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Proceso de Anlisis y Solucin de Problemas

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INTRODUCCION
Porqu usar una metodologia para anlisis y solucin de problemas?
Es necesario contar con un mtodo para ayudarnos a resolver problemas complejos repetitivos cuya causa es desconocida por las siguientes razones: El proceso para eliminar la causa raiz de de los problemas es muchas veces dificil y lento si no lo hacemos organizadamente. Es facil identificar erroneamente sntomas efectos de problemas y no alcanzar la causa raz verdadera por falta de consistencia en el mtodo, as que el problema volver. Las herramientas y mtodos para resolver problemas no son usadas adecuadamente son desconocidas totalmente. Operational Excellence Climate

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INTRODUCCION
CUALES SON LAS VENTAJAS DE SEGUIR ESTE PROCESO? Nos ofrece un procedimiento lgico y efectivo para resolver problemas complejos.

Est basado en mtodos probados.

Nos ayuda a identificar la causa raz real de los problemas ms facilmente. Elimina los problemas de raz. Es un mtodo y por lo tanto es fcil de seguir y aplicar. Operational Excellence Climate

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Proceso de Anlisis y Solucin de Problemas

Etapa I: Utilizar un enfoque de equipo Etapa II: Describir el problema Etapa III: Contener el problema Etapa IV: Encontrar la Causa Raz Etapa V: Escoger y verificar Acciones Correctivas Permanentes Etapa VI: Implementar las Acciones Correctivas Permanentes Stage VII: Prevenir la Recurrencia Stage VIII: Comunicar los resultados/Felicitar al equipo
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Etapa I: Utilizar un enfoque de Equipo

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Pasos de la Etapa I
1.

2.
3. 4.

5.

Determinar que el problema requiere un enfoque de equipo Identificar un Patrocinador del Equipo Seleccionar a los integrantes del equipo Seleccionar un lider de equipo Constituir al equipo y establecer objetivos, roles y responsabilidades.

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Paso 1: Determine que el problema requiere un enfoque de equipo

La gerencia area responsable deber definir la asignacin de un equipo para encontrar la causa raz. Si se determina que un equipo no es necesario, una persona deber ser asignada para continuar con el proceso de resolucin del problema.

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Paso 2: Identificar un Patrocinador del equipo El Patrocinador debe tener un fuerte compromiso hacia la conclusin del proyecto. Rol del Patrocinador:
Formar al equipo y dar el arranque de actividades Facilitar la adquisicin de recursos necesarios al equipo. Dar seguimiento al progreso del proyecto. Dar motivacin y reconocimiento al equipo cuando sea necesario. Ayudar en la solucin de posibles conflictos con los niveles ms altos de la organizacin. No involucrarse en tratar de resolver el problema asignado al equipo. Atender las inquietudes de los miembros del equipo.
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Paso 3: Seleccionar los miembros del equipo

El nmero ideal de miembros es no menos de 4 ni ms de 6. Utilizar el Cuestionario para la Seleccin de Miembros del Equipo que se proporciona con el material del curso. Identificar claramente con anticipacin el tiempo que deber dedicar cada integrante del equipo para cumplir totalmente sus asignaciones.
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Paso 4: Seleccionar al lider del Equipo

Puede ser designado por el Patrocinador electo por el equipo Rol del Lder del Equipo:
Determinar tiempo y lugar para las reuniones Decidir sobre los planes de accin y asignacin de tareas. Asegurar que se cumple cada actividad establecida Mantener registro de todas las actividades y decisiones del equipo. Cumplir con las fechas y presupuestos definidos.
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Paso 5: Constituir al equipo y establecer sus objetivos

El Patrocinador llenar la Carta de Organizacin del Equipo y entregar copia a cada integrante. Establecer claramente la misin Utilizar un enfoque de equipo Revisar las responsabilidades de cada integrante. Evaluar las necesidades de capacitacin. Llenar el reporte de Solucin de Problemas para la etapa I
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Carta de Organizacin del Equipo

