Sunteți pe pagina 1din 155

Fatty Streak Formation

Aparitia si evolutia placii de aterom


Formation of the Complicated
Atherosclerotic Plaque
The Unstable
Atherosclerotic Plaque
Atherosclerotic Plaque Rupture and
Thrombus Formation
Endothelial dysfunction
NUTRIIA N BOLILE CARDIOVASCULARE
Bolile cardiovasculare
Boli ale civilizaiei moderne
Principala cauz de deces


1. Bolile aterosclerotice
2. Hipertensiunea arterial
3. Insuficiena cardiac
Nutriia n bolile aterosclerotice

Ateroscleroza date generale
Arterioscleroza
Ateroscleroza
Athero (terci) + sclerosis (induraie)
Istoric
Localizare
Leziunile aterosclerotice
Striurile lipidice

Placa de aterom fibroas

Placa de aterom complicat

Diagnosticul clinic al aterosclerozei
Faza preclinic, asimptomatic
- diagnostic de suspiciune
- modificri metabolice (hipercolesterolemia)
- factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.)
Faza clinic
- obstrucie > 60-70% din lumenul arterial
- ischemie n diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
Factorii de risc pentru ateroscleroz
(Colegiul American de Cardiologie)
Categoria I
- intervenia asupra acestor factori s-a dovedit c + RCV
Categoria a II-a
- intervenia asupra acestor factori probabil + RCV
Categoria a III-a
- FR asociai cu un RCV crescut
- necesare dovezi suplimentare c intervenia asupra lor ar
putea reduce RCV
Categoria a IV-a
- FR cardiovascular care nu pot fi modificai
Categoria I
- fumatul
- LDL-colesterolul
- dieta bogat n grsimi / colesterol
- HTA
- HVS
- factorii trombogenici

Categoria a II-a
- DZ
- sedentarismul
- HDL-colesterolul
- trigliceridele
- obezitatea
- statusul postmenopauzal


Categoria a III-a
- factori psihosociali
- lipoproteina (a)
- homocisteina
- stress-ul oxidativ
- consumul de alcool

Categoria a IV-a
- vrsta
- sexul masculin
- istoric familial de boli cardiovasculare ATS la vrste relativ
tinere


Fumatul
FR major
Expunerea pasiv risc |
Rol n - iniierea ATS
- progresia ATS
+ HDL-col.; | VLDL col.
ntreruperea fumatului - + RCV


LDL - colesterolul
Principala form de transport a colesterolului n snge
Col. total ~ LDL-col.
inta cea mai important a msurilor de + a RCV
+ LDL-col. cu 1 mg % + RCV cu 1-2 %
Dietele bogate n grsimi saturate i colesterol | LDL-col
Valorile LDL - normale: < 130 mg/dl
- de grani: 130-159 mg/dl
- cu risc crescut: > 160 mg/dl
La persoanele cu boli ATS val. int: < 100 mg/dl
HTA
FR pentru CI, AVC, IC
Frecvent asociat cu ali FR
Sdr. X metabolic



HVS
FR pentru CI, IC, moarte subit (studiul Framingham)

Factorii trombogenici
Tromboza intravascular prevenit prin aspirin
Diabetul zaharat
Particularitile ATS la diabetic
Asocierea cu ali FR
RCV al diabeticilor similar cu al bolnavilor cd.-vasc. cunoscui
RCV > 20 % la 10 ani
Control glicemic strict ntrzie apariia complic.vasculare
Sedentarismul
Risc dublu de dezvoltare a bolilor cd.-vasc.
FR cel mai uor de influenat
Rec.: activit. fizic moderat min. 30 min./zi

HDL colesterolul
Predictor negativ de boli ATS
| HDL cu 1 mg/dl + RCV cu 2-3 %
HDL > 60 mg/dl factor negativ de risc
HDL < 35 mg/dl factor pozitiv de risc

Trigliceridele
Se coreleaz invers cu HDL -col

Obezitatea
| IMC | RCV
Obezitatea abdominal | RCV
+ ponderal + RCV

Statusul postmenopauzal
Pre-menopauz estrogenii confer protecie fa de BCV
Post-menopauz + estrogeni | RCV
Menopauza precoce FR cd.- vasc. important

Factorii psihosociali
Tipul A de personalitate
inciden | a bolii coronariene
Factori de risc nemodificabili
Vrsta
Sexul B: - incidena ATS: 3X >
- mortalitatea prin boli ATS: 6X >
Istoricul familial de boli ATS la vrste relativ tinere
- B < 55 ani
- F < 65 ani
Factorii alimentari i ATS
Lipidele alimentare - lipidele totale
- acizii grai saturai
- acizii grai nesaturai
- colesterolul alimentar
Fibrele alimentare
Alcoolul
Cafeaua
Antioxidantele
Lipidele totale
1 g lipide 9 kcal dieta hiperlipidic = diet hipercaloric

Dieta hiperlipidic obezitate
| RCV
| lipemiei postprandiale

Aport: 30 % din necesarul caloric
Acizii grai saturai (AGS)
Grsimile saturate solide la temperatura camerei
| AGS | LDLcol.
efect trombogen prin | agregabilitii plachetare
Efectul hipercolesterolemiant: ac. miristic (C
14:0
) > ac. palmitic
(C
16:0
) > ac. lauric (C
12:0
) > ac. stearic (C
18:0
) i AG cu lan scurt
(6-10 atomi de C)
Cele mai hipercolesterolemiante alimente: seminele de palmier,
uleiurile de palmier i de cocos i untul
Efectul hipercolesterolemiant > la persoanele cu fenotip apo E-4
AGS progresia bolii coronariene
Aport: 7-10 % din necesarul caloric
Acizii grai nesaturai (AGN)
Grsimile nesaturate lichide la temperatura camerei

AG - polinesaturai (AGPN) - AG e
6
- AG e
3

- mononesaturai (AGMN)

Acizii grai polinesaturai e
6

Surse: uleiuri vegetale porumb, soia, floarea soarelui
Cap de serie: ac. linoleic - AGE
- 2-3 % din aportul caloric (5g/zi)
- necesar pt. sinteza ac. arahidonic
+ LDL i HDL-col.
| cu 1 % a AGPN e
6
+ col. total cu 1,4 %
| susceptibilitatea la oxidare a LDL
| risc apariie cancere

Acizii grai polinesaturai e
3
Cap de serie: ac. linolenic
Surse: uleiuri vegetale: rapi, nuci, soia
derivaii cu lan lung: uleiul de pete i petele oceanic
Cardioprotecie prin: + TG
+ agregabilitii plachetare
inhibarea creterii plcii ATS
+ TA
Aportul | de ulei de pete: | LDL-col.
+ rspunsul imun
Capsule cu ulei de pete la cei cu TG > 1000 mg/dl
Acizii grai mononesaturai
Acidul oleic (C
18:1
)
+ LDL i HDL-col.
+ susceptibilitatea la oxidare a LDL partic. LDL sunt
mai puin aterogene
Menin un diametru crescut al partic. LDL
Inhib agregarea plachetar
Dieta mediteranean
Aport: 10-15 % din necesarul caloric
Acizii grai nesaturai forma trans
Majoritatea AGNS din natur forma cis
Prelucrarea industrial a alimentelor forma trans
Surse: ulei de soia hidrogenat (15 %)
margarin (25-33 %)
carne de vit
unt
grsimi din lapte
| col. total, | LDL-col., + HDL-col.
| Lp (a)
| agregabilitatea plachetar
Ex.: ac. elaidic

