PATOLOGA OBSTTRICA Y GINECOLGICA

UNPRG Dr. Anbal Monge Moyano Agosto 2013

ENFERMEDADES DEL CRVIX

 La hiperplasia endocervical microglandular aparece sobre todo en el embarazo y en mujeres que toman anticonceptivos orales con componente progestgeno. Los plipos cervicales son una causa frecuente de hemorragia nter menstrual. Los tumores benignos del crvix son raros y, de ellos, los ms frecuentes son los leiomiomas. La infeccin del epitelio ectocervical por PVH es frecuente y representa un factor etiolgico importante del cncer cervical.

La infeccin cervical por PVH se adquiere por va sexual. Se han descrito ms de 70 subtipos de PVH y se les ha asignado un nmero determinado a cada uno de ellos. A veces, la infeccin por PVH puede producir lesiones papilares en el epitelio escamoso cervical (condilomas acuminados), similares a los vulvares. Suelen localizarse en el epitelio escamoso ectocervical o en el epitelio escamoso de la zona de transformacin, y pueden ser mltiples.

Con mayor frecuencia, la infeccin por PVH produce condilomas planos. Generalmente no se pueden ver a simple vista, pero s mediante exploracin colposcpica tras tincin del crvix con cido actico diluido, que hace que aparezcan de color blanco. Histolgicamente, el epitelio de los condilomas planos es anormal, con clulas binucleadas (especialmente en las capas superficiales del epitelio) y la denominada transformacin coilocttica de la mayora de las clulas epiteliales (fig. 17.6). Estos cambios virales pueden observarse mediante citologa del frotis cervical.

Los dos tipos de afectacin por papilomavirus del epitelio escamoso cervical son ms frecuentes en la zona de transformacin del epitelio, y pueden coexistir con signos de neoplasia intraepitelial. Los distintos tipos de PVH tienen una distinta relacin con el carcinoma de crvix invasivo. PVH 16 y 18 se asocian con frecuencia. PVH 6 y 11 se asocian algunas veces. PVH 31, 33 y 35 se asocian raras veces.

A pesar de la frecuente asociacin entre los PVH 16 y 18 y el desarrollo de un carcinoma, hay que subrayar que de todas las mujeres que albergan estas infecciones, slo una pequea minora desarrollan carcinoma.

La neoplasia intraepitelial cervical es una precursora importante de neoplasias invasivas

El epitelio metaplsico de la zona de transformacin puede sufrir transformaciones durante la vida frtil. Pueden hallarse grados leves de aumento del tamao nuclear en respuesta a una inflamacin crnica, en el epitelio reparativo y asociado a infeccin por PVH. Sin embargo, atipias ms intensas se consideran proliferaciones preneoplsicas y se denominan neoplasia intraepitelial cervical (NIC) . Esta transformacin se produce en el epitelio metaplsico de la zona de transformacin del crvix y suele asociarse a infeccin por PVH.

Neoplasia intraepitelial cervical

NIC I, NIC II.

NIC I Corresponde a displasia leve. Las clulas atpicas se limitan al tercio inferior del epitelio y los dos tercios superiores presentan diferenciacin y maduracin normal con aplanamiento de las clulas.

NIC II
Corresponde a displasia moderada. Las clulas atpicas ocupan la mitad inferior del epitelio, pero en la mitad superior se observan signos de diferenciacin y maduracin con aplanamiento de las clulas. Las alteraciones nucleares pueden extenderse a todo el espesor del epitelio, pero son ms llamativas en la mitad inferior, donde puede haber aumento de mitosis, con algunas formas anormales.

NIC II, NIC III

NIC III
Corresponde a displasia intensa y carcinoma in situ. Las clulas atpicas ocupan todo el espesor del epitelio, con mnima diferenciacin y maduracin en la capa superficial. Hay figuras mitticas y mitosis anormales en todas las capas, la transformacin puede extenderse a los cuellos de las criptas endocervicales y puede haber focos de microinvasin verdadera

MICROINVASION PRECOZ.

Estas alteraciones epiteliales se producen en la zona de transformacin, pero pueden extenderse a la superficie ectocervical y ascender por el canal endocervical. En un 10% de los casos se observa tambin una atipia denominada neoplasia intraepitelial glandular cervical (NIGC) en el epitelio endocervical. La presencia de clulas epiteliales anormales puede detectarse mediante estudio citolgico de un frotis de clulas epiteliales obtenidas mediante raspado del crvix; en esto se basa la deteccin selectiva de la enfermedad en pacientes asintomticas.

NIC I (LEIBG) se asocia a un pequeo riesgo de progresin a carcinoma, y NIC II y NIC III (LEIAG) a un riesgo mayor de desarrollo de carcinoma. La historia natural de la NIC es importante, puesto que determina con qu frecuencia es necesario realizar pruebas para detectar la progresin. Un 50% de las pacientes con NIC presentan regresin espontnea de la enfermedad. Un 30% de las pacientes con NIC 1 presentan atipia de bajo grado persistente. Un 20% de las pacientes con NIC 1 progresan a NIC II y NIC III a lo largo de unos 10 aos. Un 20% de las pacientes con NIC III desarrollan carcinoma invasivo de crvix en los 10 aos siguientes.

Se ha sugerido que la repeticin de raspados cada tres aos es suficiente para estudios de deteccin selectiva en la poblacin. A pesar de esta frecuencia es posible que algunas pacientes progresen de NIC I a carcinoma invasivo en poco tiempo.

El carcinoma del crvix invasivo suele ser de tipo epidermoide

El carcinoma invasivo del crvix puede presentarse en cualquier momento de la vida frtil y en los aos posmenopusicos, aunque la edad media de aparicin es de alrededor de los 50 aos. Representa un 3-5% de los carcinomas en mujeres.

