Sunteți pe pagina 1din 60

PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI

Abcesele hepatice - Chistul hidatic - Tumori hepatice benigne - Tumori hepatice maligne
-

Anatomia chirurgicala hepatica

Anatomia chirurgical Ficatul prezinta 8 segmente: - 4 aparin lobului stng - 4 sunt situate ntre vezicula biliar i vena cav inferioar

ABCESUL HEPATIC
Clasificare: 1. Abcesul piogen-determinant bacterian

2. Abcesul amoebian - determinat de Entamoeba histolytica

Abcesul piogen

Localizare - frecvent lobul drept, unilocular - rar sunt multiple, multiloculare Etiologie - germeni aerobi, Gram (punct de plecare digestiv - E. coli) -Streptoccocus haemolyticus, Staphyloccocus aureus - germeni anaerobi: Bacteroides fragillis

Abcesul piogen
Poarta de intrare - cel mai frecvent tubul digestiv

Ci de diseminare - venoas prin sistemul port - arterial ( septicemii ) - abces subfrenic - plgi penetrante - chist hidatic supurat

Abcesul piogen
Caracteristici - nu are perete propriu - prin interiorul su trec vase i canaliculi biliari, peretele fiind reprezentat de parenchim hepatic - caracter anfractuos, tendin mare la sngerare, evoluie trenant postoperatorie Simptomatologie - febra avnd caracter oscilant, frisoane - tulburri digestive (diaree, inapeten) - tulburri respiratorii (tahipnee) - tulburri cardiace (tahicardie).

Explorri paraclinice 1. Rx abominal evideniaz: diametru modificat al lobului hepatic prezena de nivel hidro-aeric supradenivelarea cupolei diafragmatice drepte colectie n sinusul costo-diafragmatic drept 2. -leucocitoz (18000 20000/mm3), - granulaii toxice n structura leucocitelor - anemie, TGP uor crescut (hepatocitoliz) - bilirubina i FA sunt uor crescute

Evoluie natural - netratate deces 100% din cazuri - tratament chirurgical + antibiotice procentul supravieuirilor crete semnificativ, n general prognosticul este rezervat Tratament - pentru abcesele n faza incipient antibioterapia poate fi suficient - iniial se administreaz un antibiotic cu spectru care s corespund caracteristicilor germenilor specifici porii de intrare

Abcesul piogen

DRENAJ OBLIGATORIU !!!

Chistul hidatic hepatic

Epidemiologie CHH

Echinococoza (boala hidatic, hidatidoza) - zoonoz determinat de forma larvar a unui parazit digestiv Taenia echinococcus - omul este o gazd intermediar accidental a parazitului, animalele (n special ovinele) jucnd rolul de gazd tradiional att intermediar ct i final.

n Europa de Est boala este determinat de infectarea cu Echinococcus multilocularis care are ca i gazd final cinele (domestic sau slbatic).

Epidemiologie CHH

Boala apare la oi, vectorul de transmitere ctre om fiind cinele Hidatidoza este endemic n zonele cresctoare de ovine (bazinul mediteranean, Estul mijlociu, nordul Africii, Australia, N.Zeeland). Boala nu are transmitere interuman sau ntre gazdele intermediare. Incidena bolii variaz de la 0,57/100.000 oameni n Australia la 198/100.000 oameni n Turcia. n Europa de Est incidena este de 3,8/100.000.

Dezvoltarea bolii la om

Parazitul i deruleaz ciclul vital n tubul digestiv al cinelui care, prin materiile fecale, elimin oule de E. multilocularis. Omul se infecteaz accidental, oral, parazitul dezvoltndu-se n tubul digestiv. Sub aciunea srurilor biliare din duoden sunt activai embrionii hexacani (oncosfere) din ou. Oncosferele penetreaz mucoasa digestiv i ptrund n circulaia portal parenchim hepatic. Datorit particularitii transportului parazitului prin curentul portal, 80% din chistele hidatice se dezvolt la nivelul ficatului, care funcioneaz ca un filtru ce reine oncosferele, majoritatea cazurilor aprnd n lobul drept, ctre suprafaa hepatic. O parte din oncosfere reuesc s penetreze parenchimul hepatic i peretele venelor intrahepatice, de aici putndu-se rspndi oriunde n organism.

