Sunteți pe pagina 1din 146

Pentru informaii suplimentare vizitai site-urile de mai jos seciunea studeni (avei posibilitatea de a descrca manualul de ortopedie n format

t pdf)

Prof.dr.Paul Botez

1.Examenul radiografic standard

Examenul

radiologic standard dateaz de aproape 100 ani. explorarea radiologic rmne una dintre cele mai utile i la ndemn metode de diagnostic imagistic. radiografia simpl ofer informaii simultane asupra mrimii, formei, densitii" tisulare i arhitecturii osoase; aceste caracteristici interpretate n contextul clinic specific, pot sugera, de regul, un diagnostic sau cel puin un grup posibil de diagnostice.

Citirea i interpretarea radiografiei


Secvena

logic a examinrii este: esuturi moi - os - articulaie - asociere diagnostic. numele de pe film trebuie sa fie a pacientului n cauz;! erorile de identificare constituie o surs potenial de confuzie privind diagnosticul final i indicaia terapeutic.!!

Osteocondromatoza sinoviala:Calcificari multiple

Hematom calcificat

Calcificari tendon Achile

Calcificari artera poplitee

In

studiul oaselor i articulaiilor se va stabili un model de investigaie bazat pe anatomia local. coloana vertebral, se vor evalua: -aliniamentul general al vertebrelor, -spaiile discale -fiecare vertebr separat-pornind de la cap ctre pediculi, articulaii interapofizare i apofizele spinoase.

Oasele

Pentru

Pentru bazin, se vor verifica: -dac forma oaselor este simetric i poziia lor este normal, -aspectul i poziia ramurilor pubiene i a tuberozitilor ischiatice, -aspectul capului femural, bilateral, i a extremitilor superioare ale femurului, comparnd, ntotdeauna, bilateral.

Pe

parcursul acestei evaluri se vor nota anomaliile de form, densitate i arhitectur.

- Osul, ca ntreg, poate fi angulat, deformat, cu canalul medular lrgit, ca n boala Paget; o deformaie localizat a osului sau ngroare se poate datora unui proces de osteoformare excesiv de tip neoosteogenetic, posibil tumoral.

Boala Paget (A) afectarea tibiei la o pacienta de 62 ani-cu ingrosarea cortexului . arcuire anterioara. (B) afectarea ramurilor pubiene si ischiatice (C) afectarea falangei proximale deget mijlociu

- periostul -apoziia periostal este caracteristic n :procesele infecioase, fracturi n curs de consolidare sau n tumori maligne, cnd au un caracter particular. -corticala osului - distruciile i ntreruperile n continuitatea sa n cazul tumorilor maligne, - creterea de densitate osoas (osteoscleroza) - diminuarea densitii osului (osteoporoza).

(A) reactie periostala in osteosarcom (B) reactie periostala lamelara in bulb de ceapa (C) sarcom Ewing -sectiune transversal dintr-un specimen rezecatreactie periostala lamelara(D) sarcom ewing -reactie periostala agresiva pintene Codman

Reactie periostala - osteom osteoid. Reactie periostala solida neintrerupta caracteristica leziunilor benigne

Reactie periostala - absces osos. Abces osos localizat la baza mts IV

Osteoporoza severa cu tasari vertebrale multiple

Osteomielita acuta.- Femur drept :distructructie corticala ,si apozitie periostala si osteocondensare

Articulatiile
Din

punct de vedere radiologic, articulaia se compune din oasele care se articuleaz i spaiile" dintre ele;

Spaiul

articular" este o noiune care nu este conform strict cu realitatea, deoarece ea este corespunztoare unui spaiu virtual ocupat de un film de lichid sinovial i cartilajul articular radiotransparent, care variaz n grosime de la 1 mm la 6-8 mm.

Aspect normal al articulatiei genunchiului

Aspect anormal al articulatiei genunchiului:

-pensare articulara in compartimentul intern, -osteoscleroza, -osteofitoza

Se

vor evalua: - orientarea general a articulaiei i congruena extremitilor osoase; - examen comparativ ntre partea afectat i cea controlateral, normal; Identificarea: - ngustrile sau asimetriile de spaiu articular, care semnific diminuarea de grosime a cartilajului articular, semn clasic de artroz.

