UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO CLNICO INTEGRAL DEL NORTE CLNICA QUIRRGICA III

Integrantes Rivas, Jhoanna Uzctegui, Gloria Valentiner, Angie C. Valero, Irma G. Zurlo, Mara F. CI-19.755.114 CI-19.861.414 CI-20.194.075 CI-20.444.910 CI-19.426.378

Brbula, 2013

CNCER DE CUELLO UTERINO

Es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello
del tero y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolucin, que se pueden suceder en etapas de displasia leve, moderada y severa.

Evolucionan a cncer in situ (circunscrito a la superficie epitelial)

y/o a cncer invasor, en que el compromiso traspasa la membrana basal.

MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Cncer Cervicouterino 2. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

ANATOMA E HISTOLOGA DEL CUELLO UTERINO

Obtenido de www.embriologa.cl/instructivo6.html, www.eurocytology.eu/static/eurocytology/esp/cervical/LP1ContentAcont.html

Factores de Riesgo
TABACO

CONDUCTA SEXUAL

CONTRACEPTIVOS HORMONALES ORALES

VPH

PARIDAD

INFECCIONES DEL CUELLO UTERINO

INMUNOSUPRESIN

Neoplasia cervical intraepitelial.Gonzalez M.8va edicin.2003.

FACTORES DE RIESGO VPH

Se estima que hay en el mundo aproximadamente 630 millones de personas infectadas con el VPH.

50% a 80% de las mujeres sexualmente activas se infecta con el VPH al menos una vez en sus vidas.

VPH de bajo riesgo

6 11

VPH de alto riesgo

16 18
31 33

35 45 52 58

American Cancer Society

FACTORES DE RIESGO VPH

HVP (PAPOVAVIRIDAE)

Epitelio escamoso

ADN vrico del genoma se integra a cromosoma del husped

E5

E6

E7

SIL bajo grado Epismico ADN vrico no se integra a cromosoma del husped Clulas de la capa basal se dividen Genoma viral se replica

Clulas basales
PDGF, EGF y erb-b Coilocitos Cese de la replicacin

SIL alto grado

Proliferacin celular Accin carciognica

E5 E7

E6
Inactiva el gen p53

Activa la proliferacin celular

Inhibe protena Rb, retinoblastoma

Diferenciacin

Ascenso de las clulas

Neoplasia cervical intraepitelial.Gonzalez M.8va edicin.2003.

VPH VACUNA
Gardasil
6,11,16,18

Cervarix
16,18

Aprobada en el 2006

Aprobada en el 2009

9 a 26 aos

10 a 25 aos

elaborada por Laboratorio Merck

elaborada por Laboratorio Glaxo SmithKline

Levaduras y aluminio como adyuvante

Baculovirus, ASO4 como adyuvante

0, 2, y 6 meses

0, 1 y 6 meses

VPH VACUNA

PROGRESO EN LA PREVENCIN DEL CNCER CERVICOUTERINO: INFORME DE CCA

Cada ao, 500.000 mujeres desarrollan cncer cervicouterino y cerca de 275.000 mueren a causa de esta enfermedad.

Entre un 80% y un 85% de las muertes se producen en pases en vas de desarrollo. Las tasas de incidencia y mortalidad ms altas se dan en frica subsahariana, Amrica Latina y el sur y sudeste asitico

Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer incidence and mortality worldwide: IARC Cancer Base, n. 10. Lyon, Francia, Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cncer, 2010. globocan.iarc.fr.

EPIDEMIOLOGA VENEZUELA

Perfil epidemiolgico y control del cncer en Venezuela Dr. Luis G. Capote Negrn Gac Md Caracas 2013;121(1):43-52

EPIDEMIOLOGA VENEZUELA

Perfil epidemiolgico y control del cncer en Venezuela Dr. Luis G. Capote Negrn Gac Md Caracas 2013;121(1):43-52

EPIDEMIOLOGA VENEZUELA

PESQUISA DE CNCER DE CUELLO UTERINO

Obtenido de: www.slideshare.net/cristianfranciscomontas/sistematizacin-del-pesquisaje-en-citologa-del-crvix

CANCR DE CUELLO UTERINO

Historia Natural de la Enfermedad

Crvix Normal 60% regresan en 2-3 aos Infeccin VPH VPH

NIC I- atipia
15% progresan en 3-4 aos

NIC II, NIC III, Ca in situ

Cofactores de alto riesgo VPH (Tipos 16,18, entre otros)

