Sunteți pe pagina 1din 34

Litiaza aparatului urinar

Litiaza aparatului urinar


Cunoscut i descris nc din antichitate de greci i romani (anul 4800 i.e.n.).

Patogenia litiazei
Retenia particulelor urinare (Teoria nucleului de precipitare) Suprasaturarea urinar Teoria matriceal (cristale depuse pe o matrice organic) Inhibitorii cristalizrii urinare (Mg, Zn, pirofosfai, citrai, fosfocitrai, ARN, glicopeptide, condroitin sulfat, etc)

Locul anatomic al formrii calculilor


Depunerea calciului pe membrana bazal a tubilor colectori i pe suprafaa papilei (plcile Randall) Depunerea precipitatelor calcice n interiorul limfaticelor renale, obstrucia lor, ruperea membranei ce le separ de tubii colectori (Teoria lui Carr) Depozite intratubulare de material celular i calcificat sau chiar microcalculi (litiaza intranefronal)

Compoziie
A. Analiza chimic B. Spectrofotometrie n infrarou C. Cristalografie

Morfologie
A. Unici B. Multipli C. Coraliformi

Calcici (71%)

Necalcici (29%)

oxalat de calciu preponderent = 33% fosfat amoniaco-magnezian = 20%* fosfat de calciu preponderent = 5% acid uric = 6% mixt = oxalat + fosfat = 33% cistin = 3% * se impregneaz secundar cu calciu, devine slab radioopac i este ncadrat, n general, n prima categorie

Calculi rari

urai, proteine, xantin, medicamentoi (acetazolamid, silicai, etc)

Densitatea calculilor urinari raportat la gradul de opacitate


Densitate Fosfat de calciu 22 Grad radioopacitate Foarte radioopac

Oxalat de calciu Fosfat amoniacomagnezian


Cistin Acid uric Xantin

10,8
4,1 3,7 1,4 1,4

Opac
Moderat opac Slab opac Neopac (radiotransparent) Neopac (radiotransparent)

Forme topografice ale litiazei urinare

A. B. C. D. E.

Litiaza caliceal Litiaza bazinetal (pielic) Litiaza uretral Litiaza vezical Litiaza uretral

Forme topografice ale litiazei urinare

A. B. C. D. E.

Litiaza caliceal Litiaza bazinetal (pielic) Litiaza uretral Litiaza vezical Litiaza uretral

Consecine anatomo-patologice ale litiazei urinare


Depind de localizare, numrul de calculi, gradul de obstrucie, asocierea cu infecia urinar, etc.

I. Obstrucie
hiperpresiune n amonte: 1. Durere - colic - nefralgie, etc. 2. Dilataie supraiacent 3. Extravazare urinar Favorizeaz: - infecia urinar - atrofia parenchimatoas

II. Infecie urinar


1. Pielonefrit acut 2. Pionefroz litiazic

III. Metaplazia malpighian a mucoasei urinare


carcinom scuamos (epidermoid)

Modaliti clinice ale litiazei urinare I. Durerea


Colic nefretic Nefralgie Cu semne i simptome asociate i manifestrile particulare n raport de localizarea topografic a calculului.

II. Hematuria
Macroscopic Microscopic, de tip nonglomerular

III. Infecia
Urinar Parenchimatoas: - PNA - Pionefroz Septicemic

IV. Obstrucie
Unilateral cu sau fr durere, nefromegalie Bilateral sau pe rinichi unic funcional sau congenital cu suprimarea diurezei = ANURIE

V. Insuficien renal
Acut anurie obstructiv Cronic Exist forme clinice de litiaz oligosimptomatic, care se descoper cu ocazia unui examen sistematic: ecografic sau radiografie abdominal pe gol.

Bilanul diagnostic iniial al litiazei urinare I. Evaluarea consecinelor


Debitul urinar (anurie ?) Curba febril (PNA ?) Examen citobacteriologic urinar (frotiu direct) + urocultur Funcia renal (IR ?) Morfologia ap. urinar (dilataie ?)