Stadiile

evolutive ulterioare ale distruciei articulare(coxartroza) se evideniaz prin:


- ntreruperea

subjacente ; - zone chistice radiotransparente; - eroziuni periarticulare; - osteoscleroza n oglind; - osteofitoz marginal.

corticalelor osoase

Osteofit voluminos Osteoscleroza platou tibial intern Pensare spatiu articular

Chist

Gonartroza / coxartroza - zone chistice radiotransparente; - eroziuni periarticulare; - osteoscleroza n oglind; - osteofitoz marginal.
Osteofitoza marginala

Liniile cu densitate crescut prezente n interiorul spaiului articular se pot datora calcificrilor cartilajului (condrocalcinoz) sau meniscurilor.

Corpii liberi intraarticulari, n cazul n care sunt radioopaci, apar ca nite pete rotunde sau neregulate care se suprapun peste structurile normale.

Osteocondromatoza sinoviala idiopatica -multipli corpi liberi intraarticulari

Condrocalcinoza - Linii cu densitate crescut prezente n interiorul spaiului articular si menisc

2. Imagistic special

examen

care ofer o imagine concentrat asupra unui anumit plan, selectat. se studiaz seciunile succesive, pot fi relevate leziuni care, n mod normal, scap sau sunt obscure, pe radiografiile standard.

Tomografia

Cnd

Metoda

este util n diagnosticul : - necrozei osoase segmentare; - fracturilor cu tasare ale osului spongios; (fracturile corpurilor vertebrale sau ale platourilor tibiale); - leziuni mici,radiotransparente,(osteoamele osteoide i abcesele osoase);
reputat n trecut, tomografia convenional a fost, actualmente, nlocuit cu succes de tomografia computerizat.

Foarte

Tomografia computerizat (CT, scanner)


secionate" prin anumite planuri tisulare selectate, dar cu o putere rezolutiv mult crescut. Avantaje:
imagini

-imaginile sunt transaxiale (similare seciunilor anatomice transverse), -expune planurile anatomice, niciodat vizualizate pe radiografia standard. -seciuni spaiate la intervale de 5-10 mm.

Deosebit de util n :

-evaluarea dimensiunilor tumorale;


-vizualizarea diseminrilor tumorale,

-diagnosticarea afeciunilor vertebrale (prolaps discal intervertebral, tumori),

CT- Necroza aseptica de cap femural

CT- Luxatie posterioara de sold CT - Fractura acetabulara

Fiabilitatea CT poate fi extins n prezent prin transformarea in CT-3D

Reconstructie 3D CT

Reconstructie 3D CT

Reconstructie 3D CT

Reconstructie 3D CT

Rezonana magnetic nuclear (RMN)


RMN

se bazeaz pe emisiile de radiofrecvena ale atomilor i moleculelor din esuturile expuse aciunii unui cmp magnetic static.

Imaginile

produse de aceste semnale sunt similare celor ale scanrilor CT, dar prezint o calitate rezolutiv superioar i o difereniere tisular mai rafinat.

Principalele

indicaii ale acestei investigaii imagistice sunt n:

1. diagnosticul precoce al ischemiei i necrozei osoase, 2.diagnosticul durerilor la nivelul coloanei i a patologiei spinale 3. n evidenierea mecanismelor traumatice care produc leziuni n esuturile moi i cartilagii.

Datorit

fiabilitii sale, a caracterului su neinvaziv i ecologic (absena riscului de iradiere), asistm n prezent la o tendin

de utilizare excesiv sau abuziv a acestei metode.


De

aceea, este bine de reamintit c, dei este o metod de investigaie imagistic performant, ea nu este, totui, dect una din

numeroasele metode de investigaie i diagnostic, pe care le are, n prezent, la


dispoziie medicul.

RMN- Necroza aseptica de cap femural

RMN - Osteosarcom periostal-femur distal

RMN- Hernie de disc L2-L3

RMN- Tuberculoza vertebrala -abces rece paravertebral -spondilodiscita

Ecografia
Ultrasunetele

generate de un traductor pot penetra o poriune de civa centimetri n profunzimea esuturilor moi; ajutorul echipamentelor moderne, esuturile avnd densiti variabile pot fi reprezentate sub form de imagini n diferite nuane de gri, permind o definire anatomic rezonabil.

Cu

Afiarea

simultan pe ecran ofer o imagine dinamic, mult mai util dect cea obinuit, static, de pe plcile transparente.
avantaj al acestei tehnici este c echipamentul din care este compus este simplu i uor de transportat, chiar portabil, putnd fi folosit aproape oriunde, neinvaziv i fr efecte secundare nocive.