Evoluia bolii la nivel hepatic


3 luni - folicul de 4-5 mm diametru. 5 luni - apare perichistul:

- esut fibros avascular rezultat din distrugerea parenchimului hepatic - structur proprie ficatul, aderent intim de esuturile din jur, aprut ca reacie la prezena i dezvoltarea parazitului n parenchimul hepatic, care nvelete chistul propriu-zis.

Evoluia bolii la nivel hepatic


chistul crete n diametru cu 1mm pe lun Peretele chistului are dou straturi: -ectochist- strat exterior sau membrama laminat, reprezinta stratul protector al chistului fiind impermeabil pentru albumine i microbi, permite osmoza pentru cristaloide, coloide i toxinele germenului; - endochist - strat interior numit si membran proliger sau membran germinativ

Manifestri clinice
- Depind de poziia, dimensiunile, stadiul de dezvoltare, infectarea i de viabilitatea chistului. Perioada de laten

- este perioada n care chistul crete lent - srcia manifestrilor clinice i lipsa de specificitate a acestora - cea mai comun manifestare este durerea sau senzaia de presiune n hipocondrul drept - examenul clinic poate decela distensie abdominal, hepatomegalie sau formaiune tumoral palpabil n hipocondrul drept - poate aparea apoi dispepsie, grea, vrsturi, febr, icter pasager, scdere n greutate.

Ruptura chistului

Ruptura obscur - ruperea pereilor proprii ai chistului fr ca perichistul s fie afectat; fr consecine clinice, coninutul chistului fiind reinut n interiorul perichistului. Ruptura comunicant - presiunea asupra structurilor din jur duce la comprimarea, devierea i ruperea acestora;coninutul chistului se deschide de exemplu n cile biliare sau bronii. Ruptura liber ntr-o cavitate fiziologic - se datoreaz tendinei chistului de a expansiona ctre zona de minim rezisten i apare ca i complicaie n cazul chistelor superficializate la nivelul capsulei hepatice; -se poate rupe n cavitatea peritoneal, pleural, pericardic sau n segmente ale tubului digestiv adiacente peretelui chistic (stomac, duoden, intestin);probabilitatea de rupere a chistului hidatic este de 1-4%.

Ruperea chistului n cavitatea peritoneal

- simptomatologie specific iritaiei peritoneale: - durere intens difuz abdominal, - aprare muscular, - oprirea tranzitului intestinal, - febr, frison. Efectul intens alergen asupra peritoneului poate asocia ocul anafilactic, situaie n care colapsul circulator sever poate masca simptomatologia digestiv. dezvoltarea de multiple chiste intraperitoneale. Noua form a bolii se numete hidatidoza peritoneal i duce la apariia de ascit i ocluzii intestinale.

Ruperea chistului n organele adiacente

-hidatemez (protoscoleci, vezicule fiice i membrane n vom); - hidatenteria-eliminarea prin materiile fecale.

Ruperea chistului n marile vase sanghine

-consecinele sunt determinate de eliberarea brusc a unui alergen puternic (parazitul) n circulaia general; - se instaleaz ocul anafilactic caracterizat prin tulburri severe hemodinamice, cardio-vasculare i respiratorii care se poate finaliza cu exitus; - prin eliberarea protoscolecilor i veziculelor fiice n curentul sanghin apar embolii vasculare sistemice.

