Dr IRMA ZADURIAN CHERESTES Medic primar pediatru,competenta ecografie generala

ECOGRAFIA TRANSFONTANELARA
este o metoda de diagnostic imagistic care permite vizualizarea anatomiei si a modificarilor fiziologice si patologice ale SNC

Tehnica examinarii: 1. Transductori sectoriali

cu o frecventa de 5-7,5MHz

2. Ferestre de lucru :
-fontanela anterioara (clasica) - fontanela posterioara - fontanela posterolaterala (mastoidiana)

INDICATIILE ECOGRAFIEI TRANSFONTANELARE LA NOU NASCUT si SUGAR

- nou-nascut cu suspiciune de malformatie a SNC
- nou-nascut cu hipoxie ante-, intra- si postpartum - prematuri cu greutate sub 1500g si VG sub 32 sapt. - diagnosticul si monitorizarea hidrocefaliei - infectii congenitale TORCH, lues, HIV matern -sindroame plurimalformative - coma, convulsii, crize de apnee cu cianoza - traumatisme craniene - cardiopatii cianogene insotite de semne neurologice

PLANURI DE SECTIUNE STANDARD:

Sectiunile standard in plan coronal
-C I: anterior de coarnele frontale a ventriculilor lat. -C II: in planul coarnelor ant. a ventriculilor laterali -C III: la nivelul nucleilor talamici si ventriculul III -C IV: prin trigonul ventriculilor lat(glomusul ) -C V: prin coarnele occipitale ale ventriculilor lat -C VI: posterior de coarnele occipitale

Fig. nr. 1-A. Sectiune coronala situata anterior de coarnele frontale ale ventriculilor laterali 1-B. Sectiune coronala in planul coarnelor anterioare ale ventriculilor laterali

Fisura interemisferica Lob frontal Nucleul caudat Corp calos Coarne frontale

Lob temporal Peretele orbitei

Fig. nr.2 A. Sectiune coronala la nivelul nucleilor talamici(prin foramen Monro) -B.Sectiune coronala la nivelul corpului si trigonului ventriculilor laterali

Coarne ant.ventriculi lat. Plexul coroid ventricul III Talamus Ventriculul III Uncusul lobului temporal

Fisura interemisferica Cortex parietal Glomusul plexurilor coroide

Fig. nr.3 A -Sectiune coronarara la nivelul coarnelor occipitale ale ventriculilor laterali B- Sectiune coronara prin parenchimul parieto occipital

Cortex parietal

Lobul occipital zona hiperecogena periventriculara

 Sectiunile standard in plan sagital:

- SM: sagitala mediana prin ventriculul III -S 1: parasagital prin ventriculul lateral -S 2: vizualizeaza plexurile coroide -S 3: lateral de ventriculul lateral - S 4: Sectiune sagitala externa

Fig. nr. 4 Sectiune sagitala mediana la nivelul venticulului III

Cavum septum pellucidum Ventricul III Ventricul IV

Corp calos Plex coroid

Cerebel

Fig. nr. 4 Bis Sectiune sagitala mediana la un prematur -corpul calos -santul talamo-caudat, matricea germinala

Fig. nr.5 Sectiune sagitala prin corpul ventricului lateral

Lob frontal Talamus Ventricul lateral Glomus plex coroid

Fig. nr. 6 Sectiune sagitala externa

Fisura Sylvius Lob temporal

EXAMENUL DOPPLER CEREBRAL

- pe sectiunea sagitala paramediana se exidentiaza fluxul sanguin la nivelul arterei carotide interne -ACI si arterei cerebrale anterioare ACA -determinarea velocitatilor maxime sistolica si diastolica -Indicele de rezistivitate (IR) la nivelul ACA valorile normale medii 0.75+/- 0,10 - Indicele de pulsatilitate (IP) valori normale medii 0,70+/-0,30

Fig nr 7 Examinare bidimensionala, cuplata cu Doppler pulsat la un nou nascut prematur gr II, in varsta de 15 zile, sectiune sagitala