Marele

In

funcie de structur, diferitele esuturi sunt caracterizate ca fiind: -hiperecogene, -medioecogene, -hipoecogene sau non-ecogene.

Chisturile lichidiene sunt non-ecogene sau hipoecogene; Organele semisolide prezint grade diferite de ecogenitate, fapt care permite identificarea lor spaial.

Indicatii: 1.identificarea leziunilor profunde, chistice", cum ar fi: hematoamele, abcesele, chisturile poplitee i anevrismele arteriale; 2.detectarea a fluidelor intraarticulare, efuziuni sinoviale; 3.monitorizarea aspectelor evolutive ale oldului iritabil; 4.screening, n evaluarea nou-nscuilor pentru depistarea precoce a displaziei congenitale a oldului; 5.diagnosticarea rupturilor de muchi ai coafei rotatorilor la umr;

Ecografie sold nou-nascut: displazie congenitala de sold

Ecografie umar :repere osoase importante:marea si mica tuberozitate ,culisa bicipitala- aspect normal

Scintigrafia
Principiu : emisia fotonic de ctre radionuclizi, captat de esuturile specifice Izotopul ideal este 99Te, care prezint caracteristicile energetice optime pentru imaginile cu camera gamma. Timpul su de njumtire este relativ scurt (6 ore), iar eliminarea sa din organism este rapid;

Un nivel de activitate sczut evideniaz rapid zonele de captare intens din respectivul esut;

Doua

faze: -faza de perfuzie-Imediat dup injectare,cnd substana se afl nc n torentul circulator sau n spaiile perivasculare, interstiiale ; -faza osoas-survine trei ore mai trziu, cnd izotopul a fost captat de os;

-n faza precoce, de perfuzie, esuturile moi, vascularizate, periarticulare, produc cea mai ntunecat (adic cea mai activ) imagine; -In faza osoasa,trei ore mai trziu, aceast activitate se estompeaz i contururile osoase devin mai clare, cea mai intens activitate fiind prezent n esutul spongios din epifizele oaselor lungi. -Modificrile de radioactivitate sunt semnificative cnd sunt distinct localizate sau asimetrice.

Patru tipuri de modificri:


activitatea

crescut n timpul fazei de perfuzie, datorat perfuzrii intense a esuturilor moi, este unul din semnele cardinale ale inflamaiei (sinovita acut sau cronic); sczut n faza de perfuzie, mai puin ntlnit, semnific insuficien vascular local;

activitatea

activitatea crescut n faza osoas : - captare izotopica excesiva n fluidul osos extracelular sau ncorporrii avide din esuturile neo-osteogenice, - existenei unei fracturi, infecii, tumor local sau necroz aseptic n curs de vindecare; activitatea sczut n faz osoas : -absenei de aport sanguin,(capului femural dup fractur de col femural), sau -nlocuirea esutului osos cu esut patologic.

Indicaii : 1. diagnosticul fracturilor de oboseal sau a altor fracturi fr deplasare, care nu sunt evideniate de radiografiile simple; 2. detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid; 3. investigarea i diagnosticarea decimentrii aseptice i septice a protezelor implantate; 4. diagnosticarea ischemiei capului femural din necroza aseptic a capului femural la adult; 5. detectarea precoce a metastazelor osoase.

Boala Paget- Scintigrafia osoasa cu radionuclid: absorbtie crescuta a radionuclidului la locurile afectate (pelvis,femur proximal,rotula,humerus)

Osteom osteoid- scintigrafia osoasa -nidus

Scintigrafia osoasa pacienta cu carcinom mamar-multiple metastaze: craniu,coloana vertebrala,pelvis. Scintigrafia osoasa artrita psoriazica hipercaptare la nivelul articulatiilor mainii si pumnului

Tumorile osului
Prof. Dr. Paul Botez

Generaliti i clasificare

Generaliti

Tumorile osului - domeniu de patologie extrem de vast i dificil; Capitol de patologie n plin schimbare n care apar permanent noi metode de diagnostic i tratament.

Terminologie:

Benign / Malign.

Tumori benigne cu malignitate local: benigne n sensul histologic al termenului, dar maligne prin tendina la extensie local i la recidive (osteoblastoame agresive, fibroame desmoide); Tumori maligne cu slab difereniere histologic: celulele canceroase sunt relativ rare i vindecarea este foarte probabil dac exereza este carcinologic (unele condrosarcoame). Metastaze benigne: tumori osoase benigne dar cu potenial malign (tumora cu celule gigante, condroblastomul).