Ruperea n cavitatea toracic


Localizat la nivelul domului hepatic, n raport cu diafragmul. Iniial apare pleurezia reactiv steril, ulterior eliberarea coninutului hidatic n cavitatea pleural duce la apariia hidatopiotoraxului (detritus necrotic i protoscoleci). esutul pulmonar de vecintate devine inflamat, indurat - se instaleaze pneumonia sau abcesul pulmonar de cauz hidatic. n continuare evoluia este ctre erodarea bronhiolelor urmat de evacuarea coninutului hidatic prin vomic; dac chistul hidatic, simultan cu erodarea bronhic produce i erodarea cilor biliare se instaleaz fistula bilio-bronhic. Din punct de vedere clinic pacientul acuz apariia durerii n baza hemitoracelui afectat (frecvent drept), tuse seac, dispnee, toxemie i vomic.

Afectarea cilor biliare


Cea mai frecvent form de ruptur. Creterea chistului determin compresia i deplasarea cilor biliare . Apare staza biliar, creterea presiunii n pereii cilor biliare din amonte de compresie, fisurarea acestora i n final deschiderea n cavitatea chistului. n funcie de diferena de presiune prin fistula biliochistic se poate produce alternativ migrarea bilei n chist sau evacuarea chistului n cile biliare. distrugerea parazitului i infectarea cavitii chistului sau apariia dureri de tip colic biliar asociat cu icter pasager i febr, frison ca expresie a colangitei induse de migrarea materialului hidatic, distrus sau activ, prin cile biliare. Incidena apariiei complicaiilor biliare este de 510%.

Infectarea chistului

- infectarea chistului presupune fisurarea ectochistului - apare la 10-11% din cazurile diagnosticate. Deschiderea chistului n cile biliare duce la infectarea lui datorit colonizrii bacteriene retrograde cu E. colli din duoden- se produce moartea parazitului i transformarea chistului ntr-un abces piogenic cu puroi colorat bilios. Infectarea creterea presiunii intrachistice, ngroarea peretelui chistic i apariia unei reacii inflamatorii n jur. - Pot sa apara fistule ntre chist i structurile la care a aderat.

Diagnosticul imagistic
Radiografia simpl de hipocondru drept - ascensionarea hemidiafragmului drept. - n chistul hidatic calcificat (mort) se poate observa conturul calcificrii peretelui chistic. Ecografia abdominal preoperatorie, intra si postoperatorie Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear ptr diseminari osoase, cerebrale, cardiace, medulare Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE) in complicaii biliare : icter, colangit, fistule biliare

Diagnosticul imunologic al bolii hidatice

- Reacia de imunofluorescen ELISA - Testul de hemaglutinare indirect - Reacia de fixare a complementului WeibergPrvu - IDR Casoni de interes istoric, ieit din practica curent

Indiferent de metoda aleas testele imunologice au sensibilitate diagnostic redus i specificitate slab datorit reaciilor ncruciate-rezultate fals-pozitive.

Diagnosticul diferenial

Se face cu chistul hepatic de alt etiologie:


-seros, -abces piogenic, -abces amoebian, -chiste biliare.

n faza de supuraie, cnd coninutul chistului devine dens, diagnosticul diferenial trebuie s se fac cu:

- tumori hepatice benigne sau maligne, primitive sau secundare - hemangiomul hepatic.

Tomografia computerizat (TC)

Tratamentul medicamentos
Este indicat pacienilor cu: - boal hidatic diseminat (nsmnare peritoneal, pleuro-pulmonar), - chiste centrale mai mici de 4 cm, - vrstnici ce nu pot fi operai datorit riscurilor majore, - diseminare intraop. a coninutului chistic n cavitatea peritoneal. Tratamentul se face cu: - Mebendazol 20-50 mg/kgc/zi n trei prize - 3-12 luni - Albendazol 10 mg/kgc/zi n dou prize, timp de trei cicluri de 28 de zile separate de pauze de 14 zile. - Eficiena terapeutic este de 30-40%.