Nombre del Equipo: HUSSMANN Fecha de Inicio: Junio 5, 2004. Patrocinador del Equipo: Leonardo Gonzalez, ReachIn production Manager Fecha Objetivo de Terminacin: Agosto 13, 2004

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Descripcin preliminar del problema: Alto Nivel de scrap en linea de Produccin de Puertas Objetivo: Definir las pricipales causas del nivel de scrap e implementar las acciones correctivas necesarias para reducirlo. Alcance/Limitantes: Scrap de puertas Moldeadas solamente no de componentes otros problemas. El enfoque de solucin debe ser de Calidad No Manufactura. Compromisos: Alcanzar un nivel no mayor a 2% de scrap para Mayo de 2003.
Nombre
Lder del Equipo: Marcos Vargas Miembros del Equipo: Alejandro Gil Marcela Reyes Federico De La Riva Antonio Quiroz

Puesto y Funcin
Ingeniero de produccin y mtto, ReachIn. Ingeniero de Produccin Puertas

Telfono/Fax/Email
8446

6483 6487 6428 6387

Ingeniero de Calidad
Ingeniero de Mantenimiento Ingeniero de Procesos

Recursos del Equipo : Jaime Alvarez Jesus Elizalde Lder de Lnea de Ensamble Auditor De Calidad

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Etapa II: Describir el problema

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Pasos de la Etapa II
1.

2.
3.

4. 5.

Preparar una descripcin preliminar del problema Preguntar Por qu? Hasta encontrar la verdadera descripcin del problema. Extender la Descripcin del problema mediante el uso del formato Es/No es Preguntar si se requiere mayor informacin Preguntar si se requiere Subdividir el problema Preparar la Descripcin final del problema Asegurarse de que el cliente est de acuerdo con la descripcin del problema.
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Elementos necesarios para desarrollar la Etapa II

Alguien familiar con la Historia del problema Diagrama de Flujo del Proceso Informacin de las condiciones cuando el proceso es estable el problema no se presenta. Cualquier dato existente relacionado con el problema Muestras fisica del problema si esto aplica
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Paso 1: Desarrollar una descripcin preliminar del problema

Una descripcin preliminar del problema debe establecer el estado de la situacin tal como se encuentra actualmente

Paso 2: Use la tcnica del Por qu? para asegurar que se ha descrito realmente el problema y no un sntoma efecto del mismo.
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Hoja de Trabajo para Enunciar el Problema

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Paso 1: Descripcin Preliminar del Problema : Se tiene un alto nivel de Scrap por Mala Adherencia en la lnea de produccin de puertas .

Paso 2: Por qu?: 2 de cada 100 puertas producidas en la lnea son de Scrap por Mala Adherencia.
Por qu?: Por que son las que resultan de la segregacin en las inspecciones de los operadores de moldeo. Por qu?: La Mala adherencia no puede ser detectada antes de moldear la puerta. Por qu?: Por que se desconocen las causas que la provocan.

Enunciado Final del problema: 2 de cada 100 puertas de la lnea de produccin se convierten en scrap por Mala adherencia

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Paso 3: Detallar el enunciado del problema usando la tcnica Es / No es

Esta tcnica forza al equipo a listar todo lo que se conoce realmente acerca del problema Consiste en realizar preguntas en cuatro categoras generales que son: Qu?, Dnde?, Cundo? y Qu tan grande?

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Paso 4: Revisar el enunciado del problema

Comparar lo establecido en el enunciado con la informacin obtenida en el uso de la tcnica Es / No es. Re-enunciar el problema si es necesario para reflejar la informacin adicional obtenida.

Step 5: Verificar con el cliente

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Enunciado revisado del problema

En los Moldes de Inyeccin de la lnea de Ensamble del area de Puertas Innovator se ha obtenido un porcentaje de scrap de 1.6% en el perodo Feb 02 Ene 03 por el defecto de Mala adherencia lo que representa una prdida de $83,200 USD

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Etapa III: Contener el Problema

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Pasos de la etapa III

1.

2. 3. 4. 5.