Colesterolul alimentar
| col. total, | LDL-col.
| cu 25 mg a aportului de colest.
| cu 1 mg/dl a col. plasm.
Variaii interindividuale mari
pers. hipo / hiperresponsive
Col. total i LDL-col.
pot + prin | nr. de mese pe zi
Aport s 300 mg/dl

Tratamentul dietetic n hipercolesterolemii
Diet n dou trepte:
treapta I treapta a II-a
Aport caloric adecvat pt. a obine sau a menine greut.ideal
Proteine ~ 15 % ~15 %
Glucide 50-60 % 50-60 %
Lipide totale s 30 % s 30 %
lipide saturate 8-10 % s 7 %
lipide polinesaturate s 10 % s 10 %
lipide mononesaturate s 15 % s 15 %
Colesterol (mg/dl) 300 200
Fibrele alimentare
Fibrele solubile pectine, gume, mucilagii
- + col. total
- + LDL-col.
Mecanism: - fibrele leag acizii biliari
- fermentaia fibrelor n colon acetat, propionat
i butirat inhib sinteza colesterolului
Fibrele insolubile - celuloza, lignina
- nu influeneaz colesterolul
Necesar: - 25-30 g fibre/zi
- 6-10 g fibre solubile/zi
Surse: fructe, legume
Alcoolul
| TG - doz-dependent
- efect > la pers. cu HTG
| HDL-col.
Inhibarea oxidrii LDL

Cafeaua
Consum crescut | col. total, | LDL-col., | HDL-col.
Cafeaua turceasc > cafeaua preparat la filtru

Antioxidantele
Vit. C, E, betacarotenul
Nutriia n hipertensiunea arterial

Hipertensiunea arterial date generale
Cea mai frecvent problem de sntate n rile dezvoltate
Definiie creterea constant a valorilor TAs > 140 mm Hg
TAd > 90 mm Hg

silent killer
Netratat IC, IR, boal vascular periferic
Esenial sau secundar
Dieta rol important n prevenirea i tratamentul HTA
Clasificarea valorilor TA

Categoria

Sistolic
mm Hg

Diastolic
mm Hg
TA optim < 120 < 80
Normotensiune < 130 < 85
TA nalt-normal 130-139 85-89
HTA de gradul 1 (uoar)
Subgrup: HTA de grani
140-159
140-159
90-99
90-94
HTA de gradul 2 (moderat) 160-179 100-109
HTA de gradul 3 (sever) > 180 > 110
HTA sistolic izolat
Subgrup: HTA de grani
> 140
140-149
< 90
< 90
Clasificarea HTA n funcie de afectarea
organelor-int (stadializarea HTA)
Stadiul I: fr semne (elemente) de afectare organic
Stadiul II: cel puin una dintre urmtoarele modificri:
- HVS (detectat prin ECG, Eco sau Rx)
- ngustarea vaselor retiniene
- microalbuminurie, proteinurie i/sau
creatinin plasmatic de 1,2-2 mg/dl
- plci ATS n arterele mari (Eco, Rx)
Stadiul III: simptome i semne de afectare organic:
- cord: angin pectoral, IM, IC
- creier: AVC, AIT, EP hipertensiv
- FO: hemoragii i exsudate retiniene
- rinichi: creatinin > 2 mg/dl
- anevrism disecant, boal art.ocluziv simptomatic
Modificarea stilului de via
Scderea ponderal (n caz de obezitate)
Reducerea consumului de alcool
Creterea activitii fizice (30-45 min./zi)
Reducerea consumului de sare la mai puin de 100 mmol/zi
Aport alimentar adecvat de potasiu (~ 90 mmol/zi), Ca, Mg
Renunarea la fumat
Reducerea aportului alimentar de grsimi saturate i colesterol


Meninerea unei greuti corporale normale /
scderea ponderal
Corelaie HTA Greutate corporal:
- IMC > 27 kg/m
2
- obezitatea abdominal (CA > 94 cm la B; > 80 cm la F)
- | G cu 10 % | TA cu 7 mm Hg (Studiul Framingham)
Mecanism IR i hiperinsulinism activarea SNS
activarea SRA-A
retenie hidrosalin
Populaia int: copii, adolesceni - alimentaie sanogen
- ncurajarea activit. fizice
- exemplul prinilor


Consumul de sare
HTA frecvent n rile cu consum | de sare
+ consumului de sare cu 100 mEq/l + TA cu 10 mm Hg
Rec.: + cons. de sare la 6 g/zi (100 mEq Na sau 2,4 g Na)
Sensibilitatea la sare variaii interindividuale
- sensibili la sare: 30-50 % dintre hipertensivi
15-25 % dintre normotensivi
- mai frecvent la: obezi
diabetici
vrstnici
std. IV de HTA
afro-americani
Metode de determinare a sensibilitii la sare
Faza 1 - diet normal pt. a aprecia aportul de sare
- msurarea TA
- determinarea excreiei urinare de sare
Faza 2 - 2 g sare/zi, 2 spt.
- msurarea TA: TAd < 90 mm Hg sensibil la sare
TAd > 90 mm Hg dup o lun, cu
NaCl urinar < 34 mmol/24h rezistent la sare
Faza 3 - 2 g sare/zi + 1 g sare/zi la fiecare 3 zile
- msurarea TA: cnd TAd > 90 mm Hg s-a atins
pragul aportului de sare
Consumul de alcool
5-7 % din HTA determinat de consumul excesiv de alcool
Trebuie redus la < 30 g alcool / zi - 750 ml bere
- 300 ml vin
- 60 ml trie
La F i la pers. slabe < 15 g alcool /zi

Activitatea fizic
La pers. sedentare riscul de dezvoltare a HTA | cu 30-50 %
Activitatea fizic + TAs i TAd cu 6-7 mm Hg
Rec.: activitatea fizic uoar sau moderat: 30-45 min. / zi

Consumul de potasiu
Invers corelat cu HTA
Mec. - + RVP prin dilatare arteriolar direct
- | eliminrile de ap i Na
- + secr. de renin i AT
- + tonusul simpatic
- stimul. activit. pompei Na-K
| aportului de K cu 10 mEq /zi + cu 40 % decesele prin AVC
Rec.: aport de K ~ 90 mEq / zi
Managementul HTA
Stratificarea riscului i tratamentul HTA
Stadiul TA Risc sczut Risc mediu Risc crescut
TA nalt-
normal
MSV MSV Trat.
medicamentos
Stadiul 1 MSV (12 luni) MSV(6 luni) Trat.
medicamentos
Stadiul 2 i 3 Trat.
medicamentos
Trat.
medicamentos
Trat.
medicamentos
Scderea ponderal
Eficient n toate formele de HTA
Pacientul HT cu Gc > 115 % Gi diet hipocaloric
efort fizic
Dieta hipocaloric 25 kcal/kg minus 500-1000 kcal/zi
Gc + cu 0,5-1 kg/spt.
Efect benefic i pe ceilali FR vasc.: glicemie, lipide sanguine
Efect sinergic cu trat. medicamentos
Meninerea Gc obinute
Restricia sodat
Moderat (6 g NaCl/zi = 100 mEq Na/zi = 2,4 g Na/zi)