II. Bilan metabolic


Sanguin: uree, creatinin, ionogram, calcemie, fosfatemie, acid uric, magneziemie, etc. Urinar: - urina proaspt: pH urinar, sumar i sediment (cristalurie, cistin ?) - urina din 24 ore: calciurie, fosfaturie, acid uric, oxalurie, Mg, citrai, uree urinar, creatinin, ionogram, proteinurie, etc.

Bilanul diagnostic iniial al litiazei urinare III. Explorri paraclinice


Ecografie RRVS + UIV UPR (litiaza radiotransparent cu R nefuncional) Radioizotopi Ureteroscopie TC

IV. Analiza calculului (chimic + spectrometrie n infrarou) V. Istorie clinic


Interogatoriu dietetic ingestii lichidiene, aport calcic, sodic, proteic, tratamente anterioare: gut, ulcer g.-dd., vitamina C,D, diuretice (triamteren, hidroclorotiazid) Antecedente familiale, condiii de munc, mediu Depistarea cistinuriei

Litiaza calcic

70-90%
Fosfat

1. Oxalat de calciu monohidrat (whewelit), dihidrat (whedelit) 2. Fosfat de calciu (hidroxil apatit) 3. Carbonat de calciu (carbonat apatit) 4. Hidrofosfat de calciu (brushit) 5. Fosfat tricalcic (witlockit)
* Oxalatul i fosfatul de calciu sunt sruri insolubile n urin.

Fosfat coraliform Calculi oxalici

Inciden maxim: 30 50 de ani Raportul brbai / femei: 3 / 1 Aportul alimentar normal: 500-1000 mg calciu / zi Calciurie normal < 300 mg/24 ore (4 mg/ kgcorp/ zi) Hipercalciurie > 300 mg/zi Citraturie normal > 300 mg/zi

Hipercalciuria
> 300 mg/24 ore

1. Absorbtiv 2. Renal 3. Rezorbtiv

I. Hipercalciuria absorbtiv
Prezent la 50-60% din bolnavii cu calculi oxalici Acetia au o absorbie intestinal crescut a calciului sub influena vitaminei D (hipercalcemie, depresia funciei parotidiene, hipercalciurie)
Tratament medical
Cur restrictiv de calciu (<800 mg/zi) i Na+ (<100 mEq/zi) (glucide rafinate i proteine de origine animal) Cur de diurez (2-3 L/24 ore) = ap (cola, ceaiul, sucurile din fructe sunt bogate n oxalai) Celuloz fosfat (3-6 g/zi) = rin schimbtoare de ioni (Na+ cu Ca++) i reduce absorbia intestinal a Ca++ Ortofosfai (3-6 g/zi) = calciuria i eliminarea urinar de pirofosfai i citrai, inhibitori ai cristalizrii calcice urinare

III. Hipercalciuria resorbtiv


pacieni cu hiperparatiroidism (4-6%) (B. Cushing, hipertiroidism, mielom multiplu, cancere metastatice, imobilizri, etc) Tratament chirurgia glandelor paratiroide /sau a bolii de baz

Normocalciuria
Pacienii normocalciurici care continu s formeze calculi vor fi sftuii s-i menin greutatea corporal optim, s bea 10 pahare de ap pe zi, s menin un aport moderat de calciu Dac fosfaturia este mic, tratamentul cu fosfai neutri este benefic. Se urmrete obinerea unei fosfaturii de > 800 mg/24 ore

Tratamentul cu diuretice tiazidice este, de asemenea, benefic.

Alte anomalii metabolice asociate cu litiaz urinar calcic


A. Sarcoidoza
formeaz calculi micti de oxalat i de fosfat de calciu au hipercalciurie (absorbtiv, datorit creterii sensibilitii epiteliului intestinal la D3) i nevelelor serice de vit. D3 Tratament = corticosteroizi (corectarea hipercalciuriei)

B. Acidoza tubular renal (ATR)


* Sindrom clinic caracterizat prin acidoz metabolic persistent.