30-70% progresan en 10 aos

Cncer invasor

Cncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncologa 2011;23(2):102-129

Cncer de cuello uterino. Medicina Interna de Harison Vol 1 Edicin 17

CLASIFICACIN CLNICA DEL CA CUELLO UTERINO (FIGO)

CARCINOMA PREINVASOR ETAPA 0 CARCINOMA IN SITU,CARCINOMA INTRAEPITELIAL ESTRICTAMENTE LIMITADO AL CUELLO (DESCARTAR EXTENSIN AL CUERPO) CARCINOMA PRECLNICOS CERVICALES: DIAGNOSTICADO POR MICROSCOPA ETAPA I IA IA1 IA2 IB ETAPA II II A II B ETAPA III IIIA IIIB EVIDENCIA MICROSCPICA MNIMA DE INVASIN AL ESTROMA LIMITE SUPERIOR < 5mm DESDE LA BASE DEL EPITELIO, DISEMINACIN HORIZONTAL DE < 7 mm CARCINOMA INVASOR

CARCINOMA INVASOR MACROSCPICO SIN INVASIN DE PARAMETRIOS INVADE 1/3 INFERIOR DE LA VAGINA CON INVASIN DE PARAMETRIOS INVADE TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA SOLAMENTE INVADE LA PELVIS O CAUSA HIDRONEFROSIS

CARCINOMA INVADE SIN LLEGAR A LA PARED PLVICA O AL 1/3 INFERIOR DE LA VAGINA

INVADE PELVIS O TERCIO INFERIOR DE LA VAGINA O HIDRONEFROSIS

INVADE VEJIGA, RECTO O A DISTANCIA

ETAPA IV

IVA
IVB

INVADE VEJIGA Y/O RECTO

METASTASIS A DISTANCIA

CNCER DE CUELLO UTERINO: CUADRO CLNICO

Carcinoma Preinvasor o in situ: Asintomtico. Leucorrea sin respuesta al tratamiento (asociado a infeccin) Compromiso del Recto Dificultad al efectuar la defecacin, Rectorragia y Obstruccin intestinal

Carcinoma Invasor: Metrorragia. Leucorrea. Dolor.

Compromiso de los Urteres Obstruccin del flujo renal, Hidronefrosis y Pielonefritis Compromiso de la vejiga Polaquiuria, disuria, tenesmo vesical y Hematuria

Sntomas Generales: Anemia, Anorexia, perdida de peso y astenia

Cncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncologa 2011;23(2):102-129

ANTECEDENTES DE LA ETIMOLOGIA USADA

BROTHERS 1920

REAGAN 1956
VPH DISPLASIA LEVE DISPLASIA MODERADA DISPLASIA SEVERA

RICHART 1967
VPH NIC I NIC II

RICHART 1990
NIC BAJO GRADO

BETHESDA 2001
L SIL BAJO GRADO

CARCINOMA IN SITU

CARCINOMA IN SITU

NIC III

NIC ALTO GRADO

H SIL ALTO GRADO

CLASIFICACIN DE BROTHERS
CATEGORIA GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV PORCENTAJE DE INDIFERENCIACIN 25% ANAPLASIA CELULAR 25-50% ANAPLASIA CELULAR 50-75% ANAPLASIA CELULAR >75% ANAPLASIA CELULAR

CLASIFICACIN DE SISTEMA BETHESDA

LESIONES DE BAJO GRADO (LSIL) VPH LESIONES DE ALTO GRADO (HSIL) NIC II

NIC I + VPH NIC I SIN VPH

NIC III CRCINOMA IN SITU

Cncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncologa 2011;23(2):102-129

Clasificacin de Lesiones Premalignas

Basadas en el espesor de la invasin por parte de las clulas escamosas:
NIC 1 (Grado I):

Es el tipo de menor riesgo, representa solo una displasia leve o crecimiento celular anormal y es considerado una lesin escamosa intraepitelial de bajo grado. Se caracteriza por estar confinado al 1/3 basal del epitelio cervical.
NIC2 (Grado II):

Es considerado una lesin escamosa intraepitelial de alto grado y representan una displasia moderada. Est confinada a los 2/3 basales del epitelio cervical.
NIC3 (Grado III):

En este tipo de lesin, considerada tambin de alto grado, la displasia es severa. Cubre ms de los 2/3 de todo el epitelio cervical, en algunos casos incluyendo todo el grosor del revestimiento cervical. Esta lesin es considerada como un carcinoma in situ.