Ali factori dietetici
Minerale K, Ca, Mg
Lipide
Alcool

Efortul fizic
Trat. adjuvant al HTA
Activitate fizic moderat 30-45 min/zi

Nutriia n insuficiena cardiac

Definiia i criteriile de diagnostic ale IC
Criterii obligatorii
1. Simptome de IC (la repaus sau la efort)
2. Disfuncie cardiac la repaus obiectivat prin:
- ecocardiografie
- radiografie toracic
- ventriculografie izotopic

Criteriu neobligator
Rspuns favorabil la tratamentul IC
IC = stadiul final al multor afeciuni cardiace sau vasculare
Factori de risc (studiul Framingham): - HTA
- HVS
- boala coronarian
- DZ
Factori precipitani: - IM
- excesul alimentar de sare
- necompliana la tratament
- aritmii
- embolia pulmonar
- infecii
- anemia
Simptome - fatigabilitate
- dispnee
- durere n hipocondrul drept i epigastru
Semne clinice - zgomot de galop
- deplasarea ocului apexian
- raluri bronhoalveolare bazale
- hepatomegalie de staz
- jugulare turgide cu RHJ
- edeme ale membrelor inferioare
Prognostic - rezervat
- mortalitatea la 5 ani: 50 %
- risc de MS: 6-9 X >
Tratamentul insuficienei cardiace
Obiective - pe termen scurt - ameliorarea simptomelor
- | calitii vieii
- pe termen lung - ameliorarea disfunciei VS
Metode - tratament nutriional
- tratament medicamentos
Obiectivele tratamentului nutriional
- asigurarea unei nutriii optime cu un stress
minim pentru cord
- reducerea sau prevenirea apariiei edemelor
Aportul caloric
Depinde de - greutatea real a pacientului
- restricia activitii
- severitatea IC
Obezi - diet hipocaloric 1000-1200 kcal/zi
Subnutrii necesarul caloric | cu 50 %

Aportul proteic
0,8 1 g prot./kgc (oral)
1,5 g prot./kgc (parenteral)
Aportul de sodiu
IC + fluxul sg. R | secr. aldost. reabs. Na
ret. h.-sal.
ADH reabs. apei

Diet hiposodat: 2 g Na / zi

IC sever: 1 g Na / zi

Rar: 0,5 g Na / zi
Echivalene
NaCl = 40 % (39,3 %) Na
60 % Cl
Cant. de Na = 0,393 x cant. de NaCl
Cant. de NaCl = 2,54 x cant. de Na
mEq Na = mg Na / 23
O linguri Na = 6 g NaCl = 2,4 g Na = 100 mEq Na
Dietele hiposodate (I)
4 g Na / zi: - limitarea alimentelor bogate n sare
- permis aport < linguri de sare / zi
2 g Na / zi: - eliminate alimentele bogate n sare
- limitarea alimentelor cu coninut moderat de sare
- permis aport < linguri de sare / zi
1 g Na / zi: - eliminate alimentele bogate n sare i cele cu
coninut moderat de sare
- nu se adaug sare n mncare
- interzise alimentele preparate sau conservate cu sare
- limitat pinea cu sare
- dificil de respectat n ambulator
Dietele hiposodate (II)
0,5 g Na / zi: - eliminate alimentele bogate n sare i cele cu
coninut moderat de sare
- nu se adaug sare n mncare
- interzise alimentele preparate sau conservate cu sare
- interzise: spanac, morcov, elin, sfecl, varz
- pine desodat n loc de pine cu sare
- carne < 180 g / zi
- dieta este lipsit de gust i se folosete doar perioade
limitate de timp
0,25 g Na / zi: - nlocuirea laptelui cu lapte desodat
- foarte rar folosit
Sursele de sodiu din diet
1. Sarea utilizat la mas
2. Sarea sau compuii de Na adugai n timpul prelucrrii sau
preparrii alimentelor: fosfat disodic, glutamat monosodic,
alginat de Na, benzoat de Na, hidroxid de Na, sulfit de Na,
bicarbonat de Na, propionat de Na
3. Sarea din alimente
4. Apa dedurizat chimic

20 % - sarea adugat la prepararea alimentelor sau la mas
35-80 % - sarea adugat la prelucrarea alimentelor
Alimente ce conin proteine animale: lapte, brnz, ou, carne
4-27 % - Na din apa de but


Substituenii de sare - Clorura de potasiu, clorura de calciu,
clorura de amoniu


Condimente cimbru, usturoi, hrean, ptrunjel, tarhon, ceap


Surse nealimentare de sodiu
- medicamente: - barbiturice, sulfonamide, antibiotice,
antitusive, alcalinizante gastrice, laxative, paste de dini
Aportul de potasiu
K + prin administrarea de diuretice
Necesar suplimentare: - alimentar
- medicamentoas


Aportul lichidian

Bv. spitalizai: - restricie hidric 500-2000 ml/zi
- limitarea alimentelor bogate n ap
- monitorizare - densitate urinar
- electrolii sanguini
- semne clinice (edeme)
Dup externare: - aport de ap lsat liber (sete)

Reguli generale
Mese mici i repetate
Evitarea alimentelor greu digerabile
Combaterea constipaiei (fibre alimentare)

Tratamentul medicamentos
IEC
Diuretice
Digitalice
Vasodilatatoare
Betablocante
NUTRIIA N BOLILE RENALE
Date generale asupra rinichiului
Funcia principal a R: meninerea homeostaziei mediului intern
Filtrarea continu a sngelui
Modificarea fluidului filtrat (secreie/reabsorbie)
R primete 20 % din DC
Se filtreaz ~ 1600 l sg./zi
+
180 l ultrafiltrat/zi
+
1,5 l urin/zi
Rolurile rinichiului
Controlul volumului circulant
- | sau + vol. circulant modif. imp. ale - urinei
- conc. sg. K i bicarb.
- R poate realiza gradient imp. de conc. ntre medular i cortical
urina - 50 mOsm - 1200 mOsm
- 500 ml - 12 l
- ADH - secr. de hipof. post.
- | cant. de ap din org.+osmolalit. sg.inhib secr.ADH
- + cant. de ap din org.|osmolalit. sg.|secr. de ADH
retenie de ap
- oligurie: vol. urinar < 500 ml = imposibilit. elim. prod. de metab.
Eliminarea produilor de catabolism (uree, creat., ac. uric)
- acum. n sg. ret. azotat
SRA controlul TA
- + vol. sg. ap. juxtaglom. secr. renin AT IAT II
- VC
- secr. aldost. reabs. Na TA revine la normal

Secreia de eritropoetin

Homeostazia fosfo-calcic
- 1,25 (OH)
2
D
3
- abs. Ca din intest.
- remodelare osoas
- elim. Ca, P
Bolile rinichiului
Sdr. nefrotic
Sdr. nefritic
IRA
Afeciuni tubulare
Litiaz R
IRC
Bolile glomerulului
Funciile glomerulare afectate n bolile glomerulului:

- producia unui ultrafiltrat adecvat

- mpiedicarea unor substane de a ajunge n ultrafiltrat
Sindromul nefrotic
Grup heterogen de boli

Cauze: - DZ
- LES
- Amiloidoza
- GN cu leziuni minime
- GN membranoas
- Glomeruloscleroza focal
- GN membrano-proliferativ

