UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE STOMATOLOGIE CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

Curs 5

Foarte muli ani implantologia oral a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care erau ncrcate la scurt timp de la inserare. ntre infrastructura acestor implanturi i esutul osos se interpunea un esut conjunctiv fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscut n literatura de specialitate ca fibrointegrare, concepie socotit la ora actual clasic, care a dominat anii 1970-1980. Dup 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciat la 70% la mandibul i de 40% la maxilar (Bert, 1991). Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o pierdere progresiv a implanturilor n timp, mai rapid la maxilar i mult mai lent la mandibul.

Integrarea tisular a implanturilor

n prezent exist o controvers privind integrarea tisular a implanturilor. Exist unii clinicieni care consider osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabil de integrare tisular a implanturilor, folosind n exclusivitate implanturi urub sau cilindru. Acetia consider c orice alt modalitate de integrare tisular diferit de apoziia direct de esut osos la suprafaa implantului este sortit eecului. Cu toate acestea, existena unui ligament periimplantar nepatologic care funcioneaz corespunztor cu implanturile de stadiul I (ncrcate imediat), implanturi lam, stabilizatoare endodontice i implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Aceast confuzie se datoreaz extrapolrii faptului c absena apoziiei osoase n jurul implanturilor urub reprezint eec. Aceast extrapolare este greit.

De asemenea, modalitatea de integrare tisular a implanturilor subperiostale, care sunt plasate deasupra osului i nu n interiorul acestuia, nu poate fi aceeai cu integrarea tisular a implanturilor endoosoase.

n concluzie, exist 3 tipuri de integrare tisular: 1) Osteointegrarea 2) Osteoconservarea 3) Integrarea periostal

1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este esutul osos 2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaz forele care se transmit la esutul osos nconjurtor
3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este un strat de esut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce forele ce se transmit la corticala osului.

Osteointegrarea (osteoacceptarea)
Dup 20 de ani de cercetri fundamentale i clinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de protetic, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a fcut pn n momentul respectiv. Principiul reclam un contact direct ntre implant i os, fr interpunere de alte esuturi. Osteointegrarea demonstrat de Branemark devine posibil doar prin punerea n repaus a implanturilor n grosimea oaselor maxilare, ncrcarea lor fcndu-se dup cteva luni, timp necesar osteointegrrii.

Criteriile de succes ale unui implant: 1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri clinice 2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparen 3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n funciune, trebuie s fie sub 0,2mm 4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile infecioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efracie a canalului mandibular

Conform acestor criterii, anumite rate de succes:

Regiune Maxilar Mandibul Dup 1 an 84% 91%

Branemark

prezint
Eecuri

Dup 15 ani 81% 91%

3% dup 14 ani nesemnificativ

Astfel, n timp ce implanturile fibro-integrate au o durat de via limitat, soarta implanturilor osteointegrate se decide n primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile i remarcabile. Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datorit unor investigaii histologice i de ultrastructur efectuale la interfaa os/implant, unde a fost evideniat un spaiu micronic de proteoglicani (20-30A) fr esut fibros. Se pare c termenul de integrare tisular este mai potrivit (integrare osoas i epitelioconjunctiv).
Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului designul implantului textura suprafeei tehnica chirurgical condiiile de ncrcare

Biocompatibilitatea materialului

La ora actual n arsenalul materialelor din care se confecioneaz implanturi au rmas doar cteva, dintre care cele mai importante sunt titanul i aluminiul. Parr i colaboratorii au formulat cteva concluzii pertinente cu privire la titan:
Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru un material de implant Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind extrem de stabili n diferite ipostaze fiziologice ale organismului Stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune n mediile organismului Nu este permis contaminarea suprafeelor implanturilor care trebuiesc manipulate pe ct se poate doar cu instrumente din titan Titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce posed o pasivitate echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), fr s apar fenomene de coroziune galvanic

Aluminiul oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) - este un material a crui compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit i verificat de nenumrate ori. Din pcate acest material are proprieti mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafee metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi. Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implanturi imediate n zona frontal maxilar. Oxidul de zirconiu are ns caliti mecanice excepionale.