Establecer acciones para segregar todo el producto No conforme sus posibles salidas hacia el cliente. Estudiar los resultados de las acciones de contencin tomadas. Re-evaluar las acciones de contencin en base a los resultados del formato Es / No es. Implementar cambios Monitorear las acciones de contencin

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Paso 1: Segregar / Aislar el Producto No Conforme

1. Segregar todo el material sospechoso en, proceso, almacn, trnsito y en las instalaciones del cliente. 2. Determinar la inspeccin / retrabajo / seleccin para todo el material segregado. 3. Determine un criterio de aceptacin para todo el producto afectado.
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Paso 2: Estudiar los resultados de las acciones de contencin

1.
2. 3. 4. 5. 6.

Que acciones han sido tomadas? Estn siendo monitoreadas? Se tienen indicadores que permitan dar seguimiento a las acciones? Qu se ha encontrado? Cuando? Dnde? Han sido las acciones efectivas? Han aislado al cliente del problema?

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1.

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3.

4.

5.

Qu acciones de contencin se han tomado? Inspeccin al 100% de las puertas a la salida de los moldes. Son estas acciones monitoreadas? Hay algn indicador definido para este fin? Existe un registro de produccin donde se indican los defectos encontrados por molde y se da seguimiento al comportamiento del problema en el reporte diario de produccin. Qu ha sido encontrado?Cundo? Dnde? Where? 1.6% de la produccin con el problema en el periodo Feb-02 / Ene-03. Todo en la lnea de ensamble de puertas. Ha sido esta accin efectiva? Si. No se tiene notificacin de problemas de Mala adherencia detectados en campo Se encuentra el cliente aislado del problema? Si

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Paso 3: Re-evaluar las Acciones de Contencin en base a los resultados del formato Es / No es

Existe alguna otra accin de contencin que se deba tomar? Hay algn cambio que se deba hacer en las acciones que se estn tomando actualmente? Existe alguna otra fase del proceso que requiera acciones de contencin en base a lo que ahora se sabe del problema?
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Paso 4: Implementar cambios a las acciones de contencin

En caso de que esto sea necesario

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Paso 5: Monitorear los efectos de las acciones de contencin

Verificar que todos los efectos no deseados se han eliminado.

Verificar que no han aparecido problemas nuevos como resultado de las acciones tomadas. Dar seguimiento a las acciones de contencin hasta que la solucin definitiva se haya implementado.

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Etapa IV: Encontrar la Causa Raz

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Pasos de la Etapa IV
1. 2. 3.

4.
5. 6.

Revisar y actualizar el enunciado del problema Usar herramientas para listar todas las causas potenciales Usar filtros para reducir la lista a causas posibles Usar filtros para reducir la lista a causas probables Verificar las causas probables Preparar una definicin sobre la Causa raz

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Paso 1: Revisar y actualizar el Enunciado del problema

1.

Se encuentra la informacin del Formato Es / No es de la Etapa II actualizada ? Existe algn problema posterior no cubierto por las acciones de contencin (Etapa III) definidas? Verificar que el enunciado del problema refleja las respuestas a estas dos preguntas

2.

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Paso 2: Usar herramientas para enlistar todas las causas Potenciales del problema
A.
B. C. D.

Formato de Cambios y Diferencias

Diagramas Causa Efecto (Espina de Pescado) Aportacin del Equipo y Expertos Aportacin del Cliente
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A. Formato de Cambios y Diferencias

1. 2.

3. 4.

Llenar el Formato de Cambios y Diferencias Crear una Lnea de Tiempo en base a las Fechas de los cambios del proceso en Orden Cronolgico. Preguntar: Cmo puede cada cambio explicar el problema? Estudiar la Lnea De Tiempo para identificar cualquier otra causa potencial.

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A. Formato de Cambios y Diferencias.

