con bicarbonato de sodio VO, bicarbonato de potasio, citrato de potasio) puede disolver los clculos .

 Secundaria a un error innato del metabolismo que da como resultado absorcin por la mucosa intestinal y absorcin tubular renal de aminocidos dibsicos; cistinia, ornitina, lisina y arginina. Defecto gentico asociado a cistinuria cromosoma 2p.16 y 19q13.1. Representa el 1 a 2%de todas las litiasis urinarias. Se excreta de forma tpica menos de 40mg/da No se conoce ningn inhibidor para los clculos de cistina, a menudo de asocian con clculos de Ca y sus anomalas metablicas relacionadas. El tratamiento mdico incluye lquido (>3L/da) y alcalinizacin urinaria.

 Secundarios a una deficiencia congnita de xantinoxidasa, esta enzima cataliza la oxidacin de la hipoxantina y de la Xantina en cido rico. El alopurinol produce xantinuria iatrognica. Valores sanguneos y urinarios estn disminuidos y aumentados de hipoxantina y Xantina. En 25% de los pacientes con deficiencia de xantinoxidasa se desarrolla litiasis urinaria. Los clculos son radiolcidos y de color amarillo acanelado. El tratamiento dirigido por los sntomas y pruebas de obstruccin renal.

 Es el ms comn de los inhibidores de la proteasa, que da como resultado radiolcidos hasta en 6%de quienes consumen este frmaco. Los nicos clculos radiolcidos en la exploracin por Tc sin contraste. La supresin temporal del medicamento con hidratacin con frecuencia permite el paso de esos clculos. Son de color rojo acanelado y habitualmente se rompen durante la extraccin con canastilla.

 Clculos de silicato son muy raros y por lo comn se asocian con el uso prolongado de anticidos que contienen slice. Tratamiento quirrgico. Clculos de triamtereno son radiolcidos y se han venido identificando con creciente frecuencia, se asocian con medicamentos antihipertensivos que contienen triamtereno como Dyazide.

El clico renal causado habitualmente por la distensin del sistema colector o del urter El dolor renal no clico es causado por la distensin de la cpsula renal. Inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se acompaa de intranquilidad sicomotora, distensin abdominal y vmitos sin nuseas. Es as como en los clculos renales, pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa lumbar, por debajo de la duodcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral. Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado. Infeccin Fiebre asociada

CLIZ RENAL Clculos en los divertculos caliciales pueden causar obstruccin y clico renal. Dolor profundo y sordo en el flanco o en la regin lumbar puede variar de intensidad desde intenso hasta leve. A menudo los clculos caliciales son pequeos y numerosos y parecen que pueden pasar de manera espontnea URTER SUPERIOR Y MEDIO Clculos causan dolor intenso y penetrante en regin lumbar o en el flanco. El dolor puede ser ms intenso si desciende por el urter y causa obstruccin intermitente. El dolor de los clculos del urter superior se irradia a la zona lumbar y al flanco. Los clculos de la parte media tienden a causar dolor que se irradia en sentido caudal y anterior al abdomen medio e inferior.

PELVIS RENAL Clculos > 1cm de dimetro por lo comn obstruyen la unin urter plvica, causando dolor en el ngulos costo vertebral, lateral al msculo sacro espinal y justo por debajo de la 12 costilla. Dolor puede variar desde sordo hasta pungitivo, constante, fastidioso

URTER DISTAL A menudo causan dolor que se irradia a la ingle o al testculo en hombres y a los labios mayores en mujeres. Con frecuencia este dolor referido es generado desde la rama ilioinguinal o genital de los nervios genito femorales.

Clico biliar Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Ulcera pptica gstrica o duodenal Torsin testicular Epididimitis Cistitis Uretritis Dismenorrea Torsin de quistes ovricos

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Son rpidas y menos caras que una PIV, muestra imgenes de estructuras peritoneales y retroperitoneales y ayudan cuando el diagnstico es incierto.

PIELOGRAFA INTRAVENOSA
Puede documentar nefrolitiasis y anatoma del tracto superior, las imgenes oblicuas diferencian los clculos biliares de los clculos renales.

PLACAS DE RUV Y ULTRASONOGRAFA

Puede ser tan eficaces como PIV para establecer el diagnstico.

CENTELLOGRAFA NUCLEAR
Los marcadores de bifosfonato pueden identificar inclusos pequeos clculos que son difciles de apreciar con una placa RUV.

RESONANCIA MANGNTICA
Son un estudio insuficiente para documentar litiasis.