Macroscpicamente, las lesiones iniciales aparecen en forma de zonas de irregularidad granular del epitelio cervical, y la invasin progresiva del estroma produce una dureza anormal del crvix. Las lesiones avanzadas tienen un aspecto fungoide y ulcerado, y destruyen el crvix (fig. 17.9).

La mayora de los carcinomas del crvix son carcinomas epidermoides que surgen en la zona de transformacin o en el ectocrvix. Las lesiones pueden presentar tres patrones histolgicos diferentes: carcinoma epidermoide queratinizante, carcinoma epidermoide de clulas grandes no queratinizante y carcinoma epidermoide de clulas pequeas no queratinizante. Aunque hay varios factores que predisponen al carcinoma epidermoide, el denominador comn es la actividad sexual, lo que sugiere que lo ms importante es la exposicin a agentes ambientales (sobre todo, infecciones).

El ADENOCARCINOMA DEL CRVIX es menos frecuente que el carcinoma epidermoide, pero puede que est aumentando su incidencia El adenocarcinoma del crvix deriva casi siempre del epitelio cilndrico secretor de moco que reviste el canal endocervical, y puede ir precedido de un adenocarcinoma in situ. Tanto el carcinoma invasivo como in situ pueden detectarse mediante citologa del frotis cervical. Los adenocarcinomas invasivos representan un 5-10% de los tumores malignos primarios del crvix; algunos datos indican un aumento aparente de su incidencia, pero esto puede explicarse en gran parte por la disminucin de la incidencia de carcinomas epidermoides invasivos.

En comparacin con el carcinoma epidermoides invasivo, los adenocarcinomas tienden a metastatizar en ganglios linfticos ms precozmente y a ser menos radiosensibles; en general se consideran de peor pronstico.

El pronstico del carcinoma epidermoide del crvix depende de su estadio en el momento del diagnstico
El sntoma inicial ms frecuente en estadios precoces es la hemorragia vaginal, pero los tumores avanzados y descuidados puede producir obstruccin urinaria por afectacin de la vejiga. El tipo histolgico del tumor es menos importante para el pronstico que su estadio en el momento del diagnstico. Los carcinomas microinvasivos muestran diminutos focos de invasin muy superficial, que slo se detectan histolgicamente, y su pronstico es muy bueno tras la re-seccin local. Los carcinomas invasivos se clasifican segn el grado de invasin local, y la supervivencia depende del estadio. La invasin de los ganglios paracervicales e ilacos externos es precoz.

ESTADIOS DEL CARCINOMA DE CERVIX (FIGO)

Estado Resultados anatmicos. 0 Carcinoma in-situ (NIC III, SIL-H) I Carcinoma limitado al crvix. Ia. Carcinoma preclnico; Dx. Solo por microscopa. Ia1 Invasion del estroma no ms de 3mm profundidad ni 7mm extensin superficial (carcinoma microinvasivo) Ia2 profundidad mxima de invasin del estroma superior a 3mm y no superior a 5mm, desde la base del epitelio; extensin no + de 7mm. Ib Carcinoma histolgicamente invasivo limitado al crvix y mayor a Ia2. II Extensin mas all del crvix, no alcanza pared plvica. Afecta vagina pero no el tercio inferior III Extension a pared plvica. Al tacto rectal no existe espacio libre entre el tumor y la pared pelvica. Afecta tercio inferior de vagina. IV El carcinoma se extiende mas all de la pelvis verdadera, mucosa de vejiga o el recto. Se incluyen las metastasis ( IVb)

 GRACIAS!
Dr. Anbal Monge Moyano. 29-08-13

CUELLO NORMAL

CERVIX NORMAL

CERVIX NORMAL

CERVIX NORMAL

CERVIX NORMAL

ATROFIA Y EROSION

CERVICITIS CRONICA

CITOLOGIA NORMAL

CITOLOGIA NORMAL

CITOLOGIA NORMAL

METAPLASIA

METAPLASIA

METAPLASIA ESCAMOSA

METAPLASIA

HERPES

HERPES

HERPES

HERPES VIRUS

CITOLOGA

LEIBG DISPLASIA LEVE

DISPLASIA LEVE

CONDILOMA PLANO VIRAL

LEIBG DL/HPV

LEIBG DL/HPV

LEIBG DL/HPV

COILOCITOS - HPV

LEIBG / NIC I / DL

LEIBG / NIC I / DL

LEIBG DISPLASIA LEVE

LEIBG DL

CAMBIOS DISPLASICOS

CAMBIOS DISPLASICOS

DISPLASIA MODERADA

DISPLASIA MODERADA

LEIAG / NIC II / DM

LEIAG / NIC II / DM

LEIAG / NIC II / DM

LEIAG / NIC II / DM

LEIAG / NIC II / DM

LEIAG / NIC II / DM

LEIAG / NIC II LEIAG / DM NIC II DM

LEIAG / NIC II / DM LEIAG / NIC II / DM

LEIAG / NIC II DM

LEIAG / NIC II

DISPLASIA SEVERA

DISPLASIA SEVERA

DISPLASIA SEVERA

DISPLASIA SEVERA

DISPLASIA SEVERA

DS EXTENSION GLANDULAR

LEIAG / NIC III / DS LEIAG / NIC III / DS

LEIAG NIC III III // DS DS LEIAG // NIC

LEIAG / NIC III / DS LEIAG / NIC III / DS

LEIAG / NICIII / DS

CARCINOMA IN SITU

CA IN SITU CON EXTENSION GLANDULAR

LEIAG/NIC III

LEIAG / NIC III

CARCINOMA IN SITU

LEIAG NIC III

Carcinoma escamoso de Cervix

CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR

CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR

GRACIAS