1. Para determinar lo que se anotar en la Columna de Diferencias preguntar: Qu es: Diferente Distinto Unico Peculiar Especial En la parte que se refiere al ES, cuando se le compara con el NO ES?
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A. Formato de Cambios y Diferencias

1. Para determinar lo que se anotar en la Columna de Cambios preguntar: Qu ha cambiado: Dentro Sobre Alrededor Acerca de (Cada enunciado de los enlistados en la columna de Diferencias) ? 2. Adicional a esto pregunte cuando ocurri y registrelo en la columna Fecha
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Bunzl Extrusion Spacer Doors Warranty problems Timeline

200

150

100

50

0
00 00 01 01 02 02 O 00 O 01 O 02 03 A 0 1 2 1 2 00 01 J0 J0 J0 02 3 F0 F0 D D D F0 A A A A A A J0 3

REAL

PLAN

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Bunzl Extrusion Spacer Doors Warranty problems Timeline

1. 2. Start of the Project. Spacer supplied By Bunzl Chicago April 2000 First Lot delivered By Bunzl Mexico September 19th 2001

3.

Correction on Die by Bunzl Mexico. Deviation was signed to accept material only for 0.033 and up.
March 18th 2002

4.

First Lot delivered by J & B Plastics. Before this date all doors were produced with Bunzl spacer July 19th 2002

5.-

Last Shipment from Bunzl Spacer . After this date all doors have been produced with J&B Plastics spacer. Jan 22nd 2003

Remarks: From Aug 2002 to Jan 2003, 59,071 doors were produced. 87% (51,391)with J& B and 13% (7,900 with Bunzl).

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Differences and Changes Form

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Problem Statement: 25-30% of our 48 Traditional fans began wobbling 10 days ago.
Problem Area Differences Changes Date

What

Built on different assembly lines Different fastener suppliers Different engineering specifications 48 dont have operational test prior to shipment

Operators being cross-trained None Recently changed to GFC None None

3/25/3000 1/1/3000

What

Blades move at a consistent speed with a low humming noise.

None

When

Operators are being moved around only on 48 line.

Operators being cross-trained

3/25/3000

Where

No visible problems on assembly

None

How big

One defect is easy to isolate as wobbling.

Wasnt a problem 10 days ago.

10 days ago.

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B. Tipos Diagramas Causa Efecto

Por Componentes

Por Categoras
Mano de Obra Metodo Material Maquinaria Medicin Medio Ambiente

Por Proceso
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Diagrama Causa Efecto

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ISHIKAWA DIAGRAM FOR POOR ADHESION PROBLEM

Measurements
PH water Water temperature Oven temperature Oven Time Clean room Humidity Cleam room temperatu Mold temperature

Materials
Seals
Primer Water Glass Poliol Iso

Manpower
Primer application
Oiled skin

Use of gloves

Mold release

Clean Room Humidity

Clean room temperatu

Time to use glass af Mold release applica Mold cleaning Masking tape Molds

POOR ADHESION

Dust on glass
Chemical room temper

Use of riders

Cure oven
Washing machines

Use of gloves
Primer application

Environment

Methods

Machines

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C. Aportacin del Equipo y Expertos D. Aportacin del Cliente

Paso 3: Usar Filtros para reducir la lista a Causas Posibles
Responder la Pregunta Filtro #1:
Podra esta Causa (Combinacin de Causas) haber generado el problema? Registre de entre todas las potenciales aquellas que verdaderamente pudieron heber causado el problema
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Causas Posibles

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Humedad sin control en el cuarto limpio

Polvo depositado en los vidrios

Sellos de Goma desgastados en los moldes Uso inadecuado de guantes Aplicacin de primer incorrecta Mal funcionamiento de los hornos de Curado
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Paso 4: Usar filtros para reducir la lista a una de Causas Probables.

Responda la Pregunta Filtro #2:

Si _________(Causa posible #1) es la causa raz, explica la informacin del formato Es / No es?