Tip I

ATR distal = 70% din pacieni sunt femei i 70% din acetia formeaz calculi calcici Dozri hormonale: - n ser: CO3H-, K+, fosfataza alcalin, acidoz ( pH arterial) - n urin: nivel citrai, hipercalciurie demineralizare osoas

Aceti pacieni sunt incapabili s-i acidifice urina sub pH = 6 Formeaz calculi datorit: hipercalciuriei, nivelului de citrai Calculii sunt pur fosfatici - nefrocalcinoz Pacienii cu ATR incomplet nu au acidoz sistemic, dar formeaz calculi i acidifiaz urina pn la pH = 5,4 dar nu mai jos.

Tratament ATR
Cur de diurez Alcalinizare urinar cu: bicarbonat de sodiu, citrat de sodiu i potasiu Monitorizarea tratamentului determinarea citraturiei i bicarbonatului

plasmatic.

Tip II

ATR proximal = resorbie incomplet a bicarbonatului n tubul renal proximal Nu formeaz calculi.

Hiperoxaluria
> 50 mg/zi

1. Primar 2. De ingestie i inhalaie 3. Enteric

Acidul oxalic = produs de catabolism (din ac. ascorbic i ac. glioxalic Aportul alimentar: 80 2000 mg/zi (vegetale, ceai, migdale, prune, cola, cafea, etc) Se absoarbe doar 2,3 - 12% n tubul digestiv Oxaluria normal: 10 50 mg/zi Este insolubil, solubilitatea n urin nu este influenat de pH. 1. Hiperoxaluria primar
afeciune genetic, transmis autosomal recesiv bolnavii (copiii) fac litiaz oxalo-calcic recidivant, nefrocalcinoz, IR i exitus, de regul, nainte de 40 de ani Tipul I - deficit enzim glioxalat carbogliaz ( conversia ac. glioxalic glicolat Tipul II - deficit de D-glicerat dehidrogenaz i oxalat) Diagnostic: Excreie constant crescut >100 mg/24 ore, de oxalat urinar Tratament: a). Vitamina B6: 100-400 mg/zi fracionat ( oxaluria) b). Cur de diurez c). Diet cu reducerea ingestiei de oxalai d). Inhibitori urinari ai formrii calculilor (Mg++ i fosfat)

II. Hiperoxaluria de ingestie i inhalaie Consecutiv ingestiei de alimente i buturi bogate n oxalai (ciocolat, cola, ceai, spanac, etc)sau ingestiei sau inhalaiei de substane care, metabolizate, elibereaz oxalat:

Etilen glicol Acid ascorbic Metoxifluran


III. Hiperoxaluria enteric
Secundar unor boli digestive inflamatorii sau n by-pass chirurgical de intestin subire hiperabsorbie de oxalai Tratament: a). Scderea aportului alimentar de oxalai b). Cur de diurez (3-4 L/zi) c). Diet srac n grsimi (scade steatoreea i calciul astfel legat, care se elimin digestiv) d). Administrarea de Ca (cu oxalatul formeaz un complex inabsorbabil n intestin), sau de antiacide ce conin aluminiu (leag oxalat fr a genera hipercalciurie)

Calculii asociai cu infecie urinar


Calculii de struvit (triple phosphate)
Mai frecvent apare la femei: F / M 2/1 reprezint 15-20% din totalitatea calculilor urinari Studii cristalografice amestec cu struvita (fosfat amoniaco-magnezian) cu carbonat apatit Se formeaz la bolnavii cu infecii urinare cronice cu urea-splitting bacteria (secretori de ureaz), urina fiind suprasaturat cu Mg, amoniac, fosfai i carbonat de apatit Urina steril rmne nesaturat, cristalele de struvit neformndu-se Dac infecia urinar este prezent, dar pH-ul rmne sub 5,85 atunci calculii de struvit nu se formeaz Calculii de struvit se formeaz la pH peste 7 Germenii secretori de ureaz: Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, stafilococ Foarte adesea calculii sunt coraliformi Uneori sunt calculi metabolici, pe care ulterior se grefeaz infecia urinar cu germeni secretori de ureaz

Antibioterapie Extragerea calculilor (chir., percutan, endourologic, ESWL) Urocultur cu antibiogram Tratamentul infeciei urinare RRVS + UIV Inhibitori de ureaz: ac. acetohidroxamic, hidroxiureea Studii radioizotopice (funcia rinichiului cu obstrucie cronic) Corectarea cauzelor anatomice care favorizeaz staza i infecia urinar