CNCER DE CUELLO UTERINO

I) Cncer Preinvasor II) Cncer Invasor.

DIAGNSTICO:

Citologa Vaginal

http://facultadsalud.unicauca.edu.co/documentos 2010/DptoGin/ManualPatologiaCervical.pdf

Cmo hacer que las pruebas de Papanicolaou sean ms precisas?

No usar Duchas vaginales (48 hrs antes) No usar medicamentos va vaginal (durante la semana anterior) Evitar cita durante Periodo menstrual No Tenga Relaciones sexuales (48 hrs antes)

American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2013.

Nomenclatura de Reporte Citolgico por Sistema Bethesda (2001)

Las tres categoras generales son:
Negativo Otras

para lesiones intraepiteliales o cncer.

Anomalas

de las clulas epiteliales.

neoplasias malignas.

American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2013.

CITOLOGA INFLAMACIN SEVERA ASC-US

DECISIN Identificar causa, Aplicar tto. Repetir citologa -Citologa en 6 meses -Colposcopia -Colposcopia -Citologa en 6 meses -Colposcopia -Citologa en 6 meses -Colposcopia -Colposcopia -Biopsia Endocervical
ASC-US ASC-H LIEBG (LSIL) LIEAG (HSIL) CGA Y AIS

COLPOSCOPIA

NORMAL

PATOLGICA

-Citologa c/6 meses (2 citologas Normal consec) -Control anual Citologa c/6 meses (canal endocervical) (2 citologas Normal consec) -Control anual
Citologa por cepillado c/6 meses (2 citologas Normal consec) -Control anual -Citologa por cepillado c/6 meses (2 citologas Normal consec) -Control anual

-Realizar Biopsia

ASC-H LIEBG (LSIL) LIEAG (HSIL) CGA Y AIS

-Realizar Biopsia

-Biopsia de canal -Biopsia de canal

-Ultrasonido transvaginal permitir descartar la presencia de una Patologa endometrial

CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS CON SIGNIFICADO INCIERTO CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS QUE NO EXCLUYEN LESIN DE ALTO GRADO LESIN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO LESIN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO CLULAS GLANDULARES ATPICAS Y ADENOCARCINOMA IN SITU

CLASIFICACIN HISTOLGICA
1. CARCINOMA EPIDERMOIDE. a. CARCINOMA ESCAMOSO MICRO INVASOR: INVASIN ESTROMAL MNIMA b. CARCINOMA ESCAMOSO INVASOR b.1 CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE b.2 CARCINOMA ESCAMOSO NO QUERATINIZANTE b.3 CARCINOMA ESCAMOSO DE CLULAS PEQUEAS b.4 OTROS TIPOS HISTOLGICOS 2. ADENOCARCINOMA. a. -ADENOCARCINOMA IN SITU b. -ADENOCARCINOMA INVASOR b.1 -ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL b.2 -ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL b.3 -ADENOCARCINOMA EXTRAUTERINO

I.- Carcinoma Epidermoide Microinfiltrante de Crvix

1.- Carcinoma Epidermoide Infiltrante de tipo Queratinizante de Clulas Grandes de Crvix

2.-Carcinoma Epidermoide Infiltrante de Crvix tipo No Queratinizante de Clulas Grandes.

3.-Carcinoma Epidermoide Infiltrante de Crvix tipo No Queratinizante de Clulas Pequeas.

I.-Adenocarcinoma Endocervical

DIAGNSTICO:

Colposcopa

Hans Hinselman (1925 Hamburgo Alemania)

Cncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncologa 2011;23(2):102-129

Colposcopa
OBJETIVOS DEL ESTUDIO COLPOSCPICO -Aumentar la sensibilidad de la citologa
-Confirmar la presencia de una lesin -Descartar invasin -Establecer el grado de lesin -Determinar las caractersticas de la lesin: Topografa Extensin Afectacin glandular -Diagnosticar lesiones multicntricas -Seleccionar conducta terapetica
FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

Colposcopa
INDICACIONES
DIAGNSTICO DE LA CITOLOGIA ANORMAL CUELLO CLINICAMENTE SOSPECHOSO EVALUACIN DE LESIONES DE VAGINA Y VULVA SEGUIMIENTO DESPUES DE TRATAMIENTO EXPLORACIN GINECOLGICA DE RUTINA ANUAL

FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

DIAGNSTICO:

