Kinesiologa en Neumonectomas

Dardo Manuel Vargas Eced

KINEXXIS Belgrano 1279 San Luis

NEUMONECTOMAS

NEUMONECTOMIAS

NEUMONECTOMIA

Ciruga en la que es extirpado un pulmn. Esta operacin se hace en casos avanzados en este caso, cncer sobre un pulmn, por el cual el aparato respiratorio disminuye parte de su funcin respiratoria total para llevar a cabo sus funciones fisiolgicas; afectando concomitantemente la funcin cardaca.

NEUMONECTOMAS
Las neumonectomas tienen el mas alto riesgo perioperatorio entre las resecciones pulmonares comunes.

Update on anesthetic management for pneumonectomy Peter Slinger Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:3137

PENSEMOS.?
" cual es la mortalidad quirrgica aceptable en una enfermedad cuya mortalidad es 100% si no es tratada quirrgicamente?.

Factores y Riesgos
Factores diversos en el paciente sumados a la entidad del acto anestsico-quirrgico, determinan un alto riesgo de complicaciones postoperatorias (incluida la muerte) y/o grados de incapacidad respiratorias inaceptables.

CONCEPTOS INICIALES

EVALUACION MULTIDISCIPLINARIA

RIESGOS ASOCIADOS A LA RESECCION PULMONAR

PREOPERATORIO

ESTE PERIODO TIENE 2 IMPORTANTES FUNCIONES: DETERMINAR EL DIAGNOSTICO DE LA ALTERACION DE LA FUNCION RESPIRATORIA (PREPARACION) DETERMINAR LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE LOS PACIENTES COORDINADOS PARA LA RESECABILIDAD Y LA OPERABILIDAD PULMONAR.

PREOPERATORIO

Los diferentes Test de Funcin Pulmonar, la medida de parmetros hemodinmicos por diferentes tcnicas, mtodos de evaluacin de la funcin cardaca, son agentes determinantes de la nueva funcin fisiolgica cardio-pulmonar post operatoria.

Factores Propuestos

EDAD SEXO TABAQUISMO ESTADO GENERAL DE SALUD (CLASIF. ASA,INDICE DE GOLDMAN,CLASE FUNCIONAL) TECNICA DE LA CIRUGA HEMODINAMIA CARDIO - PULMONAR (ESTNDAR ESPECIFICAS)

Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

Puntos clave
Pacientes en quienes se va a realizar reseccin pulmonar deben ser evaluados en 3 reas: Las 3 patas de la evaluacin respiratoria.

1. 2. 3.

Funcin de la mecnica pulmonar Funcin del parnquima pulmonar Reserva cardiopulmonar

Puntos clave

Con buena funcin postoperatoria predicha es posible destetar y extubar pacientes en la sala de operaciones!!

Puntos clave

Intervenciones que han mostrado disminuir complicaciones respiratorias postoperatorias.

Dejar de fumar Fisioterapia Analgesia peridural.

1. 2. 3.

Puntos clave

Pacientes ancianos mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares como arritmias, mejor predictor del resultado post toracotoma es el ejercicio preoperatorio.

FACTOR RESPIRATORIO

PRUEBAS DE LA FUNCION PULMONAR

RESECABILIDAD: ESTADIO DEL TUMOR (T,N,M)

OPERABILIDAD: CUANTO TEJIDO PULMONAR PUEDE EXTRAERSE SIN CONVERTIR AL PACIENTE EN INVALIDO PULMONAR

ESTADIO PULMONAR

ESTADIO PULMONAR

Neumonectoma Extrapleural

Opcin teraputica en pacientes con mesotelioma pleural. Mejora sobrevida sumada a la radioterapia. Reseccin extensa, ndulos, pericardio, pleura parietal, y pared torcica.

Neumonectoma Extrapleural

Sangrado significativo Puede ocurrir inestabilidad hemodinmica, o herniacin cardiaca cuando el paciente se voltea de la posicin decbito lateral a la posicin supina. Comn ventilacin mecnica en corto periodo posoperatorio. Reemplazar tubo doble lumen al final.