Criterii de diferentiere maligne / benigne 1.vrsta, 2.localizarea tumorii (n care os i n ce zon anume din os), 3.aspectul radiografic.

1. Vrsta
noiune capital n definirea tipului de tumor:
la copil i adolescent, anumite tumori sunt excepionale: metastazele, tumorile cu celule gigante, fibrosarcomul, reticulosarcomul, plasmocitomul. anumite tumori nu se evideniaz dect la pubertate: chistul osos esenial tipic, fibroamele nonosifiante, etc.

TUMORI OSOASE Vrsta de apariie

1
NEUROBLASTOM TUMORA EWING OSTEOSARCOM FIBROSARCOM LIMFOM TGC CONDROSARCOM MIELOM METASTAZE

2. Localizarea
judecat n sens larg: pe schelet i pe piesa osoas propriu-zis.

cele mai frecvente sedii sunt: genunchiul, oldul, bazinul, umrul i rahisul.

Localizarea pe os in sensul dezvoltarii exo sau endo-osoase:


Tumora exoosoas - tumora cu punct de plecare la periost / placa diafizar (exostoza osteogenic, condrosarcomul, sarcomul juxtacortical), ori invadarea prilor moi (osteosarcom, tumor Ewing). Tumora endoosoas - epifizar, metafizar sau diafizar, n funcie de care se orienteaz diagnosticul clinic i radiologic.

3. Imagistica tumorilor

Radiografia

esentiala n evaluarea diagnostic; Obligatoriu radiografii ale regiunii afectate n incidene standard, fa i profil; n multe cazuri radiografia singur poate pune diagnosticul, nefiind necesare alte examene suplimentare; Alteori, ca n osteosarcom, este necesar aprofundarea investigaiilor prin scanner i RMN, pentr a preciza exact extensia intramedular i extracortical, i pentru a stabili stadializarea i planul terapeutic;

a radiografie de fa care evideniaz o leziune litic distructiv n regiunea proximal a tibiei (osteosarcom), fr a putea preciza gradul de extensie local; b, c imaginile RMN pe seciune frontal i sagital evideniaz extensia medial, lateral i posterioar n prile moi a tumorii; d imagine RMN pe seciune transversal evideniaz extensia posterioar a tumorii, comprimnd pachetul vascular (sgeata).

Radiografia - date privind originea tumorii: epifizar, metafizar sau diafizar. Tumorile epifizare sunt, de regul, benigne (condromul, condroblastomul la copil, tumora cu celule gigante la adult); Tumorile metafizare - maligne primitive (osteosarcomul); Tumori diafizare - sarcomul Ewing, mielomul multiplu, limfomul malign;

RADIOGRAFIA CONVENIONAL
ntinderea leziunii Agresivitatea leziunii Distrucie osoas (Osteoliz) Formare osoas (Osteocondensare) Osteogenez periostal (Racie periostic)

RADIOGRAFIA Reacia periostic

EXPLORRI PARACLINICE Radiografia pulmonar

Scintigrafia osoas
evideniaza gradul de activitate osteoblastic. Cea mai bun indicaie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezint leziunile multiple suspecte cum ar fi: carcinoamele multiple, mielomul multiplu i limfomul osos. n tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bun urmrire a pacienilor n privina eficacitii tratamentelor pe cale sistemic.

EXPLORRI PARACLINICE Scintigrafia Technetium99 Hiperfixare

Semne precoce Extensia tumorii Evoluia tumorii Metastaze

Computer-tomografia

care sunt utilizate n situaii clinice bine selectate. Computer-tomografia are cea mai bun indicaie n leziuni mai mici care afecteaz corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi i osteoblastomul scheletului axial. n cazurile care intereseaz cu preponderen prile moi, RMNul este superior CT-ului, cu excepia cazurilor n care exist un intens proces de calcificare, ca n cazul miozitei osifiante sau a condrosarcomului periferic.

(CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN) proceduri imagistice de vrf

Imagine computertomografic a unui: a osteoblastom interesnd unghiul posterolateral al vertebrei lombare; b condrosarcom depind cortexul aripei iliace

CT-ul este actualmente metoda imagistic principal de stadializare a unui sarcom sau cnd se caut leziunile metastatice pulmonare sau abdominale. RMN-ul, care a aprut mai recent dect CTul i gsete cele mai multe utilizri n evaluarea leziunilor de pri moi noncalcificate. Spre deosebire de CT, RMN-ul permite o excelent vizualizare att n plan longitudinal ct i n plan axial. El poate evidenia anatomia prilor moi, incluznd vase i nervi, eliminnd nevoia de arteriografie i mielografie

EXPLORRI PARACLINICE Tomografia computerizat (CT)


Precizeaz extensia tumorii n prile moi extraosoase

EXPLORRI PARACLINICE Rezonana magnetic nuclear (RMN) Precizeaz extensia tumoral

EXPLORRI PARACLINICE Angiografia Normal

Osteosarcom femur

Clasificarea tumorilor
In functie de aspectul histologic si citologic al tesutului pe care il reproduce tumora: 1. tumori cu difereniere osoas exclusiv sau predominant, benigne (osteom osteoid, osteoblastom) sau maligne (osteosarcom); 2. tumori cu difereniere cartilaginoas exclusiv sau predominant, benigne (condrom, condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom);

3. tumori cu punct de plecare medular: tumori ale tramei conjunctive: fibrom desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros malign; tumori ale sistemului hematopoetic: limfom, mielom, plasmocitom; tumori rare ale sistemului nervos (neurinoame), vascular (hemangioame, angiosarcoame), sau grsos (lipom, liposarcom).

4. Tumori inclasificabile categoric:

sarcom Ewing ar putea fi clasificat n categoria tumorilor medulare; tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabil generic; anumite sarcoame nedifereniate, neclasate sau clasate n ateptare;

5. Leziuni pseudo-tumorale
incluse de majoritatea autorilor ntre tumori, n ciuda absenei proliferrii tumorale mono sau pluricelulare. Este vorba, de fapt, de leziuni distrofice sau displazice consecin a unei tulburri de dezvoltare osteocartilaginoas, strns legate de creterea scheletului (osteomul, infarctul osos, lacuna metafizar [defectul cortical], chistul osos solitar, chistul anevrismal),

6. Leziuni multifocale
boala exostozant (maladia Ombredanne), encondromatoza (maladia Ollier), displazia fibroas (maladia Jaff), neurofibromatoza (boala Recklinghausen), osteosarcomatoza.

Diagnosticul tumorilor osoase


1. Anamneza
2. Examen clinic

3. Examen imagistic
4. Biopsie tumorala

1.Anamneza i examenul clinic general

Diagnosticul tumorilor depinde nc mult de istoricul afeciunii i examinarea clinic. Istoricul simptomatic descris de pacient care furnizeaz informaii asupra perioadei de evoluie a tumorii precum i date valoroase privind factorii etiologici. Examenul fizic - informaii care nu pot fi evideniate de imagistic.

2. Simptomatologia

O tumor osoas se poate schematic manifesta prin trei tipuri de semne clinice: asimptomatic, algic sau/i modificare de volum a membrului, fractur spontan.

a. Formele asimptomatice

Tumora este descoperit ntmpltor, n cursul unui examen radiografic practicat cu un alt scop sau cu ocazia unui bilan al ansamblului scheletului, n cutarea unor alte localizri a unei tumori deja cunoscute. Leziunea plurifocala este foarte important deoarece orienteaz diagnosticul:

metastazele, displazia fibroas (adult), encondromatoza, boala exostozant, displazia fibroas (copil).

a osteocondrom periferic (maladie exostozant); b condroblastom epifizar Tumori asimptomatice clinic, descoperite prin examen radiologic b

b. Formele simptomatice

Tumora se dezvolt la suprafaa osului determinnd apariia unei formaiuni palpabile, evident n prile moi, pe care le deformeaz. Durerea este simptomul cel mai frecvent, fie secundar extensiei endoosoase a tumorii, fie datorat unor microfracturi.

SEMNE CLINICE

durerea
deformarea fractura pe os bolnav

a
Tumori simptomatice clinic la examenul fizic: a osteocondrom gigant de humerus; b osteocondrom gigant de omoplat.

c. Fractura spontan

Fractura spontan - puin dureroas i fara valoare diagnostic n sine, deoarece se poate produce att n tumorile benigne ct i n cele maligne sau n formele pseudotumorale (chist esenial humeral proximal). Consolidarea acestor fracturi se realizeaz, pentru tumorile benigne n intervalul normal admis, fiind posibil i n caz de metastaze. Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la adult, pe metastaze i, la copil, pe chist esenial al osului.

a Tumori simptomatice prin fractur spontan pe leziuni litice endoosoase care fragilizeaz osul prin eroziunea corticalei a fibrom nonosifiant extremitatea inferioar de femur; b metastaz carcinomatoas subtrohanterian; c osteosintez profilactic pe metastaze litice femurale

