Enfermedades vasculares intestinales

Isquemia mesenterica
Isquemia mesentrica disminucin del flujo sanguneo esplcnico.

Su clasificacin se puede realizar segn varios criterios que se exponen a continuacin:

Por el tiempo:
De instauracin rpida: isquemia mesentrica aguda (IMA). De instauracin lenta: isquemia mesentrica crnica (IMC). De intestino delgado. De colon. Arterial arteriolar

Por la localizacin:

Segn el vaso afectado:

Venas
vnulas.

Isquemia mesentrica aguda (IMA)

Es un cuadro grave de elevada mortalidad Se debe de establecer con la clinica
En pacientes con enf predisponente cardiopatas

Es un cuadro clnico caracterizado por la afectacin del flujo mesentrico superior.

Se produce una isquemia de la mucosa intestinal

hasta producir el inicia en las microvellosidades alterando la absorcin afecta a todas las capas del intestino infarto del intestino delgado y/o del colon derecho.

Etiologa por frecuencia

50% embolia arteria mesenterica superior Oclusion arteriar x un Isquemia mesenterica no oclusiva 25% Trombosis vena mesenterica sup 10% Primaria Isquemia mesenterica focal 5%

Shock hipovolemico

embolo
Arritmia FA valvulopatias

Fallo cardiogenico
toxicos: egortamina, cocaina, digoxina

Secundaria
Coagulopatias, procesos tumorales, deshidraracion Hipertension portal Inssuficiencia cardiaca congestiva

Isquemia aguda arterial

Puede ser producida por un mbolo o por un trombo. La IMA arterial emblica (la ms frecuente- 50%) Se origina por lesiones valvulares o arritmias cardacas
Trombos postinfarto del ventrculo izquierdo fibrilacin auricular por estenosis mitral

Factor precipitante mas comn cardioversin y cateterismo Cuando el embolo se localiza en la bifurcacion de la arteria ileo colica embolia mayor

Isquemia aguda arterial

Puede ser producida por un mbolo o por un trombo. La IMA arterial por trombo (la tercera ms frecuente) se origina sobre la base de una arteriosclerosis, y por ello, el paciente presenta antecedentes de isquemia mesentrica crnica con dolor posprandial, prdida de peso, "miedo a los alimentos" y saciedad temprana. Angina intestinal semanas o meses previos al episodio trombotico 2cm proximal al origen de la AMS Afecta: duodeno a colon transverso

Isquemia mesentrica no oclusiva Es responsable del 20-30% de los episodios de IMA Surge como consecuencia del vasospasmo originado por sustancias vasoactivas liberadas en respuesta a una situacin de bajo gasto

(shock, arritmias, insuficiencia cardaca).

Puede no ser inmediata y aparecer horas o incluso das despus de haber desaparecido el factor causal.

Isquemia focal segmentaria Un corto segmento de intestino se ve comprometido por circunstancias diversas:
embolias de colesterol Vasculitis Traumatismos lesiones por radiacin.

stas no suelen conducir a un deterioro clnico tan dramtico debido a la rpida aparicin de circulacin colateral.

La trombosis venosa mesentrica (TVM) aguda, subaguda y crnica.

Aguda casos.

Isquemia mesenterica de origen venoso

se comporta clnicamente como una IMA y representa el 10% de los

Subagudas cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las formas crnicas suelen ser indoloras y a menudo se descubren accidentalmente o en el curso de una hemorragia digestiva por varices esofagogstricas.

La trombosis puede ser:

primaria (30%) cuando se debe a un trastorno de coagulacin secundaria (60%) como ocurre en los procesos intraabdominales asociados a flebitis

Isquemia mesenterica de origen venoso

Isquemia focal segmentaria La IFS de origen venoso aparece en la oclusin intestinal con estrangulacin

Manisfestaciones clinicas
La caracterstica clnica precoz la gravedad del dolor abdominal tipo colico en epi o mesogastrio continuo y generalizad desproporcionado a los escasos signos fsicos, SIN respuesta a la analgesia con narcticos. Aparece hemorragia oculta en heces o heces teidas de sangre. El abdomen no llega a distenderse hasta etapas finales

En etapa inicial no rigidez abdominal, ruidos incrementados, aliento fecaloideo

Etapas avanzadas: hipersensibilidad , rigidez abdominal, silencio abdominal La TVenosa tiene la misma sintomatologa, incluso ms larvada, dolor desproporcionado a los datos fsicos, progresin lenta y sostenida de ms de 48 horas, lo que hace que se retrase el diagnstico y aumente la mortalidad.