Manifestrile sindromului nefrotic
- pierderea barierei glomerulare pentru proteine
+
Proteinurie
+
Hipoalbuminemie edeme
hipercolesterolemie
hipercoagulabilitate
afectarea metabolismului osos

- alterarea / deteriorarea funciei renale (necaracteristic)

Tratamentul sindromului nefrotic
Obiective

Managementul manifestrilor asociate sindromului
(edeme, hipoalbuminemie, hiperlipidemie)
+ riscului progresiei ctre IR
Meninerea statusului nutriional
Rolul dietei n tratamentul SN
Asigur proteine i energie pentru meninere bilan azotat pozitiv
| concentraiei proteinelor plasmatice dispariie edeme
Frecvent, dieta hiperproteic | elim. urinare de albumin
Cantitatea de proteine din diet: controversat
n trecut: 1,5 g/kg/zi
In prezent: - 0,8 g/kg/zi + proteinuria
nu afecteaz albuminemia
- : valoare biologic |
- aport caloric: 35 kcal/kg/zi (aduli)
100-150 kcal/kg/zi (copii)
Tratamentul edemelor din sindromul nefrotic
Restricie moderat de sare (~ 3 g Na/zi)


Restricie sever de sare - hipotensiune arterial
- agravarea coagulopatiei
Diuretice - deteriorarea funciei renale

Tratamentul hipercolesterolemiei asociate
sindromului nefrotic
Hipercolesterolemia | RCV
(copii cu recderi frecvente risc de ATS precoce)


Dieta hipocolesterolemiant + colesterolul total
+ LDL-colesterolul
Ageni hipolipemiani (statine) + TG
Sindromul nefritic
Grup de boli caracterizat prin inflamaia capilarelor glomerulare
Glomerulonefrite acute

Cauze: poststreptococic
nefropatia cu Ig A
nefrite ereditare
LES
vasculite
GN asociate cu endocardite, abcese etc.
Manifestrile glomerulonefritelor acute
Debut brusc
Durat scurt
Clinic: - hematurie
- HTA
- retenie azotat
Evoluie: - vindecare
- sindrom nefrotic cronic
- IRC
Tratamentul dietetic al glomerulonefritelor acute
Meninerea unui status nutriional adecvat
Tratamentul bolii cauzatoare
Retenie azotat + aport proteic
Hiper-K-emie + aport K
HTA restricie sodat
Insuficiena renal acut
+ brusc a RFG

Alterarea excreiei produilor de catabolism

Apare, de obicei, pe R anterior normali

Durata: zile sptmni
Cauzele insuficienei renale acute
Prerenale: - deshidratare sever
- colaps circulator

Intrinseci: - necroza tubular acut - traumatisme
- intervenii chirurgicale
- septicemie
- nefrotoxicitate: Ab, substane de contrast
- afectare vascular: infarct R bilateral
- GN acute de diverse cauze: inf. streptococice, LES

Postrenale: - hipertrofia benign de prostat
- cancer de vezic urinar sau de prostat
- stricturi uretero-vezicale

Manifestrile insuficienei renale acute
Faza oliguric: - Oligurie (20-200 ml/zi)
- Proteinurie
- Hematurie
- Anorexie
- Greuri, vrsturi
- HTA
- Retenie azotat
- | K, fosfaii, sulfaii
- + Na, Ca, bicarbonaii

Faza poliuric: - Poliurie
- Atenie la tulburrile hidro-electrolitice !


Tratamentul dietetic al insuficienei renale acute
IRA prerenal - tratament cauzal

IRA postrenal - nu necesit intervenii dietetice particulare

Tratamentul dietetic f. important deoarece pacientul prezint:
- retenie azotat
- acidoz metabolic
- dezechilibre hidro-electrolitice
- stress | necesarul de proteine
Pacient grav, nu se poate alimenta
nutriie parenteral total
substituia funciei renale HD, DP, hemofiltrare

Aportul proteic (I)
La debut: vrsturi, diaree pacientul nu tolereaz aliment. oral
aliment. parenteral ( pt. a + catabolismul proteic)
Adm. numai de HC + catabolismul proteic doar cu 50%
+
Adm. parenteral de - glucide
- lipide
- mixturi de AA eseniali i neeseniali
+
+ la minimum catabolismul proteic pn pac. i reia aliment. oral

Aportul proteic (II)
Depinde de: - cauza IRA
- prezena altor condiii / afeciuni
Iniial: - 0,5-0,8 g/kg - la pacienii nedializai
- 1-2 g/kg - la pacienii dializai
Ulterior, pe msura refacerii funciei R: 0,8-1 g/kg
Aportul caloric
Necesarul caloric: - depinde de: - cauza IRA
- comorbiditi
- poate fi msurat prin calorimetrie indirect
- 30-40 kcal/kg/zi
Aport caloric excesiv producie excesiv de CO
2
DP trebuie calculat i aportul caloric al glucozei absorbite
Aport | de glucoz i lipide pt. a + catabolismul proteic
Atenie la hiperglicemie ! insulin

Aportul hidroelectrolitic
Aport lichidian limitat la ~ 400 ml/zi
Trebuie compensate pierderile:
- vrsturi, diaree
- drenajul cavitilor (pleur, pericard etc.)
- cutanate i respiratorii (| n febr)
Medicamente iv, transfuzii de snge
Problem: reducerea aportului lichidian asigurnd totui un
aport caloric i proteic adecvat
Aportul de Na:
- n faza oliguric - + la 20-40 mEq/zi
- uneori imposibil de limitat aportul
(adm. iv de Ab, anti-HT, alimentaie parenteral total)
- adm. acestora n soluii neelectrolitice intoxicaie cu ap
(hiponatremie)

Aportul de K:
- individualizat n funcie de nivelurile serice
- necesar monitorizare frecvent
- diet + distrucii tisulare
- tratamentul hiper-K-emiei: - dializa
- adm. iv de - glucoz + insulin
- bicarbonat

Tratamentul dietetic al insuficienei renale acute
(rezumat)
Calorii: - 30-40 kcal/kgc
Proteine: - 0,8-1 g/kg, | pe msur ce RFG revine la normal
- 60% proteine cu valoare biologic |
Potasiu: - 30-50 mEq/zi n faza oliguric
(funcie de volumul urinar, dializ, K seric)
- refacerea pierderilor n faza poliuric
Sodiu: - 20-40 mEq/zi n faza oliguric
(funcie de volumul urinar, edeme, dializ, K seric)
- refacerea pierderilor n faza poliuric
Lichide: - refacerea pierderilor din ziua precedent (urin,
vrsturi, diaree) + 500 ml


Litiaza renal
10 % din B
3 % din F
Mec.: conc. componenilor urinei | cristalizare litiaz R
Compoziie: sruri de Ca, ac uric, cistin,
Clinic
Patogeneza i tratamentul difer
Recurene necesar - analiza calculului
- evaluare metabolic
Tratament general: aport lichidian crescut (1,5-3 l/zi)
+
min. 2 l urin/zi