Neumonectoma en manga

Tumores que involucran porciones mas proximales del bronquio principal y la carina. Mas frecuentemente lado derecho. Ventilacin de alta frecuencia a presin positiva

La incidencia de las complicaciones pulmonares postquirrgicas (CPP) es alta y esta asociada a una alta morbilidad y mortalidad, y una prolongada estada hospitalaria.
Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

Evaluacin Preoperatoria
3 Cuestiones

Es susceptible de ciruga el tejido que se va a intervenir? Es suficientemente limitada la diseminacin del proceso patolgico como para que la ciruga sea curativa? Presenta el paciente las caractersticas adecuadas para la intervencin propuesta?

Exploracin broncoscpica

Clave en estadificacin, planificacin operatoria y seleccin del mtodo de separacin pulmonar. Debe hacerse siempre antes de la ciruga Anestesilogo debe conocer hallazgos broncoscpicos perioperatorios.

Mecnica respiratoria Espirometra

CVF

(capacidad vital forzada)

refleja

el volumen

pulmonar

FEV1 Y FEF 25-75

flujo

de aire
de los

MVV

(ventilacin voluntaria mxima)

fuerza

msculos respiratorios
Chest 2003; 123:2096-2103 Respir Med 2004; 98(7): 598-605

Medicin de Volmenes y flujos pulmonares

Espirometra CT-Capacidad total CV-Capacidad vital. CI-Capacidad inspiratoria. CR-Capacidad residual VT-Volumen tidal VRI-Volumen de reserva Inspiratoria. VRE-Volumen de reserva espiratoria. VR-Volumen residual.

Espirometra forzada. CVF-Capacidad vital forzada VEF1-Volumen espiratorio forzado en 1 seg. VEF1\CVF%-ndice de Tiffeneau..(<70%) FEF25-75% FEP-Flujo espiratorio pico. MVV-Mxima ventilacin voluntaria. VEF1<80%-Obstruccin al flujo areo

Pruebas de funcin pulmonar

3 FASES
1) Funcin pulmonar total: Gasometra arterial, paciente respirando O2 aire ambiente, Espirometra simple y determinacin de volmenes pulmonares. Aumento del riesgo cuando hay: Hipercapnia PaCo2 >45 VEF 1 CVF <50% de lo esperado. Volumen residual supera 50% de la capacidad pulmonar total.

Pruebas de funcin pulmonar

3 FASES 2) Ventilacin perfusin de cada pulmn individual: Se realiza mediante gamagrafa ( Xe y TC radioistopos).

Pruebas de funcin pulmonar

3 FASES 2) Ventilacin perfusin de cada pulmn individual: Por ejemplo; si la perfusin del
pulmn que se ha de eliminar quirrgicamente es un 40% de la perfusin total y el VEF 1 preoperatorio es 1.41 litros, el VEF 1 postoperatorio ser de 0.84 litros.
(1.41 x 60% = 0.84l)

Pruebas de funcin pulmonar

3 FASES 3) Reseccin funcional del lecho vascular del pulmn que se va a eliminar: Oclusin
temporal con baln en arteria pulmonar ipsilateral, con y sin ejercicio. As se determina distensibilidad del lecho vascular pulmonar restante. Si PAP>40 PaCo2>60 PaO2 <45 Paciente no va a tolerar el procedimiento!!!

Tabla No 1. Pruebas de funcin respiratoria (PFR) preoperatoria y riesgo operatorio de la neumonectoma.