CLASIFICACIN COMIT DE NOMENCLATURA DE LA FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

DIAGNSTICO:

Hallazgos colposcpicos normales:

Epitelio escamoso original Epitelio columnar Zona de transformacin
Tipo 1: exocervical Tipo 2: con componente endocervical poco visible Tipo 3: con comp. Endocervical totalmente visible

FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

DIAGNSTICO:
CLASIFICACIN

HALLAZGOS COLPOSCPICOS ANORMALES:

Epitelio acetoblanco

Maduracin del epitelio

Punteado
Mosaico Negatividad al yodo Vasos atpicos
FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

DIAGNSTICO:
HALLAZGOS COLPOSCPICOS ANORMALES:

EPITELIO ACETOBLANCO:

FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

DIAGNSTICO:
HALLAZGOS COLPOSCPICOS ANORMALES:

Punteado

FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

DIAGNSTICO:
HALLAZGOS COLPOSCPICOS ANORMALES:

MOSAICOS

FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

DIAGNSTICO: DIAGNSTICO:
HALLAZGOS COLPOSCPICOS ANORMALES:

FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

DIAGNSTICO:
HALLAZGOS COLPOSCPICOS ANORMALES:

Negatividad al Yodo

FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

DIAGNSTICO:
CARACTERISTICAS COLPOSCOPICAS SUGESTIVA DE LESIN DE BAJO GRADO (CAMBIOS MENORES)

FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

DIAGNSTICO:

CARACTERISTICAS COLPOSCPICAS SUGESTIVA DE LESIN DE ALTO GRADO (CAMBIOS MAYORES)

FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

DIAGNSTICO:
CARACTERISTICAS COLPOSCPICAS SUGESTIVAS DE CNCER INVASIVO

FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

DIAGNSTICO:
Caractersticas colposcpicas insatisfactorias

Unin escamocolumnar no visible Asociacin con trauma, inflamacin o atrofia que impida evaluar. Cuello uterino no visible
FEDERACIN INTERNACIONAL DE PATOLGIA CERVIVAL Y COLPOSCOPIA

Tratamiento Conizacin
Cono Biopsia Procedimiento quirrgico por el que se extrae parte del crvix uterino en forma de cono, para diagnstico histolgico exacto, en casos de NIC III, Ca. microinvasivo o lesiones Endocervicales.

Oncologa Ginecolgica Clnica 6ta edicin Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002

INDICACIONES
Citologa compatible con NIC III. Colposcopia normal o biopsia no concordante.

Citologa persistente de NIC I-II, con colposcopia normal, legrado endocervical negativo. Diagnstico histolgico de NIC III o microinvasin en biopsia dirigida. Legrado endocervical positivo para NIC II-III.

Oncologa Ginecolgica Clnica 6ta edicin Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002

Con bistur

Con asa diatrmica (LEEP)

Oncologa Ginecolgica Clnica 6ta edicin Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002

Conizacin con asa diatrmica

En este procedimiento se utiliza un asa conectado a un generador de corriente elctrica de alta frecuencia, lo cual permite eliminar con gran precisin el rea afectada en el crvix. Debido a esta alta precisin, y al dimetro reducido del asa utilizada, el dao causado a los tejidos normales que rodean el rea afectada es mnimo

Oncologa Ginecolgica Clnica 6ta edicin Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002

Conizacin con bistur fro

Requiere anestesia loco-regional o general y hospitalizacin, tiene ms complicaciones y produce una mayor distorsin anatmica. Se fracciona del crvix con dos pinzas de garfios, aplicados lateralmente a los 3 y 9 horarios por fuera de la lesin. Se comienza la incisin a las 9 horarias, siguiendo en sentido horario.

Oncologa Ginecolgica Clnica 6ta edicin Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002

Conizacin Lser
Se realiza de forma ambulatoria con anestesia local, un agente vasoconstrictor y control colposcpico. Su accin biolgica es trmica, volatilizando los tejidos. Puede destruirse el tejido deseado respetando los que rodean la lesin.

Si la tcnica se realiza de forma adecuada, el dao de los tejidos subyacentes es mnimo y no deja ninguna secuela ni interfiere en la fertilidad.

Oncologa Ginecolgica Clnica 6ta edicin Di Saia Creasman Ediciones Harcourt. 2002

Tratamiento Por Estado

Normas genricas sobre el tipo de tratamiento ms conveniente segn el estado.