Distribuia tumorilor osoase n funcie de vrst

Distribuia tumorilor de pri moi n funcie de vrst

3. Examenul imagistic
1. Rx standard 2. CT 3. IRM 4. Scintigrafie 5. Ecografie 6. Angiografia

4. Biopsia tumoral

Este ultima investigaie naintea stadializrii, deoarece ea poate influena imagistica, n special RMN-ul. n cele mai multe cazuri imagistica ajut chirurgul n alegerea celui mai bun loc pentru biopsie, adic a celui mai bun esut pentru diagnostic care se gsete la periferia tumorii, la limita cu esutul normal.

Probleme ale biopsiei: dimensiuni mici ale probei bioptice n raport direct cu experiena limitat a anatomopatologului; localizarea inciziei cutanate; abordul pentru prelevarea de esut bioptic, n raport cu experiena limitat n domeniu a chirurgului care o efectueaz; risc de contaminare a unor structuri vitale.

Stadializarea tumorilor

Stabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv al tumorii are o foarte mare importan n conceperea planului terapeutic i a prognosticului vital. Sistemul preferat i acceptat unanim este cel propus de Enneking. El clasific tumorile n trei stadii (I, II, III) pe baza aspectului biologic i anatomopatologic ca i pe probabilitatea metastazrii n ganglionii limfatici regionali sau la distan:

stadiul I sarcoame cu grad mic de malignitate, cu mai puin de 25% risc de metastazare; stadiul II sarcoame cu grad ridicat de malignitate, cu peste 25% anse de metastazare; stadiul III tumori, cu grad mic sau mare de malignitate care dau metastaze la distan (ganglion limfatic sau organ).

Enneking clasific mai departe tumorile pe baza aspectului: intracompartimental (tip A); extracompartimental (tip B);

Principii de tratament n tumori osoase

Tumorile benigne

Tratamentul tumorilor osoase benigne este n ntregime apanajul chirurgului ortoped, fr aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie. n cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic i nu necesit de loc tratament. Conduita:
examen radiologic de rutin ce poate descoperi tumora; examen radiografic anual, cu supraveghere medical a tumorii, pentru a nu rata momentul unei eventuale diferenieri spre malignizare (condromcondrosarcom).

tumora simptomatic

cnd tumora este suficient de mare, determin jen funcional, este dureroas sau fragilizeaz osul cu risc de fractur patologic, atitudinea chirurgical se impune. Conduita terapeutic de elecie:
abordarea tumorii prin trepanaie osoas, chiuretaj al esutului tumoral cu avivarea pereilor cavitari, plombare a defectului osos cu gref osoas spongioas sau corticospongios.

Cand tumora este:


situat la o extremitate osoas (falanga unui deget, capul peroneului); mare, inestetic; determin jen funcional (compresiune pe vase, nervi); prezint semne clinice i radiologice de nelinite celular i tendin spre difereniere tumoral malign.

Amputaia extremitii osoase afectate.

Tumorile maligne

La ora actual, clasificarea stadial clinic, asigur, n mare, n practica curent, posibilitatea stabilirii unui prognostic i a unei strategii terapeutice coerente. Obiectivul oricarei strategii terapeutice: distrugerea n totalitate a celulelor tumorale, oricare ar fi localizarea lor. n acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local, regional i general.

Indiferent de secvenele tratamentului, dou principii vor fi respectate cu strictee: tratamentul ct mai precoce i ct mai intens al diseminrii metastatice infraclinice; prezervarea integritii i continuitii membrului afectat cu asigurarea vindecrii definitive a tumorii.

Principalele modaliti terapeutice care pot asigura succesul n acest dificil domeniu sunt:
chimioterapia, radioterapia i chirurgia, care joac diverse roluri ntr-o aciune terapeutic multidisciplinar.

Chimioterapia

Considerat pn de curnd ca un tratament adjuvant, reprezint actualmente unul din pivoii centrali ai terapiei n tumori. Polichimioterapie secvenial de lung durat n secvena urmtoare: 3-4 zile de tratament n fiecare lun timp de 6-12 luni. Dozele, produsele i detaliile de administrare sunt variabile n timp i n funcie de coal sau experien n domeniu.

Produsele cele mai utilizate actualmente sunt: adriamicina (produs intercalant), cis-platina, ciclofosfamidul (produse alkilante), metrotrexatul (produs antimetabolic).
Aceast chimioterapie va ncadra tratamentul local: una sau dou cure nainte, reluate apoi pentru mai multe luni.

Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de: aparitia unor noi medicamente eficace (mitomicina C, adriamicina, cisplatina); noi modaliti de administrare: n perfuzie continu, cu dozaj plasmatic; n perfuzie localizat, pe cale intraarterial; ncapsulate n lipozomi termolabili.

Aceste protocoale de administrare a unor medicamente din ce n ce mai eficiente au contribuit la ameliorarea substanial a controlului local n anumite tumori i la prevenirea apariiei de metastaze, cu ameliorarea evident a speranei de via i supravieuire.

Radioterapia

Reprezint un alt pilon de baz n trepiedul terapeutic al tumorilor maligne. Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferit i poate fi astfel sistematizat:

tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin definiie, radioterapia ocup un loc foarte important n tratament. Ex. Limfomul osos non-hodgkinian (reticulosarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul Ewing; tumori maligne de radiosensibilitate intermediar, cum sunt: osteosarcomul, tumorile cu celule gigante; tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul.

Radioterapia n tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze osoase) este absolut esenial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere i de decompresie medular. Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele dup tumor de sn, prostat, plmn. Tumorile benigne beneficiaz prin excelen de chirurgie, dar radioterapia i poate gsi uneori locul n tratamentul anumitor forme i localizri: angiomul vertebral, anumite chisturi anevrismale, unele granuloame eozinofile i n unele tumori cu celule gigante, benigne.

Tratamentul chirurgical

Este difereniat, n raport direct cu limitele tumorale. Enneking propune o codificare n patru tipuri de chirurgie innd cont, n primul rnd, de extensia tumorii.

Chirurgie intralezional

In care planul de clivaj se situeaz n contact intim cu tumora putnd lsa aici resturi macroscopice i const n exerez simpl i chiuretaj, cu sau fr umplerea cavitii vidate de coninut.

Chirurgie tumoral marginal

In care planul de clivaj se gsete n esutul reacional peritumoral, cu risc de a lsa aici cteva mici insule microscopice de celule tumorale. Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezecia marginal a unui osteom osteoid, a unui osteoblastom sau a unei tumori cu celule gigante puin agresiv;

Chirurgia tumoral larg

In care planul de exerez trece la distan de tumor, n esut sntos, dar rmne intracompartimental. Se ridic tumora n bloc, adic ntreg fragmentul osos n care s-a dezvoltat tumora, zona adiacent de pri moi invadate i cicatricea cutanat cu zona de biopsie i esuturile din jur.

Riscul este de a lsa pe loc aa-numitele skip metastaze; Este tehnica cea mai clasic pentru tratamentul osteosarcoamelor i a condrosarcoamelor care au avut n prealabil chimioterapie. Ele pun probleme de reconstrucie articular, adesea foarte dificile.

Chirurgia tumoral radical

In care leziunea tumoral, pseudocapsula sa i zona periferic, precum i osul invadat tumoral, sunt ridicate n bloc. Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputaia membrului respectiv.

TRATAMENTUL TUMORILOR Principii chirurgicale


EXCIZIE AMPUTAIE

RADICAL

RADICAL

LARG
LARG

INTRALEZIONALA
MARGINAL

Indicaia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, ine cont de clasificarea stadial a lui Enneking care are la baz trei criterii: grad de malignitate, situaia anatomic i putere metastazant.

Stadializarea chirurgical a tumorilor maligne dup Enneking

n aceast stadializare simbolurile au urmtoarea semnificaie: G1 malignitate sczut; G2 nalt grad de malignitate; T0 tumor perfect nchis ntr-o capsul; T1 tumora se ntinde dincolo de pseudocapsula sa sau de esutul peritumoral, dar rmne ntr-o loj anatomic nchis; T2 tumora se ntinde dincolo de o loj anatomic sau se dezvolt de la nceput ntr-un spaiu celulo-grsos fr limite precise; M0 fr metastaze; M1 cu metastaze.

Indicaiile terapeutice

Pentru tumorile maligne, innd cont de stadializarea Enneking i tipurile de chirurgie care pot fi aplicate, indicaiile pot fi astfel sistematizate: leziunile maligne cu o slab malignitate (G1 M0) beneficiaz de:
rezecie larg, dac ele sunt intracompartimentale (T1); rezecie larg cu sacrificiu vasculo-nervos sau amputaie, dac ele sunt extracompartimentale;

leziunile maligne cu un nalt grad de malignitate (G2 M0) beneficiaz de:


rezecie radical sau larg cu tratament complementar, dac ele sunt T1; rezecie radical cu tratament complementar, dac ele sunt T2;

leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau T2 i M1), cu malignitate joas sau nalt beneficiaz de o chirurgie radical sau paliativ local sau o eventual ablaie a metastazelor.