Llenar el formato Posible / Probable

+ Si tanto el ES como el NO ES son explicados por la causa - Si no explica el ES el NO ES ? Si se requiere informacin adicional

Incluya las causas con ms + en la lista de Causas Probables

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Causas Probables
1. La Humedad Relativa y el polvo del Medio Ambiente no estn controlados en el cuarto Limpio. 2. El uso de guantes para el manejo del paquete de vidrios no es el adecuado. 3. Funcionamiento inadecuado de los hornos de curado.
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Paso 5: Verificar La Causa Probable

Cuestione cada uno de los puntos siguientes para cada una de las Causas Probables
Si la Causa raz es ______________________________ 1. Como puede esta causa haber generado el problema? 2. Qu tipos de datos debern ser colectados para probar deshechar esta causa como la raz? 3. Puede el problema ser reproducido controlando las variablea asociadas a esta causa? 4. Explica esta causa el problema al 100%? 5. Son los datos de soporte cuantificables?

Paso 6: Prepare el Enunciado de La Causa Raz

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Enunciado de la Causa Raz

Una vez que se han revisado los datos generados y en base a la confiabilidad de los mismos se concluye que la causa raz de este problema es: La falta de control en el ambiente del cuarto limpio en relacin a la Hmedad Relativa y el polvo disperso. La variacin en el funcionamiento de los hornos de curado. El uso inadecuado de los guantes en el manejo de los paquetes de vidrio.

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Etapa V: Seleccionar y verificar las Acciones Correctivas Permanentes

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Pasos de la Etapa V
1. 2.

3.

4. 5.

Desarrollar una lista de todas las posibles acciones correctivas permanentes Reducir la lista filtrandola mediante un criterio de decisin. Filtrarla nuevamente mediante un anlisis de riesgos a fin de escoger la mejor accion Correctiva Permanente Realizar pruebas de verificacin Concluir con la eleccin de la accin correctiva permanente.
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Paso 1: Enliste todas las posibles acciones correctivas permanentes.

Lluvia de ideas Opinin del Equipo y los Expertos Benchmarking de otras localidades con problemas similares
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Paso 2: Usar un filtro para reducir las opciones.

Filter #1 Worksheet

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Permanent Corrective Action Choices

"Musts" +/Stop the wobble Maintain current cost Have positive customer impact "Wants" Implement within 2 weeks Maintain current headcount Decrease assembly time Rank High

Low 1 2 4 3

Result: Preferable Permanent Corrective Action Choices: Choice 1: Train assemblers to properly assemble fan blades to the fan body Choice 2: Calibrate torque tools used on Blue Line [Transfer these choices to the top of Filter #2 Worksheet]

Tr ai n pr as op s e fa erly mb n a le C blad sse rs t al ib es mb o us r at le ed e t on orq B l ue ue to C Li ol s ha ne fa nge st en ba er ck su to pp ol d C lie on r t 48 inu "f et an es s tin of g ft a he ll lin e
+ + + + + + + + + + + + + + -

Paso 3: Escoger la Mejor Accin Correctiva permanente mediante una Evaluacin del Riesgo

Filter #2 Worksheet
Preferable Permanent Corrective Action Choices

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RISKS 1. How might it fail to satisfy the Musts? 2. How might it fail to satisfy the high-value Wants? 3. What other risks are associated with it?

Choice 1: Train assemblers to properly assemble fan blades to the fan body S* P Training could increase cost.

Easter is next Friday, so getting training in in 2 weeks could be hard. L The timing is bad, with a 20% labor reduction, we could be training the wrong people. M

Choice 2: Calibrate torque tools used on Blue Line S P Calibrating tools may not solve the problem without L operator training H M The two-week time frame is a bit tight for fitting into the maintenance M schedule. L H

M None

L L

Best permanent corrective action: Train assemblers to properly assemble fan blades to the fan body *Note: Rank Seriousness (S) and Probablility (P) as High, Medium, or Low

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Paso 4: Realizar Pruebas de Verificacin

Decidir que prueba es necesaria para verificar que la accin correctiva eliminar el problema completamente Diagramas de Flujo del Proceso, Cartas de Control, etc Plan de acciones de Contingencia Asegurarse de eliminar temporalmente las acciones de Contencin mientras se realizan las pruebas.

Paso 5: Concluir con la eleccin de la Accin Correctiva Permanente.

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Etapa VI: Implementar las Acciones Correctivas Permanentes

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Pasos de la Etapa VI
1. 2. 3. 4. 5.