 Hemograma:

Diagnostico

el recuento leucocitario con predominio de formas inmaduras (desviacin izquierda)

diferentes enzimas intracelulares (LDH) y amilasa sangunea

del hematocrito y la hemoglobina (hemoconcentracin) Es frecuente la acidosis metablica con anin gap en la gasometra. del fosfato srico precede a la isquemia irreversible

Diagnostico
Radiologa En etapa temprana asas de intestino delgado dilatadas e leo adinmico, engrosamiento de la pared del intestino.

En etapa tardia edema de la pared (thumb-pringting, "impresiones digitales") y posteriormente puede verse neumatosis de la pared intestinal y gas en la vena porta (signo ominoso).
la eco-Doppler puede comprobar el flujo disminuido en lesiones proximales de la arteria mesentrica superior (AMS) o del tronco celaco. til sobre todo en la IM crnica.

TAC: mayor rendimiento sigue siendo el diagnstico de la TVM (90-100%). SE SOLICITA pcte con DOLOR ABDOMINAL signos que puede mostrar la TC son el engrosamiento y dilatacin de las asas, la presencia de ascitis, gas en la porta o el infarto esplnico La endoscopia y colonoscopia con baja insuflacin especialmente con inyeccin i.v. de fluorescena permite la deteccin precoz de reas mal perfundidas

Medidas generales
Monitorizacin del enfermo y medidas de reanimacin para estabilizar la condicin hemodinmica. Este aspecto es obligado antes de proceder a cualquier maniobra invasiva, incluyendo la angiografa y la propia laparotoma.

Debe optimizarse la funcin cardaca, evitar frmacos vasopresores y reponer electrolitos. Otras medidas incluyen el reposo digestivo, la descompresin intestinal y la administracin de antibiticos por va intravenosa.

Tratamiento quirurgico
El propsito de la ciruga en la IMA es repermeabilizar la luz del vaso ocluido y extirpar el tejido necrtico. Deben respetarse los siguientes postulados:
Mantener la perfusin de papaverina, antes, durante y despus de la ciruga y no retirarla hasta que haya revertido el vasospasmo.

Revascularizar antes de resecar, ya que la repermeabilizacin del vaso con frecuencia

Se acompaa de una espectacular mejora del intestino aparentemente infartado.

Si se aprecian extensas reas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar nicamente el tejido claramente necrtico realizando un second look en las siguientes 12-24 h.

Tratamiento especifico
Embolia arterial En presencia de peritonitis es imprescindible la ciruga (embolectoma y reseccin del tejido necrtico) En ausencia de peritonitis infusin de vasodilatadores, la tromblisis local con urocinasa y la descoagulacin con heparina. Estas opciones solo cabe plantearlas en casos de embolia menor.

La probabilidad de xito es mayor cuando la oclusin es parcial y el tiempo de evolucin inferior a 12 horas.

Tratamiento especifico
Trombosis arterial En presencia de peritonitis debe indicarse laparotoma con la doble finalidad de efectuar revascularizacin y exresis del tejido necrtico
Igual se realiza infusin intrarterial de papaverina, antes, durante y despus de la intervencin, no resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso y explorar el campo operatorio 12-24 horas despus Si el riesgo quirrgico es elevado y no existe peritonitis la perfusin de agentes trombolticos o un procedimiento de revascularizacin no quirrgico (angioplastia percutnea con o sin stent). Al igual que en la embolia, los pacientes que han sobrevivido a la ciruga deben ser sometidos a descoagulacin sistmica a partir de las 48-72 h.

Tratamiento especifico
Isquemia arterial no oclusiva El tratamiento inicial debe ir dirigido a la correccin de cualquier situacin de bajo gasto. La piedra angular del tratamiento se basa en la administracin intrarterial de vasodilatadores. La perfusin de papaverina debe mantenerse hasta 24 horas despus de haber obtenido un angiograma normal.

La aparicin de peritonitis constituye indicacin de ciruga.