Calculii de oxalat de calciu i fosfat de calciu
80 %
B de vrst medie
Cauze: - HPT
- hiperoxaluria
- hiperuricozuria
- hiper-Ca-uria idiopatic
- nivel + de citrat n urin
- acidoza tubular renal distal
- infecii cu nanobacterii
Tratament: corectarea deficitului specific
Hiperoxaluria
Hiperoxaluria primar b. metabolic ereditar
- calculi de oxalat de Ca recureni
- depunerea de oxalat de Ca n parenchimul renal
- IR progresiv
- deces nainte de a 3-a decad de via
- trat. optim: - dg. precoce
- doze mari de - vit. B6
- ortofosfat - + ox. de Ca urinar
Hiperoxaluria enteric - | absorbia de oxalat: b. Crohn, b.
celiac, by-pass-ul intestinal chirurgical, insuficiena pancreatic
Doze mari de vit. C (> 1000 mg/zi) | oxaluria
Tratamentul hiperoxaluriei
800-1200 mg/zi Ca po (leag oxalatul)
+ aportul de oxalat: rubarba, spanac, cpuni, ciocolat,
tre de gru, nuci, sfecl, ceai
+ oxalatului urinar este mai imp. dect + Ca urinar

Hipercalciuria
> 200 mg Ca / urina de 24 ore

Cauze: - absorbtiv
- renal
- resorbtiv

Tratament: - absorbtiv Nu restricie dietetic de Ca
- renal: + Ca n diet: 400-600 mg/zi
- diuretice tiazidice + Ca urinar
- efect maxim - asociere cu diet uor hiposodat
Hiperuricozuria
Mecanism:
- cristalele de acid uric formeaz un cuib n care precipit ox. de Ca
- ac. uric leag inhibitorii formrii ox. de Ca favorizeaz |
calc. de ox. de Ca


Tratament dietetic:
- + aport proteic - prot. animale - | excreia ac. uric i Ca
- + excreia urinar de citrat
Calculii de acid uric
Cauze: - guta
- boli maligne
- boli gastrointestinale
- medicamente: aspirin, probenecid | excreia de ac.uric

Mecanism: - urina acid precipit uraii

Tratament: - diet alcalin
- citrat
- bicarbonat
- + proteinelor alimentare cnd uricozuria e foarte mare

Dieta alcalin

Lapte i produse lactate, fric, iaurt
Migdale, castane, nuci de cocos
Toate tipurile de legume (excepie: porumb, linte), n special
sfecla, varza, spanacul
Toate tipurile de fructe (excepie: afine, prune)
Melasa

Dieta acid

Carne, pete, ou, toate tipurile de brnz
Alune, nuci
Toate tipurile de pine, mai ales cea integral,
cereale, orez, paste finoase
Porumb, linte
Afine, prune
Prjituri

Dieta neutr

Unt, margarin, uleiuri
Zahr, sirop, miere
Cafea, ceai

Calculii de cistin
Rari
Cauza: - tulburare ereditar a transportului AA
Determin distrucie renal progresiv
Tratament: - aport lichidian | (> 4 l/zi)
- diet alcalin
- tratamente alcalinizante ( | pH urinar la 7,5)
- Eec: penicilamin ( efecte adverse sistemice imp.)



Progresia bolii renale
Pierderea a din funcia renal autontreinere agravare
Factori de progresie: - dieta hiperproteic
- HTA
- dezechilibrul DZ
Restricie proteic:
- 0,8 g/kg/zi cnd RFG > 55 ml/min
- 0,6 g/kg/zi cnd RFG = 25-55 ml/min
- 60 % proteine cu valoare biologic mare


Boala renal terminal
Cauze: - DZ
- GN
- HTA
Uremia
- cauz: retenia azotat
- simptome: - nespecifice
- astenie, fatigabilitate, greuri, vrsturi, crampe
musculare, prurit, gust metalic, afectare neurologic
- paraclinic : - uree > 100 mg/dl
- creatinin > 10-12 mg/dl
- tratament: - conservator
- transplant
- dializ
Tratamentul dietetic n insuficiena renal
cronic
Obiective
Meninerea unui bun status nutriional aport adecvat de
proteine, energie, vitamine, minerale
Prevenirea / tratamentul edemelor i a tulburrilor hidro-
electrolitice aport adecvat de Na, K, lichide
Prevenirea / ntrzierea apariiei osteodistrofiei renale
aport adecvat de Ca, P, vit. D
S asigure pacientului o alimentaie atractiv, gustoas,
adaptat stilului su de via



Aportul de ap i sodiu (I)
Nefropatii cu pierdere de sare: R polichistic, uropatia obstructiv
cronic, PN cronic, nefropatia analgezic
- aport suplimentar de Na - pentru a preveni hTA, h-volemia,
crampele i afectarea funciei renale
Majoritatea pacienilor cu IR: retenie de Na
- restricie hidrosodat

Uzual: 2 - 3 g Na/zi
Restricie sever de sare: - hTA
- | coagulabilitii sg. obstruare unt




Aportul de ap i sodiu (II)
Pacieni dializai: | ponderal interdialitic: 2 - 3 kg
Cea mai uoar metod de a + setea i aportul lichidian:
- + aport Na
Educarea pacienilor pentru:
- msurarea aportului lichidian i a eliminrilor urinare
- examinarea gleznei pentru edeme
- cntrire n fiecare diminea



Aportul de potasiu
Aport uzual: 3 - 4 g/zi (75-100 mEq)
IRC: 1,5 - 2,5 g/zi (40-65 mEq)
Pacieni anurici, dializai: 2 g/zi (50 mEq)
Atenie la substituenii de sare sarea fr sodiu
Aportul de proteine
Prevenirea catabolismului proteic
Evitarea excesului de proteine care | nivelul ureei
Aport ajustat n funcie de clearance-ul de creatinin:
- > 40 ml/min aport proteic normal
- 20 - 40 ml/min 60 g/zi
- 10 - 20 ml/min 40 g/zi
- 2 - 10 ml/min 20 g/zi + suplimente de AA
- s 8 ml/min transplant sau dializ
- s 5 ml/min dializ
Suplimente de AA: mixturi de AA eseniali sau precursori
ai AA (o-cetoacizi sau o-OH acizi)



Aportul caloric
25 - 40 kcal/kg 2000 - 2500 kcal/zi
HC i lipidele trebuie s suplineasc + aportului proteic
300 - 400 g HC/zi
75 - 90 g lipide/zi
HC i lipidele metabolizate n CO
2
i H
2
O nu agraveaz IR



Aportul de calciu, fosfor i vitamina D
IRC H-P-emie i h-Ca-emie osteodistrofie
Restricia fosfatic: - trebuie nceput precoce, nainte de
apariia durerilor i deformrilor osoase
- s 1200 mg/zi
IRC incipient: restricie moderat de proteine i fosfai
ncetinete progresia IRC
Hidroxid de Al leag fosfaii intest. previn absorbia
Carbonat, acetat, lactat, gluconat de Ca; ef. adv.: - H-Ca-emia
- constipaia
Rezin: Renagel
Preparate de calciu previn hipocalcemia; adm. ntre mese
1,25(OH)
2
D
3
adm. precoce

Aportul de vitamine
Dieta hipoproteic (< 40 g proteine/zi) nu realizeaz aport
vitaminic adecvat
Vitaminele hidrosolubile mai deficiente dect cele
liposolubile
Suplimente vitaminice: grup B, C, acid folic

Nutritia in bolile digestive
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)
- totalitatea simptomelor, nsoite sau nu de leziuni ale mucoasei
esofagiene, care sunt produse de refluxul coninutului gastric n esofag.