Forma implanturilor
n 1985, Albrecktsson atrage atenia c dup perioada de cicatrizare rapid a osului n contact cu implantul, cnd celulele mezenchimale se transform n osteoblaste este nevoie de un contact ct mai mare n suprafa ntre implant i os. Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991 demonstreaz c implanturile urub ofer rezultate mai bune la mandibul, iar implanturile cilindrice la maxilar. Aceast situaie se poate argumenta prin funciile celor dou maxilare:

Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor, este locul de inserie a muchilor masticatori. Ea este constituit dintr-un manon cortical dens i gros pe care l regsim la toate nivelele osului. ntre cele 2 corticale exist un sistem de travee spongioase trabeculare. Edentaiile suprim funcia de susinere a dinilor, dar nu influeneaz inseriile musculaturii masticatorii, multiple i puternice. Aceaste inserii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui esut osos spongios trabecular cu un remarcabil potenial adaptativ. Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s utilizm la mandibul implanturi care s poat realiza o stabilitate primar eficient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determin geneza unor fore (presiuni) iniiale de mare amplitudine care sunt ns recepionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor s le primeasc (urub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)

Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor. Musculatura masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe care se inser n exclusivitate musculatura mimicii (care degaj fore de mic amplitudine). Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mic ca a mandibulei. Edentaiile fac ca acest os s piard singura lui funcie, cea de susinere a dinilor. Spongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativ. De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar s primeasc iniial presiuni moderate care s permit o cicatrizare rapid la interfaa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafeei
Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafaa implantului permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca i PO4 din calusul iniial. Aceast biointegrare nu este posibil dect n 2 condiii: a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie s fie extrem de hidrofil, permind apariia rapid a celulelor i creterea lor (Baier, 1986) b) dac se evit contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din oel inoxidabil, cu mnui sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe mnui, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca i PO4. Astfel, aceast poluare scade considerabil energia de suprafaa a implantului.

Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa, ceea ce nseamn capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca i de cele din calusul iniial. Pe de alt parte, energia de suprafaa determin dac celulele vii vor avea o ataare slab sau dac i vor crete suprafaa de contact cu materialul, realiznd o adeziune puternic. Baier precizeaz c n urma atarii i a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci nmulirea celulelor sntoase. Clinicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a implantului, care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare, curire adecvat, sterilizare controlat, ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mna sau compresa).

 Consecine

clinice: Manipularea implanturilor trebuie s fie ct mai simpl. Se evit contactele cu mnuile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de saliv, precum i splarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgical
Condiiile n care se prepar patul osos receptor influeneaz cicatrizarea. Oricte precauii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic n urma traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone i de posibilitatea transformrii celulelor mezenchimale nedifereniate n osteoblati, care edific interfaa os/implant dorit sau n fibroblati care genereaz un esut osos de interpoziie.

Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub forma unui sechestru care nu se va vindeca niciodat ct vreme vascularizaia zonei este deficitar. Se pare c principalul factor care perturb cicatrizarea osului este cldura degajat de instrumentarul rotativ n cursul preparrii patului osos. Important este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxim pe care osul o suport fr s declaneze o reacie fibroas. Este de dorit s nu se depeasc temperatura de 47C de-a lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfee optime. O temperatur mai mare de 47C antreneaz oprirea definitiv a circulaiei sangvine i consecutiv apariia unei zone de necroz care va manifesta tendine de reparare n aproximativ 100 de zile.

Studii de teletermometrie efectuate de ctre Franquin (1989) au permis cteva concluzii importante:

trebuie folosite instrumente cu aciune achietoare maxim; frezele cu rcire intern degaj o cantitate mai redus de cldur se va evita ancrasarea instrumentelor prin curirea frecvent a frezelor de detritusuri se recomand:

pentru foraje iniiale 1500 ture/min pentru frezajul terminal (urub) maxim 200 ture/min cu tehnic de foraj secvenial filetajul se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu depeasc 15 ture/min

este necesar o rcire continu sub jet de ser fiziologic diametrul frezei este direct proporional cu viteza tangenial i deci cu degajarea de cldur la o turaie constant; turaiile recomandate n funcie de diametrul frezelor sunt urmtoarele:

1000 1500 ture/min pentru freze de 2 mm 500 700 ture/min pentru freze de 3 mm 200 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiii de ncrcare

Condiiile de punere n funcie i ncrcare difer la implanturile de stadiul I fa de cele de stadiul II. Aceste condiii influeneaz calitatea interfeei os/implant. ncrcarea imediat duce la formarea unui esut fibros de interpoziie la cine, spre deosebire de implanturile care se ncarc tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).

Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putnd fi scurtat la 4 luni pentru mandibul, cnd volumul osos este mare. Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la implanturile care au stlpul solizarizat cu poriunea endoosoas (lamele clasice). Excepii de la aceast regul apar n zona frontal mandibular, unde poate fi decelat o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).

Verificarea osteointegrrii
Singura

apreciere corect a unei osteointegrri este examenul histologic care trebuie s demonstreze absena esutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaa implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea, verificarea osteointegrrii se face radiologic i clinic.

Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaz la 10-15 zile dup intervenie, cu ocazia verificrii cicatrizrii esuturilor moi i a adaptrii protezei provizorii. Urmtoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator. Din punct de vedere clinic, implantul trebuie s fie complet imobil. Percuia lui cu un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar, metalic, aa-zisul sunet de stnc. Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat i moale. Implantul va fi ndeprtat imediat. Un alt semn bun este considerat linitea clinic a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.

alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul Periotest. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat in momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele postoperatorii. Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este negativa sau 0.