Evaluare diagnostic

Tratament

Calcul struvitic

Litiaza uric
Reprezint 5-10% din totalitatea litiazelor urinare Ac. uric este produsul de catabolism al bazelor purinice
Omul nu are uricaz Ac. uric este insolubil n ap. Se prezint sub dou forme: a. ac. uric insolubil Oxalat + urat b. sruri uratice (de 20 ori mai solubile ca ac. uric) La 370C i pH urinar=5 saturarea urinar se obine la 60 mg/l de acid uric, iar la pH=6 la 220 mg/l de ac. uric Categorii de litiaze urice: 1. Litiaza uric idiopatic (ac. uric seric i urinar n limite normale, urin cu pH acid) 2. Calculii asociai cu hiperuricemie (N: brbai < 7 mg%, femei< 5,5 mg%) - 25% din bolnavii cu gut fac calculi de ac. uric - limfoame - chimioterapie pentru tumori maligne, etc. 3. Calculii asociai cu deshidratare cronic (diaree cr., perspiraii cr., ileostomii) 4. Calculii la hiperuricozurici fr hiperuricemie Uricozurie normal: brbai > 800 mg/24 ore, femei> 750 mg/24 ore) Diureticele tiazidice i salicilaii pot provoca hiperuricozurie calculi
(baze purinicexantin xantin-oxidaz ac. uric uricaz alantoin)

Evaluare diagnostic
Calculii de acid uric sunt radiotranspareni
Echografie RRVS + UIV = defect de umplere n sistemul colector UPR TC Diagnostic diferenial cu tumorile uroteliale

Acid uric

Tratament
1. Cura diurez (>2L/24 ore) 2. Corectarea pH-ului urinar: 6,2 6,8 a. Oral: bicarbonat de sodiu (650-1000 mg/6-8 ore, bicarbonat de potasiu, citrat de potasiu, Polycitra, Uralyt U - acest tratament dizolv calculii de ac. uric dup 3-4 luni de adm. intensiv b. irigaii ureterale, renale cu bicarbonat de sodiu c. Intravenos lactat 1 mol/1, i.v. (Lewis) 3. Regim dietetic srac n nucleoproteine < 90 g/zi proteine (pt. hiperuricozurie) 4. Allopurinol pt. hiperuricemie 200-600 mg/zi

Litiaza cistinic
Afeciune genetic, transmis autosomal recesiv Anomalia const n reabsorbia diminuat a aa. dibazici din tubul renal i tractul gastrointestinal (cistin, lizin, ornitin, arginin) Incidena: 1/20.000 locuitori, 1-4% din calculii urinari Cistian nu este solubil n urin pH-ul urinar: 4,5-7, solubilitatea cistinei (300-400 mg/l) crete cu pH-ul Homozigoii cu cistinurie excret 500-1000 mg/zi, iar heterozigoii 100-300 mg(zi Normal se excret: <100 mg/zi

Evaluare diagnostic
Clinic se manifest din copilrie sau imediat dup pubertate Ex. urin pH acid, cristale hexagonale cistinice prezente RRVS + UIV Echografie
Calcul cistinic

Tratament 3 principii
A. Scderea concentraiei cistinei n urin B. Creterea solubilitii cistinei n urin C. Scderea excreiei urinare de cistin

Tratament - litiaza cistinic


Cur de diurez 2 ml/min

(2 pahare de ap la 2 ore ziua, 2 pahare nainte de culcare i 2 pahare noaptea 3-4 l urin)
Alcalinizare urinar cu scopul creterii solubilitii cistinei la 800 mg/l,

dac pH-ul urinar crete la 7,5


Droguri chelatoare de cistin:

- D-penicilamin (Cuprenil) (Cistine-5-penicilamine complex de 50x mai solubil dect cistina) - pt. nceput 150 mg x 3 /zi - pt. dizolvarea calculilor existeni 1-2 g/zi - -mercaptopropionil glicin
Restricia de metionin (precursorul dietetic al cistinei)