Refluxul gastroesofagian (RGE)
- fenomenul fiziologic de trecere a coninutului gastric n esofag i
care devine patologic atunci cnd mecanismele antireflux nu
funcioneaz.

Esofagita de reflux
- leziunea esofagiana indus de refluxul gastroesofagian i care nu
se produce n mod obligatoriu n toate cazurile de reflux patologic.
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
- schema mecanismelor fiziologice antireflux -
Sfincter esofagian
inferior (SEI)
Esofag
Stomac
Diafragm
pensa diafragmatic larg
unghiul His deschis
hernie hiatal
presiune intraabdominal
crescut
relaxare tranzitorie
scderea pres. bazale SEI
hipoperistaltism
ntrzierea golirii gastrice
cretere tranzitorie sau permanent a
presiunii intraabdominale
BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
Recomandri posturale
Recomandri nutriionale
Medicamente
Algoritm fiziopatologic n esofagite (I)
Cauze
Acute
-infecii virale
-Intubaie
-Ingestia de ageni iritani
Cronice
-reducerea presiunii SEI
-hernia hiatal
-creterea presiunii intraabdominale
-ntrzierea golirii gastrice
-vrsturi recurente
Refluxul
coninutului gastric
i/sau intestinal
prin SEI n
esofag
Modificri comportamentale
Tratament
medicamentos/
chirurgical
Management nutriional
-evit clinostatismul postprandial
-evit fumatul

ESOFAGI TE
Algoritm fiziopatologic n esofagite (II)
Modificri comportamentale
Management nutriional
Tratament
medicamentos/
chirurgical
-prevenirea RGE
-reducerea aciditii secreiei
gastrice
-prevenirea durerii i a
iritaiei gastrice
ESOFAGITE
1. Aportul de lipide
2. Orarul i dimensiunea meselor
3. Caz particular esofagita sever
ESOFAGITE
1. Aportul crescut de lipide

+ presiunea SEI
ntrzie golirea gastric
| secreia acidului gastric

Risc| de RGE n clinostatism
SEI
ESOFAGITE
2. Orarul i dimensiunea prnzurilor

prnzurile | cantitativ
aportul | lipide
imediat nainte de culcare
risc | RGE
| secreiei acide
ntrzierea golirii gastrice
ESOFAGITE
3. Caz particular esofagita sever

bine tolerat dieta lichid hipolipidic

alimentele acide pot determina apariia simptomatologiei
(sucuri de citrice, de roii, buturile rcoritoare)

uneori, alimentele solide pot determina perforaii
(chips-uri, biscuii crocani, coji uscate)

alimentele foarte condimentate pot determina iritaia mucoasei
MANAGEMENT NUTRIIONAL
ESOFAGITE
SCOPURI
Prevenirea RGE
Reducerea aciditii
secreiei gastrice
Prevenirea durerilor
i a iritaiei
Evitare
- lipide
- alcool
- carminative
Evitare
-alimente
acide
- condimente
Evitare
- cafea
- buturi alcoolice
fermentate
RGE i esofagita recomandri nutriionale
prnzurile | cantitativ, hiperlipidice
aportul alimentar cu 3-4 ore nainte de culcare
ciocolata, buturile alcoolice i cele cu cafein
menta i uleiurile mentolate
eforturile medii/mari imediat postprandial i menine
poziia seznd
mbrcmintea strmt, mai ales postprandial
alimentele condimentate i acidifiante n prezena
inflamaiei mucoasei esofagiene

HERNIA HIATAL
Hernia gastric
transhiatal prin
rulare
Hernia gastric transhiatal
prin alunecare
esofag
Jonciunea
G-E
Jonciunea
G-E

Ligament
Sac peritoneal
mb. freno-
esofagian
Stomac herniat
HERNIA HIATAL
- condiii favorizante -
Slbirea sistemelor de
fixare a segmentului
eso-cardio-tuberozitar
- senescena
- obezitatea
- boli de colagen
- intervenii chirugicale n
zona cardio-tuberozitar
Lrgirea
hiatusului
diafragmatic
Creterea presiunii
abdominale
-defecte congenitale
de fixare/de coalescen
a foielor diafragmatice
-tumori
- sarcin
- ascit
- constipaie
- tuse, AB
- cifoscolioz
HERNIA HIATAL
Hernia hiatal (HH) nu este sinonim cu RGE
dar, HH crete riscul de RGE.
esofag
Hernia
hiatal
diafragm
stomac
HERNIA HIATAL
- recomandri -
Scop: + simptomatologiei la cei cu RGE i esofagit

Metode: - prnzuri reduse cantitativ
- dieta hipolipidic
- evitarea alimentelor ce | secreia acid gastric
+ presiunea SEI
DISPEPSIA
caracterizat prin simptome permanente sau
recurente atribuite tubului digestiv superior:
durere epigastric
disconfort abdominal
balonri
greuri, vrsturi
eructaii
saietate precoce
Clasificare
dispepsia organic boli organice care se manifest prin
simtome dispeptice.
dispepsia funcional dup explorare gastroenterologic
nu se pun n eviden boli organice.
DISPEPSIA
Modificri comportamentale
Recomandri nutriionale
prnzuri reduse cantitativ, mestecat corespunztor
evitarea aporturilor hiperlipidice
suprimarea fumatului, alcoolului, condimentelor
Ulcerul gastric (UG) i ulcerul duodenal (UD)
- afeciuni cu localizare
anatomic diferit;
- factori etiopatogenici multipli,
comuni;
- evoluie cronic;
- episoade de activitate
simptomatice sau asimptomatice
care alterneaz cu perioade de
remisiune cu tendin spontan
spre vindecare sau complicaii

- ntreruperi ale continuitii
peretelui gastric i/sau
duodenal, nsoite de o
semnificativ reacie fibroas
care ncepe la mucoas i care
poate penetra pn la seroas
histopatologic
ULCERUL
FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI
secreia clorhidropeptic
Helicobacter pylori
acizi biliari
mucus i NaHCO
3

rezistena cel. epiteliale
integritatea vascularizaiei
Factori de
agresiune
Factori de
aprare
ULCERUL algoritm fiziopatologic
AINS
Infecia cu
H. pylori
stress gastrita
Management
medical
Management
comportamental
Management
nutriional
+ utiliz. AINS
tratam. medicam.
+ secreiei acide
ULCERUL tratament nutriional
indiferent de progresele terapiei medicamentoase, sunt o serie de
aspecte care nu pot fi ameliorate fr a se asigura o protecie
nutritiv a stomacului i duodenului
(Mincu I, Mogo V,)
Importana dietei:
+ riscului de reactivare a maladiei, mai ales n condiiile n care
sunt prezente condiii ulcerogene;
prevenirea apariiei de leziuni ulceroase (agresiunea alimentar
repetat depete capacitatea de aprare local);
nutriia deficitar faciliteaz aciunea altor ageni cu potenial
nociv asupra mucoasei.
ULCERUL tratament nutriional
Dieta
efecte benefice
Alimente cu rol de
protecie, reparator
Excluderea
produselor nocive
Agresiune
chimic
Agresiune
mecanic
Agresiune
termic
ULCERUL tratament nutriional
P din alimente - tamponeaz temporar secreia gastric, dar
- dup 30-60 min de la ingerare urmeaz o
hipersecreie puternic

pH-ul unui aliment - are o importan terapeutic redus
- exc. pacienii cu leziuni cav. bucal/esofag
- majoritatea alimentelor au un pH mai puin acid
dect sucul gastric (pH = 1-3)

sucul portocale, grapefruit pH = 3,2-3,6
buturi rcoritoare pH = 2,8-3,5
ULCERUL tratament nutriional