Dac suprastructura se agreg prin nurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percuie, iar dac suprastructura a fost cimentat, controlul osteointegrrii se poate face exclusiv radiologic. Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmni de la inserare, ori n primele 2 sptmni de la ncrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. n acest scop protezele provizorii joac i rolul de detecie al osteointegrrii.

Osteoconservarea

n trecut, n implantologia oral termenul de fibroosteo-integrare se aplica implanturilor lam i implanturilor subperiostale. nsa modalitatea de integrare tisular a acestor dou tipuri de implanturi este diferit. Integrarea unui implant endoosos este clar diferit de cea observat la un implant subperiostal, care este aezat deasupra osului i nu n interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcioneaz cu succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, i termenul de integrare periostal pentru implanturi subperiostale.

Spre deosebire de termenul de fibroosteo-integrare, termenul de osteoconservare nu este derivat din termenul de osteointegrare, i deci nu implic faptul c acest mod de integrare este o variaie a osteointegrrii. Osteoconservarea a fost folosit mult mai mult dect oricare alt tip de integrare tisular, i eficacitatea sa a fost demonstrat prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar

Cu toate c la interfaa unui implant osteoconservat se poate observa i esut osos, majoritatea esutului de la interfa este reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare. Ligamentul peri-implantar funcioneaz asemntor cu ligamentul parodontal, dar este diferit structural de acesta. esuturile periimplantare fibro-colagenoase au o orientare i o interaciune cu esutul osos nconjurtor specific designului implantului i modului de ncrcare a acestuia. Aceste fibre se orienteaz n spaiul tridimensional implanto-osos, urmnd distribuia biomecanic a forelor, i rmn constante pe toat perioada de funcionare a implantului (zeci de ani).

Mnunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi dect cele ale ligamentului parodontal, trecnd de la o trabecul osoas la suprafaa implantului, printr-o fenestraie sau tangent la suprafa, i apoi insernduse pe alt trabecul osoas. Lungimea acestor mnunchiuri este esenial pentru stabilitatea i longevitatea implantului. Grosimea i densitatea osului din jurul implantului este mai mare dect n cazul dinilor naturali, deci i mobilitatea implanturilor este mai mic. Studiile histologice au demonstrat c orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei pratii.

Funciile ligamentului peri-implantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune c forele ocluzale care se transmit ligamentului periimplantar stimuleaz trabeculele neoalveolei n care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat c deformarea alveolei implantului imediat n apropierea suprafeei implantului determin compresie, genernd o sarcin negativ, n timp ce n partea distal a trabeculei deformate determin o punere n tensiune ce genereaz o sarcin pozitiv. Aceast diferen de potenial se pare c stimuleaz diferenierea celulelor pluripoteniale n osteoblaste, osteoclaste i fibroblaste, direct proporional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajut la cicatrizarea post-traumatic, nltur detritusul i formeaz o reea proteic, ce se va calcifica ulterior.

Inducerea efectului piezo-electric osteostimulator

2) Efectul hidraulic. Ligamentul periimplantar este scldat de fluidele din alveola implantar. Forele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care acioneaz la rndul lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt mpinse n profunzimea osului, spre mduva osoas. Sngele din vasele care traverseaz ligamentul periimplantar este de asemenea mpins n afar. Aceast aciune creeaz un efect hidraulic similar celui care apare n cazul dintelui natural. Cnd fora i nceteaz aciunea, fluidele se ntorc, apoi procesul rencepe. 3) Efectul de amortizare. Datorit faptului c fibrele de colagen pot fi deformate, se creeaz un efect de amortizor ntre implant i osul neoalveolei.

Integrarea periostal
Integrarea periostal reprezint modul de integrare tisular a implanturilor subperiostale i este diferit de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase. Cnd implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. n timpul vindecrii periostul va nveli conectorii principali i secundari, proiectnd n os fibrele Sharpey. Putem astfel afirma c denumirea de implant subperiostal este greit, deoarece, cu toate c n momentul inserrii implantul este sub periost, dup vindecare devine un implant intraperiostal.

n cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecrii bontul implantului s fie scos din ocluzie, fr a se monta pe el lucrarea provizorie. Vindecarea n cazul implanturilor subperiostale este asemntoare cu vindecarea esuturilor moi rapid, de obicei fr complicaii dac plaga a fost suturat corespunztor, pentru a evita apariia dehiscenelor. Punerea n funciune poate fi fcut dup 3-5 sptmni.

Dupa 2 ani

Cazuri clinice

Dupa 14 luni

Dupa 3 ani

Caz clinic 2

V mulumesc pentru atenie.

Sef lucrari Dr. Ioan Sarbu