Tratamentul chirurgical

Se opereaz:

- Chisturile mari, indiferent de localizare (vin n contact cu suprafaa hepatic) - Chisturile complicate (infectate, asociate cu icter, cu compresii sau fistulizate n organe adiacente) - Pacienii cu chist hidatic hepatic activ care au suferit un traumatism de hipocondru drept datorit riscului major de ruptur (complicaie foarte grav)

Nu se opereaz:

Pacieni peste 65 de ani cu comorbiditi severe (cardiace, renale, hepatice), care nu au dezvoltat o complicaie a bolii Chisturile centrale cu diametrul mai mic de 4 cm Chisturile calcificate (inactive) fr simptomatologie

Obiectivele tratamentului chirurgical


- Inactivarea parazitului cu clorur de sodiu 3-20%, alcool etilic concentrat 75-95%, formol 4-10%, ap oxigenat 1,53%, clorhexin 10%. - Evacuarea parazitului - Identificarea i rezolvarea potenialelor fistule bilio-chistice - Tratarea cavitii hepatice restante - Drenaj extern cu tuburi plasate decliv i exteriorizate la tegument; - Drenaj intern prin anastomozarea orificiului de deschidere a cavitii restante la stomac sau la intestinul subire; - Marsupializarea dup excizia prii superficiale a peretelui chistic cavitatea rmas se las larg deschis ctre peritoneu; - Plombajul cu epiploon - Chistectomia total (ideal) presupune extirparea n totalitate a peretelui cavitii restante - rezecia segmentelor hepatice n care s-a dezvoltat chistul. Abordul chirurgical -pe cale deschis (clasic) i pe cale laparoscopic.

TUMORILE BENIGNE HEPATICE


9% din populaie- incidena diagnostic a crescut odat cu dezvoltarea imagisticii medicale Dup originea histologic - Hepatocitar: adenomul hepatic; hiperplazia nodular focal; hiperplazia nodular regenerativ - Colangio-epitelial: chistul seros hepatic; fibroza hepatic congenital(boala polichistic); adenoame i papiloame biliare

Mezenchimal: hemangiom; hamartom; lipom; fibrom; schwanom; limfangiom - esut heterotopic: incluziuni pancreatice sau de gland suprarenal

HEMANGIOMUL HEPATIC

Este o malformaie vascular congenital caracterizat prin dezvoltarea ectazic focal monstruoas a vaselor Este cea mai frecvent tumor hepatic, ntlnindu-se la autopsie n pn la 20% din subieci Nu sufer degenerri maligne n evoluia natural

Pot fi unice sau multiple (40% din cazuri) i au dimensiuni variabile


Orice hemangiom mai mare de 5 cm n diametru este numit gigant

Manifestri clinice

Frecvent asimptomatice; Descoperite incidental la diverse explorri imagistice sau la intervenii chirurgicale abdominale; Hemangioamele de mari dimensiuni pot da manifestri clinice legate de compresia pe organele nvecinate

Manifestri clinice

Tablou clinic nespecific:

- grea, varsturi alimentare, saietate precoce


- tromboza intratumoral; - distensia capsulei Glisson (n hemangioamele superficiale) - foarte rar hemangioamele gigante se pot rupe spontan; - asociat cu elemente de decompensare hemodinamic.

Durerea de hipocondru drept determinat de:


Abdomenul acut chirurgical:

Diagnostic

Biologic

- anemie moderat i trombocitopenie (n tromboza hemangiomului) - biochimia hepatic este normal.

Imagistica orienteaz diagnosticul

- Ecografia abdominal - sensibilitate 100% n diagnosticul tumorilor > 2 cm, avnd unele limite n diferenierea de tumorile maligne (specificitate redus). - Scintigrafia cu hematii marcate este o investigaie mai puin folosit dei are sensibilitate diagnostic de 86% i specificitate de 100%.