Rezeciile largi se nsoesc de mari pierderi de substan osoas. Refacerea continuitii osului n aceste cazuri se face, fie prin aport de masive grefoane corticospongioase, sub form de auto sau allogrefe crioconservate.

Cnd rezecia este important i se dorete pstrarea membrului se apeleaz la diverse procedee de reconstrucie asociate rezeciei, cum este cazul operaiei de rezecie-reconstrucieartrodez (operaia Juvara-Merle DAubign) indicat n reconstrucia dup tumori ale extremitii inferioare de femur sau superioare de tibie.

Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase a principiul operaiei Juvara-Merle DAubign; b tumor a extremitii inferioare de femur operat conform acestei tehnici.

Enneking, n 1977, a propus utilizarea unui transplant metafizodiafizar, lsnd intact masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon interpus a peroneului, vascularizat sau nevascularizat. Campanacci preconizeaz seciuni osoase oblice pentru a ameliora contactul ntre diferitele piese osoase.

Tehnica de rezecie-reconstrucie artrodez n tratamentul tumorilor osoase a tumor a extremitii superioare de tibie operat conform acestei tehnici. b tehnica Enneking de rezecie-reconstrucie - artrodez.

Indicaiile de elecie a acestui tip de intervenie sunt n:


tratamentul tumorilor maligne interesnd femurul distal sau tibia proximal tumorile potenial maligne sau benigne agresive care au distrus mecanica articular (tumora cu celule gigante).

Rezecia ntins pentru tumori ale femurului proximal nu poate beneficia de o reconstrucie cu grefon sau reconstrucie artrodez. n aceste cazuri reconstrucia se va realiza cu ajutorul unei proteze masive, de concepie i realizare special, cu caliti i rezisten a materialelor, mai performante dect n cazul protezelor femurale simple, cu posibiliti de ataare n jurul lor, n manon, a unor allogrefe masive. Indicaiile unei rezecii-reconstrucii cu protez sunt, n principal, n tumorile cu malignitate histologic sigur, sau cnd volumul tumoral i fragilizarea osoas a unei tumori benigne interzice orice procedeu conservator de chiuretaj-plombajosteosintez.

Tehnici chirurgicale de exerez a tumorilor femurului proximal: a rezecia extremitii proximale a femurului cu conservarea unui medalion trohanterian care va asigura continuitatea digastric ntre fesieri i vastul lateral; b tehnica cel mai des utilizat (urmat de protezare articular); c rezecia extremitii proximale a femurului cu artrectomie monobloc pentru tumori deschise n articulaie.

Problemele ridicate de reconstrucia protetic sunt multiple:


asigurarea unei bune stabiliti a oldului protetic, n ciuda ntinderii rezeciei musculare periarticulare; asigurarea unei fixri solide prin cimentare sau osteointegrare; evitarea resorbiei corticale secundare n jurul implantului; asigurarea unui joc de lungimi satisfctoare pentru a permite egalizarea membrelor.

Rezecie larg pentru condrosarcom i protez de reconstrucie tip Cochin diverse aspecte radiografice postoperatorii: imediat, la 3, 9 i 18 luni

Proteza masiv de reconstrucie a genunchiului este unul din procedeele de reconstrucie:


rezecia unei tumori de extremitate inferioar de femur; extremitate superioar de tibie.

Permite restabilirea continuitii scheletului, cu conservarea mobilitii n articulaia genunchiului.

Protez masiv de reconstrucie a genunchiului a rezecie larg a unei tumori de extremitate inferioar de femur i nlocuire protetic cu o protez masiv tip Guepar aspect radiografic la 5 ani postoperator; b pies tumoral de exerez (artrectomie monobloc) cu ablaia extremitii osoase a tibiei subjacente mpreun cu toate structurile capsulo-ligamentare, fr a o deschide (osteosarcom deschis n articulaie); c rezecie de 15cm a extremitii superioare a tibiei pentru osteosarcom i protez masiv de reconstrucie.

Fractura pe os patologic - Osteosarcom humerus -

Osteosarcom humerus

Osteosarcom humerus

tumora maligna ulcerata