Tozzini R, Ginecologa 2012 editorial corpus

Tratamiento
Cncer microinvasor: Cura un 95% de los casos. El Tratamiento es la ciruga a menos que exista una contraindicacin, de ser as, el tratamiento local de radioterapia intracavitaria puede ser suficiente para lograr la esterilizacin de las lesiones.

Tozzini R, Ginecologa 2012 editorial corpus

Tratamiento
Estado IA:
.
.

Tozzini R, Ginecologa 2012 editorial corpus

Estado IA1:

Tratamiento

Conizacin con electrociruga o laser, con extirpacin de la lesin.

Conizacin con bistur al fro cada vez menos usada.

Tozzini R, Ginecologa 2012 editorial corpus

Tratamiento
Estado IA1:
No hay conservacin de la funcin reproductora: Histerectoma total extrafascial de tipo I de Rutledge, con mrgenes de vagina de 2 cms. Control: Citologa y colposcopia cada 3 meses por un ao y luego cada seis meses.

Tozzini R, Ginecologa 2012 editorial corpus

Tratamiento
Estado IA2:
Histerectoma con linfadenectoma plvica. Afectacin ganglionar 5 6 %. No hay conservacin de la funcin reproductora: linfadenectoma. Histerectoma ampliada o no, con

Tozzini R, Ginecologa 2012 editorial corpus

Estado IB y IIA:

Tratamiento

Tozzini R, Ginecologa 2012 editorial corpus

Estado IB y IIA

Tratamiento

Tozzini R, Ginecologa 2012 editorial corpus

Tratamiento
Estado II B y III
La ciruga como primera opcin no est indicada. Como tratamiento de base la radioterapia. En algunos casos, con tumores menos de 4 cm se puede realizar histerectoma radical

Tozzini R, Ginecologa 2012 editorial corpus

Tratamiento
Estado Estado IV
IV A: Tratamiento paliativo mediante radioterapia. Como alternativa la quimioterapia regional (local).
IV B: Tratamiento paliativo mediante radioterapia. La quimioterapia no ha mostrado ser eficaz.

Tozzini R, Ginecologa 2012 editorial corpus

Radioterapia
Tcnica: Consiste en administrar radioterapia externa de 40 a 50 Gy (Gray) en cuatro a cinco semanas, con aparatos de megavoltaje como las bombas de cobalto-60 o con aceleradores lineales. Una vez terminada la radioterapia externa, las pacientes se hospitalizan para recibir la segunda etapa de su tratamiento que consiste en la administracin intracavitaria de material radioactivo, por lo comn Cesio-137.

Tozzini R, Ginecologa 2012 editorial corpus

Tratamiento

Tozzini R, Ginecologa 2012 editorial corpus

Tratamiento Paliativo

Definiciones

es aquel que tiene como objetivo ofrecer el mximo bienestar al paciente que padece una enfermedad grave que no tiene cura.

Conceptos Actuales en Dolor por Cncer. Victor M. Whizar-Lugo.http://www.anestesiaenmexico.org/RAM5/docs/dolor_por_cancer.html

Cncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana

Cncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana

Bibliografa

Perfil epidemiolgico y control del cncer en Venezuela Dr. Luis G. Capote Negrn Gac Md Caracas 2013;121(1):4352 Prevencin del cncer de cuello uterino. Vacuna bivalente contra el virus del papiloma humano (VPH) Academia Nacional de Medicina. Boletn ANM-Venezuela. CRUZ L. Marzo 2012. Volumen 4, N 39, Seccin II

Cncer de cuello uterino. Consenso Nacional Para el Diagnstico y Tratamiento. Medina F. Y col. Revista Venezolana de Oncologa 2011;23(2):102-129
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2013. Tumores del tero y de la vulva. Ciruga oncolgica, Veronesi Umberto. Editorial Panamericana.1995

Tumor del cuello uterino. Oncologa Clnica. M. Gonzalez Barn. 2 Edicin.McGraw-Hill.1998

Enfermedad Preinvasora del cuello uterino. Oncologa Ginecolgica Clnica. Cncer de Cuello Uterino. Anatoma Patolgica. Robbinson. Edicin Manual de Patologia Cervical. Universidad del Cauca. Erazo J.2007 http://facultadsalud.unicauca.edu.co/documentos2010/DptoGin/ManualPatologiaCervical.pdf Conceptos Actuales en Dolor por Cncer. Dr. Victor M. Whizar-Lugo* http://www.anestesiaenmexico.org/RAM5/docs/dolor_por_cancer.html