Evaluar la composicin del equipo Desarrollar y Analizar el plan de Implementacin Implementar las Acciones Correctivas Permanentes Verificar que la Causa Raz del problema se ha eliminado Retirar las Acciones de Contencin
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Paso 1: Evaluar la composicin del Equipo

Es posible que sea necesario realizar cambios el Equipo y esto permita tener a los integrantes ms idneos para la puesta en marcha de la Implementacin.

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Paso 2: Desarrollar y Analizar el Plan de Implementacin

Documentar cualquier cambio que sea necesario realizar Verificar que la Accin Correctiva Permanente es efectiva Instalar controles para el seguimiento Retirar las acciones de Contencin Identificar problemas potenciales

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Implementation Plan Form

Necessary Action Responsibility Timing Permanent Corrective Action: Train assemblers to 1/2 done by April 8, 1/2 done by Michael Jackson, HR April 15 properly assemble fan blades to the fan body Changes to System Required: Put procedure in place requiring all David Letterman, Industrial new/transferred employees to Immediately Engineer have 1 week assembly training. Provide all new/transferred employees with copy of 48" Operational Method Sheets. Verifying Effectiveness: Inspect all 48" fans coming off the assembly line for a period of Jennifer Lopez, Quality Continuous 1 month. Verify 50% for following month. Verify 10% after that. Removing Interim Containment Action: Ensure Joe Brown, Assembly Manager All fans replaced by April 15 all recalled fans are replaced with good units. Controls: N/A Potential Problems: After a period of time, assemblers may Continuous need to be retrained to prevent Joe Brown, Assembly Manager the problem that is happening today.

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Paso 3: Implementar las Acciones Correctivas Permanentes de acuerdo al Plan. Paso 4: Verificar que la Causa Raz del problema se ha eliminado.

Usar controles de seguimiento para medir la efectividad de las Acciones.

Pas 5: Retirar las Acciones de Contencin.

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Etapa VII: Prevenir la Recurrencia

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Pasos de la Etapa VII

1.

Identificar el proceso que permiti que el problema ocurriera PreguntarDnde ms?Quin ms?Cmo ms? Recomendar y/ implementar cambios de proceso de sistema requeridos
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2.

3.

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Qu falla en el proceso, prctica y/ procedimiento permitieron que la causa raz ocurriera? Est el proceso (prcticas/procedimientos) actualizado? necesita ser revisado? La forma actual que guarda el proceso puede generar problemas similares el futuro? Dnde ms es este proceso usado dentro de la Compaa?

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Quin ms podra experimentar este un problema similar? Existe algn otro proceso que deba ser analizado para evitar que se tuvieran problemas similares? Cmo podemos asegurarnos que la compaa no arrancar este proceso en otro lugar del mundo con el mismo problema potencial? Existen elementos del Sistema de Calidad (ISO/QS) en nuestra documentacin que sean inadecuados, inexistentes, no sean seguidos? Hay alguna debilidad en la Administracin del sistema que permiti que el problema ocurriera?
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Etapa VIII: Comumicar, Felicitar al Equipo

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Pasos de la Etapa VIII

Comunicar lo aprendido por el Equipo Felicitar al Equipo

1.

2.

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Paso 1: Comunicar lo aprendido por el Equipo

1.

Reporte Formal
Sumariza la informacin ms importante en relacin al problema y su solucin Genera un registro para transmitir el conocimiento logrado Indica la Finalizacin del proyecto

2.

Publicacin del Trabajo del Equipo

Proporciona reconocimiento para el equipo por el duro esfuerzo realizado Refuerza el valor del trabajo en Equipo Refuerza el valor del proceso usado para llegar a la solucin

3.

Investigacin de Patentes si aplica

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Paso 2: Felicitar y Celebrar

El Patrocinador del Equipo / la Administracin Tiene la responsabilidad de adecuadamente felicitar al EQUIPO COMPLETO El Reconocimiento se da de diversas formas Comidas, Premios, Cartas Publicacin, Regalos, etc

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