Diagnostic
- Tomografia computerizat (TC) - Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Se ncarc progresiv cu contrast

Tratament

- Atitudine uzual supraveghere clinic i imagistic - Indicaiile relative ale tratamentului chirurgical:

- Pacieni cu manifestri clinice evidente la care sau exclus alte cauze - Imposibilitatea confirmrii benignitii tumorii - Hemangioamele gigante superficiale identificate la femei care vor s rmn gravide (potenial de rupere)

Tratament
Indicaiile chirurgicale absolute: - Ruptura urmat de hemoragie intraperitoneal (mortalitate 60%) - Creterea rapid n dimensiuni

Tratamentul chirurgical presupune enuclearea tumorii din parenchimul hepatic

DISPLAZIA NODULAR FOCAL (DNF)

frecvent la femei n decadele 4-5 de via, este o leziune solitar;nu are potenial evolutiv ctre malignizare. De obicei sunt asimptomatice complicaii evolutive

-ruperea spontan a tumorii -hemoragie, - hipertensiunea portal, - necroza central intratumoral

Diagnostic

Ecografia i tomografia computerizat Angiografia -hipervascularizaia nodulului tumoral Diagnosticul diferenial al DNF se poate face doar prin puncie-biopsie

Tratament

De cele mai multe ori DNF este doar supravegheat clinic.


Tratamentul chirurgical (rezecia tumorii) este indicat cnd:

- Exist incertitudine diagnostic (suspiciune de carcinom primitiv hepatic) - Apar complicaii evolutive (rupere, necroz) - Crete mult n dimensiuni i determin compresii simptomatice pe organele adiacente.

ADENOMUL HEPATIC

Este o proliferare benign a hepatocitelor aprut la femei tinere (20-40 ani), sub tratament cu contraceptive orale Anatomie patologica- nu prezint capsul proprie, microscopic format din hepatocite cu coninut crescut de glicogen i grsime

Manifestri clinice
dureri epigastrice (datorate hemoragiilor intratumorale) i manifestri determinate de compresia tumorii asupra organelor nvecinate. dou complicaii majore: - ruptura n cavitatea peritoneal-30-35% - malignizarea transformarea n carcinom hepatocelular- 6%

Diagnostic pozitiv

Diagn de certitudine- puncia-biopsie ghidat imagistic. cnd apare degenerarea malign -valori crescute ale -feto-proteinei serice Investigaiile imagistice (ecografia abdominal, TC i RMN)

- sunt nespecifice - nu se poate preciza caracterul benign sau malign al leziunii.

Tratament

Datorit incertitudinilor diagnostice i riscului mare de apariie a complicaiilor grave (hemoragie masiv, malignizare) este indicat extirparea formaiunii tumorale. Postoperator se contraindic reluarea tratamentului contraceptiv.

Restul tumorilor benigne au o inciden extrem de rar, sunt descoperite accidental, nu prezint risc clinic deosebit, iar tratamentul chirurgical (rezecia tumorii) este recomandat doar n scop diagnostic sau cnd apar complicaii evolutive.

TUMORI MALIGNE ALE FICATULUI

Carcinomul primitiv hepatocelular (CHC)

Etiologie

Frecvena de apariie crete odat cu vrsta, fiind de 4-8 ori mai des ntlnit la sexul masculin comparativ cu cel feminin. Factorul determinant - HVB i C Factorii favorizani

-efect hepatotoxic - ciroza hepatic - efectul citotoxic se exercit la nivelul sistemului citocromului P450 care este rspunztor de activarea i dezactivarea unor substane carcinogene printre care , mai important este aflatoxina.