Litiaza urinar n timpul sarcinii


Frecvena: 1/188 1/3.800 internri obstetricale Media: 1/1.500 nateri

Evaluare diagnostic
Colica reno-ureteral P.N.A. I.U. Recidivante, refractare la tratament

Tratament
Conservator: 50% din calculi se elimin spontan - hidratare - analgezice n obstrucii severe, urosepsis drenaj urinar: - sond double J - nefrostomie percutan n cazuri extreme, extragerea chirurgical a calculului, n prezena obstetricianului

Clasificarea maladiei litiazice (Smith, 1974)


1. 2. 3. 4. Chirurgical activ Metabolic activ Metabolic i chirurgical inactiv Nedeterminat

Tratamentul intervenional al litiazei renale - Indicaii Infecii urinare recidivante, refractare la tratament Deteriorare morfologic i funcional renal progresiv Obstrucie urinar Dureri renale persistente
n majoritatea cazurilor, operaia poate fi temporizat pn la efectuarea unei evaluri metabolice complete n obstruciile urinare severe sau urosepsis, drenajul urinar se va asigura de urgen, prin nefrostomie percutan sau cateter ureteral

I. ESWL litotriia extracorporeal II. Extragerea percutanat a calculilor (NLP) III. Procedee chirurgicale deschise Pielolitotomia Pielocalicotomia Pielolitotomia i nefrolitotomia n continuare (pielonefrolitotomia) Coagulum pielolitotomia (fibrinogen uman + trombin) Nefrotomia radiar Nefrolitotomia anatrofic Tratamentul Nefrectomia parial chirurgical Nefrectomia total presupune: Ex vivo bench surgery i autotranplant renal
tehnici de hipotermie renal (15-200C) n perioadele de ischemie prin clampare arterial Radiografia i echografia per-operatorie Nefroscopie i irigaie pulsatil renal per-operatorie

Tratamentul calculilor ureterali


I. Expectativa
31-93% din calculii ureterali se elimin spontan Diametrul < 5 mm Hidratare i analgezice RRVS la aprox. 2 sptmni progresia calculului PNA obstructiv endourologie sau chirurgie

II. Endourologie
Ureteroscopie Sonde mecanice extractoare Litotriie ultrasonic, electrohidraulic, laser, etc.

III. ESWL IV. Tratament chirurgical


Ureterolitotomia

Litiaza vezical
De regul, este secundar unui obstacol subvezical, formndu-se n urina stagnant i infectat. Obstrucii urinare adenom prostatic, stricturi uretrale, etc. Pacienii cu sonde uretro-vezical dmure vezici neurologice Corpi strini intravezicali Calculii eliminai din ureter, etc. Litiaza oxalo-calcic vezical fosfai i carbonai de calciu poate fi: uric i uratic fosfato-amoniaco-magnezian

Evaluare diagnostic Clinic: polachiurie, hematurie (de efort), disurie, miciune ntrerupt, retenie de urin, dureri hipogastrice, etc. Echografie RRVS + UIV (clieu micional i postmicional) incidene oblice Cistoscopie

Dg. diferenial TV, corpi strini intra-vezicali, chiaguri, calcul n ureterocel, calcificri pelvice

Tratament
Litotriie mecanic, ultrasonic, electrohidraulic, laser transuretral + TURP Extragerea chirurgical transvezical a calculului i deblocarea colului vezical

Calculii uretrali
primitiv calculi formai n uretr (diverticul, stricturi, corpi strini, fistule uretrale cronice, stenoze de meat uretral, etc) secundar calculi formai n rinichi sau vezic, eliminai i inclavai n uretr 39 63% se fixeaz n uretra anterioar, pn la 42% n uretra membranoas sau la nivelul sfincterului extern, iar 11% se fixeaz n fosa navicular

Evaluare diagnostic
Clinic - retenie complet de urin precededat de o durere perineal intens - palparea uretrei (anterioare la brbat) sau prin T.V. la femeie - localizare Paraclinic RRVS + uretrografie retrograd la brbat