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Tratamiento especifico
. Trombosis venosa mesentrica En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la descoagulacin sistmica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusin continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 das, iniciando posteriormente la administracin de cumarnicos, al menos durante 6 meses. En presencia de peritonitis resulta obligada la laparotoma.

Isquemia mesentrica crnica o angina intestinal

Es un trastorno poco frecuente en el que es importante el diagnstico precoz para prevenir el infarto. Es ms frecuente en mujeres y en fumadores. Se asocia a HTA, coronariopata o enfermedad vascular cerebral. Ocurre por arteriosclerosis de, por lo menos, dos de las tres principales arterias mesentricas a nivel proximal. La mayora tienen afectados el tronco celaco y la arteria mesentrica superior. Suele desarrollar una amplia red de colaterales. Se manifiesta en circunstancias de elevada demanda de flujo sanguneo esplcnico, por lo que tambin recibe el nombre de angina intestinal.

Clnica, diagnstico y tratamiento

Afecta generalmente a pacientes mayores. Se caracteriza por dolor sordo, clico, periumbilical o hipogstrico, que surge 15-30 minutos despus de las comidas y persiste varias horas. Es tan tpico el dolor posprandial que se considera patognomnico.

El signo fsico ms frecuente es la importante prdida de peso por disminucin de la ingesta ("miedo a la comida")
En la mitad de los casos se ausculta un soplo abdominal sistlico. No suele haber anomalas bioqumicas, salvo las propias de la desnutricin.

Clnica, diagnstico y tratamiento

El mtodo diagnstico de eleccin es la arteriografa El nico tratamiento definitivo es la revascularizacin quirrgica mediante bypass con injerto de dacron o vena safena, o endarterectoma.
Las tcnicas endovasculares ofrecen menor durabilidad a largo plazo

La T VM crnica es asintomtica o produce dolor abdominal vago y distensin.

La TC es la prueba ms sensible.

En la mayor parte de los casos, la circulacin colateral es suficiente para el drenaje del intestino afectado.

Colitis isqumica
Se caracteriza de forma bsica por la insuficiencia circulatoria del colon.

Puede ser:
Oclusiva
mbolos o trombos, por hipercoagulacin, HT portal o pancreatitis

no oclusiva

debido a bajo flujo de cualquier origen y vasoconstriccin enrgica por cocana, digital, anticonceptivos orales, descongestivos nasales y algunos AINE.

La regin ms frecuentemente localizada es el ngulo esplnico del colon (punto de Criffith), aunque est aumentando la incidencia en el colon derecho por casos de bajo gasto.

No suele afectar al recto.

En la mayora de los pacientes no se identifica la etiologa del cuadro.

Colitis isquemica
Es ms frecuente en varones ancianos con trastornos cardio vasculares, diabetes o insuficiencia renal. Ocurre en ausencia de oclusin arterial mesentrica. A partir de las fases iniciales, si la isquemia progresa, puede evolucionar hacia ulceracin y posterior estenosis del segmento clico afectado.

En algunos casos, si la isquemia se hace transmural, puede originar gangrena del segmento afectado.
Es tpica la colitis isqumica tras la ciruga reconstructiva de la aorta abdominal, que afecta caractersticamente al colon sigmoide y aparece en el 5 % de las reparaciones aneurismticas. Se debe sospechar si en la arteriografa preoperatoria existe un llenado retrgrado de la arteria mesentrica inferior a partir de la arteria mesentrica superior.

Diagnstico
El diagnstico definitivo se realiza por colonoscopia. Rara vez se recurre al enema opaco, que revela el dato clsico de las "impresiones digitales" o estenosis en el segmento clico afectado.
Est contraindicado en pacientes con sospecha de gangrena.

La arteriografa no es til y no demuestra anomalas vasculares, lo que sugiere que se trata de una enfermedad de la microvascularizacin.

Tratamiento
En la colitis isqumica transitoria o no transmural (la ms frecuente), los sntomas son leves y se controlan bien con medidas conservadoras con reposo alimentario, fluidos y antibiticos profilacticos En la colitis transmural estenosante y gangrenosa, est indicada la reseccin segmentaria, con o sin anastomosis, en funcin de la afectacin inflamatoria y la peritonitis existente en el cuadro.