- importan | iniial, dar
- proprietile antiacide nu dureaz > 20 min
- prin concentraia | de Ca stim secreia gastric
acid > capacitatea de tamponare
alternativa
admin. multiple, la intervale scurte de timp
Laptele
dar
- monotonia dietei
- carena nutriional n cond. alim. predom. lactate
- prezena intoleranei la lactoz
- terapia cu antisecretorii
Renunare la acest tip de diet ?
ULCERUL tratament nutriional
Lipidele ar avea efect hiposecretor:
- direct - + aciditatea gastric
- indirect determin reflux duodenal secreia biliopancreatic
la nivelul stomacului cu reacie alcalin
dar, inhibiia secreiei este tranzitorie, n ~ ore L se trasform
n spunuri ce | secreia clorhidropeptic
cantitatea i calitatea L trebuie individualizat
Glucidele concentrate:
- iniial + secreia gastric
- ulterior - | brusc a glicemiei eliberare | insulin prop.
excitosecretorii
ULCERUL tratament nutriional
Acizii omega 3 i omega 6 PG
Implicate n rspunsul
mucoasei GI
inflamator
imun
citoprotector
Se consider a fi utili n managementul
- leziunilor peptice
- infeciei cu H. pylori
! Existena malnutriiei i/sau a deficienelor micronutrienilor
influeneaz celulele cu turn over rapid de la nivelul mucoasei g-i,
cu efect net compromiterea reparrii esuturilor.
ULCERUL tratament nutriional
Excluderea
produselor nocive
Agresiune chimic
(produse cu efecte
excitosecretorii puternice)
Agresiune
mecanic
Agresiune
termic
supe/ciorbe din carne
dulciuri concentrate
alim. prjite n grsime
conserve carne/pete
ape minerale carbogazoase
condimente iritante
alcoolul
alimente insuficient
mestecate, cu | celuloz
dur
alimente prea fierbini
sau prea reci
ULCERUL tratament nutriional
Alcoolul
- n cantiti | - noi leziuni superficiale ale mucoasei
- agravarea celor existente
- interfer cu tratamentul medicamentos

- n cantiti moderate/+ - det. apariia lez. ulceroase + factori de risc
- dar, berea + vinul | semnif. secreia gastric
Buturile alcoolice ar trebui evitate n
perioada simptomatic !
ULCERUL tratament nutriional
Cafea/cafeina
stimuleaz secreia de acid
+ presiunea SEI
Condimente
| secreia de acid gastric
eroziuni superficiale tranzitorii
inflamaia mucoasei
alterarea permeabilitii/motilitii GI
atenie intolerana la condimente trebuie
difereniat de rspunsul alergic specific!
agresivitate | mai ales n asociere cu alcool
DIETOTERAPIA STOMACULUI OPERAT
tulburri dispeptice
sdr. dumping
hipoglicemie tardiv
diaree postgastrectomie
Mecanismul
fiziopatologic
(coninutul gastric hiperosmolar
ajunge la nivelul colonului)
Golire gastric
ntrziat
Golire gastric
accelerat
DIETOTERAPIA STOMACULUI OPERAT
aportul po suspendat pn la reluarea funciilor tractului gastrointestinal
alim. enteral n cond. prelungirii per. de recuperare postoperatorie
alim. parenteral n cond. asocierii complic. postoperatorii ce contraindic
alim. enteral
iniial sunt permise lichide po cel mai frecvent apa
- cantiti mici
- sub form de cuburi de ghea
- unii pacieni tolereaz mai bine apa la t
o
camerei/cald
ulterior diversificarea lichidelor consumate
- creterea progresiv a cantitilor consumate
reluarea alimentaiei po dieta hiperproteic, hipolipidic
evit alimentele foarte condimentate, hiperlipidice, hipertone
SINDROM DUMPING
Recomandri nutriionale
mese reduse cantitativ, frecvente, distribuite pe parcursul zilei
se recomand o diet hiperP, normoL, adaptat caloric n funcie de
greutate; G complexe permise n funcie de tolerana individual
fibre alimentare atenie n caz de alterare a motilitii esofagiene i
gastrice
pentru ncetinirea golirii gastrice clinostatism cu evitarea efecturii
activitilor fizice ~ 1 h postprandial
consum adecvat de lichide zilnic
sunt permise cantiti foarte mici de dulciuri concentrate (buturi
rcoritoare, sucuri, prjituri, ngheate)
n cazul prezenei intoleranei la lactoz evitarea laptelui, ngheatei; ar
putea fi bine tolerate brnzeturile, iaurturile.
malnutriia
ascita
hipoNa
Pacieni cu afeciuni hepatice condiii asociate:
encefalopatia hepatic
sdr. hepatorenal
osteopenia
MALNUTRIIE
Anorexie
Saietate precoce
Greuri, vrsturi
Maldigestie/Malabsorbie
Diete restrictive
Metabolism alterat
Management medical Management nutriional
terapie diuretic
tratamentul encefalopatiei
managementul HDS (varice esofagiene)
monitorizarea glicemiei
creterea aportului energetic, mese mici,
frecvente
restricie sodic n caz de retenie hidric
restricie de lichide n caz de hipoNa
hiperglicemie diete adaptate
suplimente vitaminice i minerale
alimentaie enteral (encefalopatie)
MALNUTRIIA DIN AFECIUNILE HEPATICE
SEVERE
ASCITA
- restricie sodic (2g/zi) + diuretice
- restricii mai severe palatabilitate redus
- paracenteze frecvente necesar aport proteic
adecvat
RECOMANDRI NUTRIIONALE N AFECIUNILE
HEPATICE
ficat
stomac
ascita
cavitate.
abdom.

rect
RECOMANDRI NUTRIIONALE N AFECIUNILE
HEPATICE

meninerea G corporale
aport nutritiv echilibrat cu aport P necesar
meninerii masei musculare
1500 mg Ca/zi + vitamina D
evitarea alcoolului i monitorizarea aspectului
scaunelor (evitarea pierderilor)
OSTEOPENIA
RECOMANDRI NUTRIIONALE N AFECIUNILE
HEPATICE
HIPERTENSIUNEA PORTAL
- episod hemoragic
alimentaie parenteral

- EDS repetate
pot determina stricturi
esofagiene i/sau disfagie
DEZECHILIBRUL AMINOACIZILOR
PLASMATICI N BOLILE HEPATICE
aminoacizi aromatici aa ramificai aa amoniogenici
Tirozina
Fenilalanina*
Triptofan*


Valina*
Leucina*
Izoleucina*

Glicina
Serina
Treonina*
Glutamina
Histidina*
Lizina*
Metionina*
teoria alterrii neurotransmitorilor n encefalopatia hepatic
- + aa ramificai
- | aa aromatici
- | metionina, glutamina, histidina
ALTERAREA METABOLISMULUI GLUCIDIC