Tratament
Chirurgical (uretrolitotomie) - extragerea calculului i desfiinarea cauzei (diverticul, strictur, stenoz meatal, etc)

Anuria obstructiv
Imposibilitatea scurgerii urinii n vezic = obstruare mecanic a cilor urinare superioare Dg. se stabilete dup 24 de diurez suprimat, n condiiile unei hidratri normale, a absenei pierderilor lichidiene pe alte ci i n condiiile unei hemodinamici normale Anuria obstructiv litiazic = fulger pe cer senin la bolnavii cu istoric clinic ndelungat, putnd fi prima manifestare clinic a litiazei - se instaleaz brusc, precedat de colica reno-ureteral care nsoete migrarea calculului - alteori, diureza scade treptat, bolnavul devenind anuric - este consecina obstruciei unicului rinichi funcional existent, cel opus fiind absent congenital, chirurgical sau nefuncional Cauze Obstrucia litiazic Anuria prin invadarea neoplazic a ureterelor Anuria prin ligatura accidental a ureterelelor

Diureza

Poliurie Oligurie Oligoanurie

> 2.500 ml/24 ore 300 - 700 ml/24 ore < 300 ml/24 ore

Anuria obstructiv evolueaz n dou faze clinice:

I. Faza de toleran clinic


Semne loco-regionale: bolnavul este anuric vezica urinar este goal la cateterism starea general este bun dureri n partea rinichiului obstruat, rinichi mare palpabil tulburrile humorale lipsesc

II. Faza critic sau uremic


n aceast faz, dominante sunt semnele clinice ale I.R. n timp ce manifestrile loco-regionale trec pe plan secundar tulburri digestive tulburri cardio-vasculare tulburri respiratorii tulburri hematologice tulburri neuro-psihice, etc.

Sindromul umoral
hiperazotemie (uree, creatinin, ac. uric, etc) tulburri hidrice: hiperhidratare global, predominent intracelular tulburri electrolitice: hipoelectrolitemie global, dar cu hiperkaliemie acidoz metabolic tulburri hematologice, etc. antecedente caracteristice litiazei colica reno-ureteral semne locale vezica urinar goal la cateterism uretro-vezical Diagnostic explorri paraclinice - echografie - RRVS 90% din calculii urinari sunt radioopaci cateterism ureteral explorator

Tratament

are caracter de urgen = restabilirea diurezei nefrostomia percutanat (antero- i retrograd) cateterism ureteral (standard, drenaj intern cu sonda Cook) extragerea calculului: chirurgical, endourologic, etc. concomitent se trateaz dezechilibrele electrolitice, infecia urinar, etc. uneori (hiperpotasemie > 6,5 mEq/l) este necesar hemodializa de urgen concomitent cu dezobstrucia cii urinare superioare

Hipercistinuria (heterozigot)
incidena formrii de calculi oxalici mai mare la femei dect la brbai (17,1% vs. 11,8%) cistina are un rol similar acidului uric n formarea calculilor de oxalai

Tratament

alcalinizarea urinii cur intens de diurez prezent la 19-63% din volnavii cu litiaz calcic, ca factor unic sau n asociere cu alii citratul inhib cristalizarea oxalatului i a fosfatului de calciu prin formarea de complexe calcice urinare, scznd saturaia urinar n fosfat i oxalat de calciu acioneaz prin inhibarea nucleaiei cristaline

Tratament medical
administrarea de citrat de potasiu 20 mEq/l x 3 /zi Hidroclorotiazid, n caz de hipercalciurie Allopurinol, n huperuricozurii

Hiperuricozuria
ntlnit la aprox. 20% din bolnavii cu calculi de oxalai de calciu Formarea calculilor oxalici la bolnavii cu hiperuricozurie se explic prin dou mecanisme: a). Nucleaia heterogen (nucleu de ac. uric i apoziii ulterioare de oxalai) b). Ac. uric contracareaz aciunea inhibitorie a MPZ acide, care sunt n mod normal prezente n urin i interfer cu formarea cristalelor de oxalat de calciu

Tratament Allopurinol inhibitor de xantinoxidaz Cura de diurez Limitarea aportului purinic Tratamentul hipercalciuriei asociate