A. Artera cerebrala anterioara V max -113cm/sec, Vmin -36cm/sec IR 0,68 IP 0,80

B. Artera carotida interna V max- 83cm/sec, Vmin -22cm/sec IR 0,73 IP 0,60

PARAMETRII DE EVALUARE A HEMODINAMICII CEREBRALE

Asfixie - usoara si moderata IR si IP scade

- severa IR creste - foarte severa IR crescut, cu flux diastolic inversat Hemoragie intraventriculara- premergator IP scazut -in momentul producerii (vasospasm) IP creste HIC si edem cerebral : IR si IP crescute CAP-IR si IP crescute, fenomenul de furt arterial Evaluarea sistemului de drenaj ventricular in hidrocefalie

LEZIUNILE HIPOXIC ISCHEMICE

1. Hemoragiile peri-intraventriculare la nou-nascut 2. Leziunile substantei albe

Clasificarea hemoragiilor peri-intraventriculare:

Gradul I: hemoragie subependimara , la nivelul matricei

germinale Gradul II: extensie in ventriculi laterali <de 50% fara ventriculomegalie acuta Gradul III: dilatatie acuta prin inundare>50% in unul sau ambii ventriculi Gradul IV: hemoragie intraventriculara cu extindere parenchimatoasa

Fig. nr. 8. Hemoragie gradul I A. Sectiune coronala la nivelul coarnelor frontale : material ecogen la nivelul regiunilor subependimale bilateral B. Sectiune parasagital: matrial ecogen in santul talamocaudat, ventriculul usor dilatat

Fig. nr. 9 Hemoragie gradul II A. Sectiune coronala la nivelul coarnelor frontale: sangerare mica in dreapta B. Degenerare chistica a cheagului C . Sectiune parasagitala ,imaginea aceluias chist. Ventriculul dilatat

Reproducere dupa Hayden C.K. & Swischuk L.E.- Pediatric Ultrasonography, p.37 si 39

Fig. nr. 11 Hemoragie gradul IV A. Hemoragie masiva in ventriculul lateral stang si parenchimul adiacent B. In evolutie absorbtia partiala a sangelui C. Alt pacient cu hemoragie masiva in stg. cu ecogenitate periventiculara D. In evolutie- numai un cheag mic, dar ambii ventriculi dilatati

Fig.nr.10 Hemoragie gradul III A Sange in ambii venticuli laterali B.Sectiune parasagitala, sangele ocupa tot ventriculul lateral C. Alt pacient cu sangerare gr III in stanga, ventriculul contralateral si ambele coarne temporale dilatate D.Degenerare chistica in evolutie
Reproducere dupa Hayden C.K. & Swischuk L.E.- Pediatric Ultrasonography, p.41 si42

LEZIUNILE SUBSTANTEI ALBE

(ENCEFALOPATIA HIPOXIC ISCHEMICA) 1 . Leucomalaciile periventriculare

Gradul I: hiperecogenitate periventriculara > 7 zile Gradul II: mici chisturi periventriculare Gradul III: chisturi extinse periventricular frontoparieto-occipital Gradul IV: Chisturi extensive subcortical

2 . Infarctele cerebrale

Fig. nr. 12 Leucomalaciile periventriculare A. Sectiune coronala prin coarnele frontale, localizare tipica a ecogenitatii caracteristice leucomalaciei periventriculare B. Sectiune parasagitala- ecogenitate anterioara si posterioara paraventriculara C.Dupa doua saptamani de evolutie ecogenitatea prezinta degenerscenta chistica D. Parasagital- ecogenitate crescuta in aceas zona cu degenerare chistica
Reproducere dupa Hayden C.K. & Swischuk L.E.- Pediatric Ultrasonography, p.58

ASPECTE ECOGRAFICE
reprezentative in patologia sugarului
Fig. nr. 13 A. Sectiune parasagitala- dilatatie marcata a ventriculilor laterali B. Sectiune coronala anterioara ventriculii lat. dilatati in forma de inima datorita absentei septului pellucidum C.Sectiune sagitala mediana- cerebelul deplasat in jos, ventriculul 3 dilatat D. Alt pacient cu cerebelul deplasat in jos si ventriculul patru alungit E. Dilatatie enorma a ventriculilori

MALFORMATIA CHIARI- anomalie de dezvoltare a fosei cerebrale post.