2/3 din CIR.H prezint STG, 10-37% vor dezvolta DZ
hipoglicemie jeun - + glicogen hepatic
- + gluconeogenezei n afeciuni hepatice severe
- frecvent n IH acut/fulminant, dup consum de alcool
MALABSORBIA LIPIDELOR

aport | de Tg cu lan mediu
steatoree important tentarea unei diete sever hipolipidice
steatoree persistent stoparea restriciei lipidice (reducerea palatabilitii
cu aport caloric necorespunztor)
RECOMANDRI NUTRIIONALE N AFECIUNILE
HEPATICE
HIPONATREMIA
- restricie hidric 1-1,5 l/zi, funcie de severitatea edemelor i a ascitei
- hipoNa sever i persistent aport hidric 500-750 ml/zi
- asociat cu aport Na moderat

colecistita dieta hipolipidic pentru
prevenirea contraciilor veziculei biliare
date contradictorii adm. lipide iv
stimuleaz contractilitatea vez. biliare ?
postoperator reluarea progresiv a
alim. dieta tolerat/normal
LITIAZA BILIAR
nu exit recomandri specifice pentru prevenirea litiazei biliare la
persoanele cu factori de risc
evitarea postului prelungit i prevenirea/tratamentul obezitii
colecist
Litiaz
biliar

acut - ntreruperea aportului po
- alim. parenteral la nevoie (pac. malnutrii, recuperare prelungit)
- dieta hipolipidic (30-45 g L) + stimulrii vezicii biliare
- relaie pozitiv ntre aportul de colesterol formarea litiazei ?
nu s-a demonstrat
cronic - dieta hipolipidic per. ndelungate, 25-30% din aportul caloric
- restricii severe - contraindicate
- L stimularea/drenarea tractului biliar
- dieta n funcie de tolerana individual
- vitamine liposolubile (mai ales la pac. cu malabsorbie)
COLECISTITA
PANCREATITA
Etilism cronic
Afeciuni
biliare
Hipertrigliceridemie,
hipercalcemie
Traumatisme
Anumite
medicamente
Infecii virale
PANCREATITA algoritm fiziopatologic
ACUT CRONIC
management medical
- antag. Rc H
2

- somatostatin
management nutriional
management medical
- controlul pH-ului intestinal
- insulina n dezechilibre glicemice
management nutriional
PANCREATITA ACUT - fiziopatologie
Trigger
Leziuni
glandulare
Activarea
celulelor
Eliberarea
mediatorilor
Consecine
Activarea
tripsinogenului
Eliberarea enzimelor
pancreatice
neutrofile
monocite
limfocite
endoteliu
IL-1
IL-6
IL-8
IL-10
IL-11
TNF
NO
PAF
Local
- abces
- necroz
Sistemic
- oc
- spaiul 3
- tripsina
- elastaza
- fosfolipaza
- etc.
PANCREATITA ACUT management nutriional
edematoas
hemoragii
necrotico-hemoragic
necroza grsoas
interzicerea alim. po/enteral stimulare min. a secreiei enzimelor pancreatice
reechilibrare hidro-electrolitic alimentaie parenteral total
dac Tg > 400 mg/dl soluii glucozate, tamponare funcie de necesar
reluarea alim. po alimente uor digerabile, reluate progresiv
dieta hipolipidic
6 mese/zi
aport proteic adecvat
dieta hipercaloric (n cazuri grave | MB cu 49%)
alim. enteral sond jejunal evitarea fazelor cefalic i gastric a stim.
pancreasului
PANCREATITA CRONIC
- management nutriional -
Scopuri
prevenirea distrugerilor suplimentare
scderea frecvenei episoadelor acute
diminuarea simptomatologiei dureroase
reducerea steatoreei, corectarea malnutriiei
Metode
aport dietetic funcie de toleran
substituirea L cu uleiuri coninnd Tg cu lan mediu
suplimente de vitamine liposolubie
uneori deficit de B
12
(+ proteazelor ce intervin n metabolizarea vit. B
12
)
alterarea metabolismului glucidic dieta adecvat medic. specific
interzis consumul de alcool!
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE
intestin subire i ileon terminal
segmente de inflamaie alternnd cu
segmente normale
intereseaz toate straturile mucoasei
stricturi
frecvent interveniile chirurgicale cu
rezecii intestinale ntinse
Boala Crohn
colonul
inflamaia difuz a mucoasei nsoit de
mici ulceraii
sngerri rectale, diaree sanguinolent
colectomie cu anus ileal/ anastomoz
ileoanal
RCUH
TRATAMENTUL BOLILOR
INFLAMATORII INTESTINALE
SCOPURI
inducerea i meninerea remisiunii
conservarea statusului nutriional
METODE
tratament medicamentos - antiinflamatoare
- ageni imunosupresori
- antibiotice
tratament nutriional
TRATAMENTUL BOLILOR
INFLAMATORII INTESTINALE
dieta predominant lichidian cu puine reziduuri i puine fibre
duce la scderea ncrcturii antigenice sau a populaiei microbiene
de la nivelul colonului
se prefer alimentaia enteral mai eficient n inducerea
remisiunii
necesar proteic | cu 50% mai ales n fazele de activitate a bolii
suplimentare cu vitamine i minerale
mese frecvente, cantitate redus, aport lichidian fracionat
n cazul malabsorbiei lipidelor se administreaz suplimente cu
Tg cu lan mediunu
BOALA DIVERTICULAR
herniere sacciform a peretelui colonic
ca urmare a presiunilor colonice
crescute, pe perioade ndelungate
Tratament nutriional
dieta cu aport bogat de fibre
aportul de fibre crescut progresiv
2-3 l de ap zilnic
puseu acut dieta srac n reziduuri
complicaii nutriie parenteral
diet hipolipidic
evit consumul de semine, nuci, alune
diverticuloza
CONSTIPAIA
Definiie
= evacuare ntrziat a coninutului intestinului gros
nsoit de un sindrom coprologic caracterizat prin cantitate
redus i consisten crescut a materiilor fecale i digestie
complet.
Tratament nutriional
aport adecvat de fibre alimentare - 14 g/1000 kcal
fibre alimentare - mresc volumul i greutatea materiilor fecale
- accelereaz tranzitul intestinal
- fixatori de toxine
- rol nutritiv
- form. microflorei saprofite
minim 2 litri lichide zilnic
alimente hiperlipidice cu aciune laxativ producnd descrcare
biliar (ulei msline, frica, smntna)
SINDROMUL DIAREIC
Definiie
= eliminarea frecvent de scaune neformate, nsoite
de digestie incomplet.
Tratament nutriional
corecia pierderilor hidroelectrolitice sol. orale de glucoz - electrolii - K
reluarea alimentaiei progresiv, n limita toleranei
se ncepe cu amidonuri i se continu cu alimente proteice
limitarea aportului de alcool, zaharuri simple
suplimentare cu vitamine, Fe
la sugari i copii mici afeciune grav prin
deshidratarea sever ce poate apare n timp foarte
scurt
la acetia reechilibrare rapid !
CONSUMUL DE ALCOOL
- relaxarea organismului
- reducerea inhibiiilor
- ncurajeaz interaciunile sociale
- sentiment de euforie
n cantiti moderate
n cantiti mari,
perioade lungi de timp
Consecine dezastruoase!
CONSUMUL DE ALCOOL