FASE DE PRUEBAS TFRRESULTADOS CON ELEVADO RIESGO OPERATORIO
1. Pruebas de ambos pulmones Gases en sangre arterial Espirometra Volumen pulmonar Pruebas de desdoblamiento funcional izquierda-derecha (pulmn aislado) Temporal oclusin unilateral con globo del bronquio principal derecho o izquierdo o de la arteria pulmonar (debe suministrarse 02 suplementario) Hipercapnia con aire ambiente FEV1<50%deCVF FEV1<2L CVM < 50% del Predicho VFV CPT > 50% FEV 1 POP previsible < 0.85 L; o flujo de sangre al pulmn enfermo >70% PAP media > 40mmHg; falta de aire importante, Paco2 > COmmHg o Pao2 < 45mmHg

2. Pruebas de un solo pulmn 3. Simulacin de las condiciones postoperatorias

Tabla No 2. Criterios mnimos en pruebas de funcin respiratoria para resecciones pulmonares de distintos calibres.
Prueba CVM CVF Unidades L/min % del previsible
L Postoperatorio previsible, L % del previsible Previsible en postoperatorio en % del previsible Normal Neumonectoma Lobectoma Segmentectoma

>100 100 > 50

> 70 > 55 > 2.1 > 1.3 > 51-64 > 41 > 1.7-21.1 > 0.8-0.9 > 55-65 > 30-40 > 1.6 > 60 > 40

40 a 70 > 40

40 > 35

100 >2

L FEV
% del previsible Previsible en postoperatorio en % del previsible L Postoperatorio Previsible L % del previsible Previsible en postoperatorio en % del previsible VO2 mx VO2 mx SaO2 Subida de escaleras

> 1-1.2 > 1.0 40 a 50

> 0.6-0.9 > 40

100

FEV 25-75

2 100

> 0.6 a 1.6

> 0.6

DL Prueb de Esf

2.8 L/min 40 mL/Kg Sin cambios

5 tramos

1.0 L/min 10-15 mL/Kg 2% 3 tramos

PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES UNILATERALES

PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES UNILATERALES

DLCO

Refleja la integridad de la membrana alveolo

capilar. Uso controversial

GASES ARTERIALES.

Datta D, Lahii B. Preoperative Evaluation Of Patientes Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 2003. Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

FACTOR CARDIACO

Reserva Cardiopulmonar

VO2 :relacionado a la edad, sexo, peso y

trabajo desempeado. Evala reserva aerbica

vo2con ejercicio hasta una meseta: VO2 max >20 mL/kg/min tolerar Cx con morbi-mortalidad aceptables. (1/10)

Prueba funcional cardaca

Figura No 1. La presin media en la arteria pulmonar (eje y) no aumenta hasta que el gasto cardiaco ha aumentado 2-2.5 veces, cuando el lecho vascular pulmonar es normal (lnea de abajo); mientras que aumenta linealmente con el aumento del GC cuando esta restringido el lecho vascular pulmonar.

VO2max recorded is 85 mL/kg/min by the American cyclist is Lance Armstrong in 2005

Miller's Anesthesia - 7th Ed

Test de Ejercicio
Valora Interaccin Cardiopulmonar Subir escaleras

La habilidad de subir 5 descansos se correlaciona con Vo2 mayor a 20 mL./kg. Correlacin VO2 max, morbilidad y mortalidad Menos de 600 metros se correlaciona con VO2 max. <15 mL/Kg/min Correlacin Saturacin >4% cada

Test caminata 6 minutos

Interaccin cardiopulmonar

Riesgo de mortalidad y morbilidad es inaceptablemente alto en pacientes con Vo2 mximo, < 15 ml/kg/minuto. VO2 Max de 10ml/kg es contraindicacin absoluta para reseccin pulmonar. Mortalidad cercana al 100%.

Interaccin cardiopulmonar

Luego de reseccin pulmonar hay un grado de disfuncin ventricular derecha, la cual se presenta en relacin con la proporcin de lecho vascular removido. Etiologa exacta y duracin desconocidos. Paciente en reposo asintomtico pero en ejercicio presenta elevacin de la presin vascular pulmonar, limitacin del gasto cardiaco, y ausencia de la normal disminucin de la resistencia vascular pulmonar

Funcin del parnquima pulmonar

Capacidad del pulmn de intercambiar oxgeno y dixido de carbono entre el lecho vascular pulmonar y el alvolo. Tradicional mente PaO2< 60 y PaCO2 > 45 valores de corte. Test de difusin del monxido de carbono (Dlco), es simple no invasivo, que incluye espirometra y pletismografa.