Resumen!!
Isquemia mesenterica aguda
Un dolor desproporcionado a la exploracin fsica y la distensin abdominal en un paciente con factores de riesgo cardiovascular Es importante la sospecha clnica precoz y la arteriografa precoz en proyeccin AP y lateral. La F en la isquemia:
Fosfato (isquemia irreversible). FluOrescena (marca reas de hipoperfusin).

La trombosis mesentrica venosa requiere anticoagulacin de por v i d a .

Colitis isquemica
La colitis isqumica suele afectar al c o l o n izquierdo, sobre todo a la zona del ngulo esplnico. Mientras que, en la isquemia mesentrica aguda, la conducta quirrgica es imperiosa, en la coiitis mesentrica aguda, la primera conducta es la expectacin (medidas conservadoras), dado el carcter transitorio que suele tener este ltimo trastorno. Es una enfermedad de la microvascularizacin colnica. El diagnstico se realiza por colonoscopia

Pregunta 1
Un paciente de 72 aos, con fibrilacin auricular crnica, acude al servicio de Urgencias por un cuadro brusco de intenso dolor abdominal en regin periumbilical progresiva. En la arteriografa selectiva se observa una obstruccin redondeada de la arteria mesentrica superior distal a la salida de la arteria clica media. El tratamiento fundamental ser:
1. 2. 3. 4. 5. Quirrgico: embolectoma y/o reseccin del intestino no viable. Quirrgico: derivacin mesentrico-mesentrica con injerto de vena safena sin reseccin intestinal. Mdico: bolos de vasopresina por va sistmica. Mdico: perfusin continua de glucagn por va arterial.

Quirrgico: reimplantacin de la arteria mesentrica inferior.

Pregunta 2
Un hombre de 78 aos, con buen estadofuncional fsico y cognitivo, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y cardiopata en fibrilacin auricular acude al servicio de Urgencias de un hospital terciario por dolor abdominal intenso, continuo, difuso, de unas 4 horas de evolucin. Las constantes vitales son normales. El abdomen es blando y levemente doloroso a la palpacin sin defensa ni rebote. El ECG muestra fibrilacin auricular sin otros hallazgos y la glucemia capilar es 140 nlg/dl. La Imagen muestra la radiografa simple de abdomen a su llegada a urgencias. En relacin con la lectura de la radiografa, seale, entre las siguientes, la respuesta correcta:
1. 2. 3. Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, compatible con obstruccin en sigma. Asas de intestino delgado ligeramente dilatadas, con aire y presencia de heces y gas en marco elico. Asas de intestino delgado dilatadas e imagen de colon cortado asociado a pancreatitis aguda.

4.
5.

Dilatacin de asas de intestino delgado y grueso, por fecaloma en ampolla rectal.

Asas de intestino delgado dilatadas con aire en la pared ("neumatosis intestinal").

Pregunta 3
Una mujer de 85 aos ingres con insuficiencia cardaca y diarrea sanguinolenta. La exploracin abdominal no mostraba signos de irritacin peritoneal y haba ruidos. Un enema opaco mostr imgenes "en huella digital" y la colonoscopia, colitis en colon izquierdo respetando la mucosa rectal. Cul sera, entre las siguientes, la actuacin correcta?
1. 2. 3. 4. 5. Realizar arteriografa. Practicar hemicolectoma izquierda. Prescribir dieta absoluta, tratamiento de insuficiencia cardaca y observacin. Instaurar anticoagulacin con heparina. Administrar enemas de hidrocortisona y 5-ASA oral.

Pregunta4
Un varn de 50 aos, cardipata conocido, en fibrilacin auricular crnica, acudeal servicio de Urgencias refiriendo dolor centroabdominal intenso y continuo, irradiado a epigastrio, y de comienzo brusco hace unas 2 horas. En la exploracin, el paciente est estable y con sensacin de mucho dolor abdominal, aunque el abdomen aparece blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal.

La exploracin radiolgica simple de trax y abdomen es normal. Seale, entre las siguientes, la afirmacin correcta:
1. 2. 3. 4. 5. La localizacin y caractersticas del dolor permiten descartar una isquemia miocrdica. La exploracin abdominal normal permite descartar un abdomen agudo quirrgico. Se debe administrar analgesia y ver evolucin en unas horas. Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente para descartar una embolia mesentrica.

Lo ms probable es que se trate de un dolor abdominal inespecfico y sin consecuencias adversas.