Etiologie Factori Favorizani

Abuzul cronic de alcool Tabagismul cronic (n aciune sinergic cu alcoolul) Ciroza hepatic macronodular Substane chimice cu efect toxic: nitrii, hidrocarburi, solveni, pesticide, metale grele Incidena CHC este mai crescut la pacienii cu anumite sindroame congenitale precum: - Hemocromatoza genetic (boala Wilson), porfiria hepatic, polipoza familial difuz, ciroza familial colestatic, atrezia biliar, sindromul Budd-Chiari

Anatomie patologic
Macroscopic, n funcie de modul de dezvoltare:expansive, diseminante,multifocale infiltrative Microscopic - Forma fibrolamelar evoluie lent i prognostic bun; - Forma combinat carcinom hepatocelularcolangiocarcinom afectare difuz a ficatului, prognostic prost; - Forma cu celule clare aspect vacuolar al citoplasmei, pronostic bun;

Manifestri clinice
Frecvent asimptomatic; n stadii avansate apare: - durere n hipocondrul drept; iradiere scapular drept - icter hepatocelular progresiv

Patognomonic

durere n hipocondrul drept scdere ponderal tumor hepatic palpabil

Manifestri clinice

HDS prin varice esofagiene 10% Hepatomegalie dur, neregulat. Ruptura tumorii

- abdomenul acut chirurgical determinat de hemoperitoneu - sub 5% din pacieni; - diagnosticul se pune prin paracentez care extrage snge din cavitatea peritoneal.

Diagnostic

Clinic - sub 2 cm, asimptomatic dg. accidental n urma


unor investigaii efectuate pentru alte afeciuni.

Explorrile de laborator:

- modificarea probelor de biochimie hepatic (AST, ALT, GGT, electroforeza, fosfataza alcalin, activitatea protrombinic) - creterea AFP marker tumoral specific CHC asocierea, la un pacient cu hepatit tip B sau C, de valori crescute a AFP cu prezena unei tumori hepatice oblig medicul la celiotomie exploratorie. - serologie pozitiv pentru viruii hepatitici B i C

Diagnostic

Imagistica (ecografia, TC, RMN, angiografia selectiv)


-existena unei tumori solide la nivelul parenchimului hepatic, fr a putea preciza caracterele clare de malignitate;

Diagnostic

permite depistarea determinrilor secundare peritoneale i aprecierea caracterului paraneoplazic al ascitei. organele int sunt plmnii, sistemul osos i creierul

metastaze

metastaze

Diagnostic

Puncia-biopsie hepatic percutan


- sub control ecografic - riscuri majore de sngerare necontrolat de la nivelul tumorii i de nsmnare a cavitii peritoneale cu celule maligne la retragerea acului utilizare redus

Tratament chirurgical
CHC - tratament complex, multimodal, funcie de stadiul evolutiv Rezecia hepatic - scop curativ, boal limitat la ficat:

Tratament local - stadiu avansat /starea biologic a pacientului nu permite o intervenie chirurgical major:

hepatectomia parial, reglat pe criterii anatomice hepatectomia total urmat de transplant hepatic ortotopic

Cateterismul selectiv al arterei hepatice tratament local adjuvant


- chirurgia citoreducional: rezecii pariale, criochirurgie, radiofrecven (posibil percutan) - injectarea percutan intratumoral de substane necrozante: alcool absolut, acid acetic, izotopi radioactivi, citostatice cu efect local chimioterapie transarterial embolizare mecanic transarterial chemo-embolizare radio-embolizare cu microsfere de iridiu90 sau iod131

Tratament sistemic
Adjuvant chirurgiei sau n tumorile nerezecabile chimioterapie cisplatin, doxorubicin, 5fluorouracil imunoterapie - interferon hormonoterapie anti-estrogeni (Tamoxifen), anti-androgeni (Ketoconazol)

Rezerva funcional

- Evaluarea preterapeutic a rezervei funcionale hepatice - evaluarea clinico-biologic: status nutriional, ascit, encefalopatie portal i a valorilor serice a bilirubinei, ALT i albumine s-a stabilit clasificarea Pugh-Child care ofer indexuri prognostice - teste dinamice ale funciei hepatice cu bromsulftalein sau indocianin verde se evalueaz n ct timp metabolizeaz ficatul aceste substane - volumetria hepatic prin TC se evalueaz ct din ficat poate fi extirpat