Funcin del parnquima pulmonar

DLco Predictor independiente de pronstico post qx. Refleja la integridad de la membrana alveolar y del flujo sanguneo capilar pulmonar. Un DLCO bajo identifica pacientes con Enfisema importante y reducido lecho capilar. HTP postquirrgica, arritmias, disfuncin cardiaca. Chest 2003;123:2096-2103Respir Med 2004; 98(7): 598-605

NEUMONECTOMAS

DEFINICIN:

Anormalidad pulmonar
que produce una enfermedad o disfuncin identificable que es clnicamente significativa y afecta adversamente el curso clnico.
Smetana G. Evaluation of preoperative pulmonary risk. UpTodate. 2008

COMPLICACIONES

Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007 Alvarez, F. Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad pulmonar. Neumos 15(2) 61. 2003

COMPLICACIONES GENERALES Atelectasia Infecciones Bronquitis Neumona Broncoespasmo Embolismo pulmonar Exacerbacin de una enfermedad pulmonar crnica de base Fallo respiratorio y ventilacin mecnica invasiva y no invasiva prolongada

COMPLICAICONES ESPECIFICAS DE CIRUGIAS CARDIOTORACICAS Injuria al nervio frnico Efusin pleural Fistula broncoplerual Empiema y infeccin esternal wound Escape de la anastomosis gastroesfgica Arritmias posoperativas

OSA
ARDS

Bapoje S, Feliz J. Perioperative Evaluation of the patient with pulmonary disease. CHEST ;132:1637-145 . 2007

Herniacin cardiaca

Infrecuente. Ocurre en perioperatorio o dentro de las 24 horas posoperatorias. Mortalidad mayor al 50% Clnica; aumento en la PVC, taquicardia, hipotensin, choque.

Herniacin cardiaca

Sndrome de vena cava superior por la torsin del corazn. Ocurre al cerrar el trax debido a la diferencia de presin de los hemitorax. Manejo Qx. De urgencia. Posicin de cubito con el lado operado arriba.

Fstula Broncopleural

Mortalidad 30 al 80% 1 al 3% Neumonectoma Izquierda 4 al 8% Neumonectoma derecha Mun Bronquial

permanece en espacio pleural

Edema Post-neumonectoma
Mortalidad > 50% Incidencia 2 al 5% Ms comn postneumonectoma derecha Mayor drenaje linftico SDRA, Sobrecarga hdrica

Arritmias

60% incidencia arritmias atriales POP. Mayor en neumonectoma izquierda >60a. Riesgo independiente ms consistente Canales de Ca++ reduce eventos cardacos mayores Ms importante Control electroltico K+, Mg++

Mortalidad Temprana

Muerte Sbita a tres meses

Embolia Pulmonar
desde el sitio del mun Ms riesgo con neumonectoma derecha

Conclusiones

Pacientes programados para neumonectomas deben ser evaluados en 3 areas, mecnica pulmonar, parnquima pulmonar y reserva cardiopulmonar. Es posible extubar los pacientes con buena funcin respiratoria preoperatoria Disminuyen la incidencia de complicaciones respiratorias, analgesia peridural, kinesiologa respiratoria pre y post operatoria y la suspensin del cigarrillo.

Conclusiones

Pacientes geritricos tienen riesgo incrementado de complicaciones cardiacas particularmente arritmias. Ejercicio preoperatorio es el mejor predictor del resultado en neumonectoma en el anciano. Tubo bilumen es el mtodo estndar de aislamiento pulmonar. Grandes volmenes corrientes y LEV mayores a 3 litros contribuyen a injuria pulmonar aguda.

Concepto de rehabilitacin respiratoria

Un arte de la prctica mdica en el que se formula un programa multidisciplinario adaptado a cada individuo,por el que mediante un diagnstico preciso,un tratamiento,un soporte emocional y educacin,estabiliza o corrige los aspectos fisio y psicopatolgicos de las enfermedades pulmonares y pretende devolver al paciente la mxima capacidad funcional posible que le permita su incapacidad pulmonar y su estado general.(American College of Chest Physicians-1974)

Programa de Rehabilitacin
PREMISAS: 1-Tener definido los objetivos. 2-Contar con infraestructura para llevarse a la prctica 3-Elementos que permitan valorar los resultados.

EVALUACIN DEL PACIENTE

Vemos al paciente en un contexto global

Valoracin clnica Historia clnica completa Exploracin fsica general Evaluacin de la disnea. Valoracin Radiolgica Evaluacin nutricional Electrocardiograma Estudio de la funcin pulmonar -espirometria,gasometria,prueba de esfuerzo Evaluacin de la calidad de vida Evaluacin psico social

Programa de Rehabilitacin
Objetivos Generales: Evaluar y monitorizar el deterioro fisiolgico producido por la enfermedad. Aliviar los sntomas fsicos y psicolgicos. Devolver al paciente la mxima capacidad funcional posible. Promover la reintegracin social.

EVALUACIN DEL PACIENTE

Valoracin clnica Historia clnica completa Exploracin fsica general Evaluacin de la disnea. Valoracin Radiolgica Evaluacin nutricional Electrocardiograma Estudio de la funcin pulmonar -espirometria,gasometria,prueba de esfuerzo Evaluacin de la calidad de vida Evaluacin psico social

Programa de Rehabilitacin
Objetivos Generales: Evaluar y monitorizar el deterioro fisiolgico producido por la enfermedad. Aliviar los sntomas fsicos y psicolgicos. Devolver al paciente la mxima capacidad funcional posible. Promover la reintegracin social.

Programa de Rehabilitacin

TECNICAS DE ACLARAMIENTO MUCOCILIAR a-Las que utilizan ondas de choque( vibracin , percusin y flutter) b-Las que utilizan la gravedad(drenaje postural) c-Las que utilizan las variaciones del flujo areo.(tos, presiones torcicas, PEP(Presion positiva espiratoria), tcnica de espiracin forzada -TEF- y el drenaje autognico -DA. d.- Tcnicas que utilizan presin positiva en la va area: PEEP, CPAP, BIPAP.

Trabajamos para contrarrestar

NEUMONECTOMA
Postoperatorio inmediato Objetivos: Extubacin Precoz (evitar complicaciones) Evitar la retencin de secreciones. Mantener la permeabilidad de la va area. Conservar ventilacin del pulmn sano. Evitar posturas anmalas por la retraccin del hemitrax operado.

NEUMONECTOMA
Postoperatorio inmediato hasta 5-6 da. Tratamiento: Control y correccin de posturas antilgicas. Ejercicios diafragmticos en decbito supino. Tos asistida. Espiracin lenta prolongada. Evitar el decbito lateral sobre el hemitrax contrario a la intervencin

NEUMONECTOMA

Postoperatorio tardo, desde 5- 6 da. Ejercicios diafragmticos en diferentes posturas, nunca sobre el hemitrax contrario. Ejercicios de expansin de la caja torcica. Ejercicios de movilizacin de la articulacin escpulo-humeral. Control respiratorio en la marcha. Entrenamiento y adaptacin a su nueva C.V. Ejercicios suaves de columna.

NEUMONECTOMA
Pauta: Dos sesiones diarias en el postoperatorio inmediato. Al alta hospitalaria se mantendrn en tratamiento ambulatorio, practicando ejercicios respiratorios y generales de columna y caja torcica con control respiratorio, en prevencin de deformidades torcicas importantes y como medida de entrenamiento al esfuerzo.

Programa de Rehabilitacin
INTERRUMPIR TRATAMIENTO POR: Fallo respiratorio agudo Fatiga muscular Fallo cardiaco Hipertensin pulmonar.

FUMAR ES PERJUDICIAL PARA LA SALUD

KINEXXIS Belgrano 1279 San Luis

Dudas Preguntas?

GRACIAS A LAS INSTITUCIONES

Dardo Manuel Vargas Eced

E-mail: dardi673@yahoo.com.ar

Muchas Gracias!!