Reproducere dupa Hayden C.K. & Swischuk L.E.- Pediatric Ultrasonography, p.15

HIDROCEFALIILE

Fig. nr. 14 Stenoza de apeduct Sylvius A. Sectiune coronala coarnele frontale dilatate bilateral B. Sectiune sagitala mediana- Ventriculii laterali si ventriculul 3 dilatate, intre ele gaura Monro dilatat. Apeductul Sylvius se vizualizeaza greu, ventriculul patru normal
Reproducere dupa Hayden C.K. & Swischuk L.E.- Pediatric Ultrasonography, p.30

Fig. nr. 15 Hidrocefalie obstructiva comunicanta A Sectiune parasagitala: Dilatatia ventriculilor laterali, trei si patru, cat si a gaurii Monroe B. Alt pacient cu o imagine similara C. Sectiune coronala posteroiara: dilatatie a ventriculilor laterali, trei si patru, cat si a coarnelor temporale
Reproducere dupaHayden C.K& Swischuk L.E : Pediatric ultrasonography p.33

BULETIN DE EXAMINARE ECOGRAFICA TRANSFONTANELARA

Numele si prenumele, Data nasterii, Domiciliul, Diagnostic de trimetere Spatiul interemisferic- largit Da/Nu Sistemul ventricular : -simetric Da/ Nu - ventriculi laterali: - forma triunghiulara Da/Nu - unghiuri ascutite - Da/Nu - podeaua concava Da/Nu - contur fin - Da/Nu - cornul posterior occipal largit Da/Nu - distanta maxima dintre coarnele frontale N 27-32 mm - diametrul transvers ventricul trei N <5mm Substanta cerebrala : -corpul calos se evidentiaza bine -Da/Nu - cavum septum pellucidum +/- cavum vergae se evidentiaza Da/Nu - circumvolutiuni : regulate Da/Nu , simetrice Da/Nu - talamus si nucleul caudat : omogen normal Da/Nu - zone ecogene intense - Da/Nu - formatiuni chistice Da/Nu Examinare Doppler ACA ; Vmax, , V min, IR , IP Concluzii:

fig.nr.16 Sectiune coronala :Aspect ecografic normal al coarnelor frontale ale ventriculilor laterali

Fig. nr 17 Sectiune coronala medie: A Distanta maxima intre marginile externe ale ventriculilor laterali (N 2,2-3,2cm) B Diametrul transvers al ventriculului 3 : <5mm

Fig. nr 18 Indexul ventricular: raportul dintre distanta dintre marginile externe ale ventriculilor laterali si distanta dintre oasele parietale inmultit cu 100 (N 33%)

Fig nr.18 Sectiune sagitala mediana Ventriculul III dilatat

Fig. nr 19 A. Asimetrie a ventriculilor laterali, in dreapta podeaua convexa B. Megaloventricul

CONCLUZII
Ecografia transfontanelara- metoda de diagnostic de

prima linie in patologia neurologica a nou nascutului si sugarului Prezinta specificitate si sensibilitate mare in diagnosticul suferintelor hipoxice perinatale si a malformatiilor cerebrale. Permite monitorizarea leziunilor cerebrale in dinamica si urmarirea functionarii sistemului de drenaj ventricular Avantaje: accesbilitate, lipsa de invazivitate, pret de cost redus, posibilitatea examinarii la patul bolnavului.

VA MULTUMIM

PENTRU ATENTIE SI RABDARE

Dr IRMA ZADURIAN CHERESTES

REZUMAT
Ecografia transfontanelara este o metoda de diagnostic

imagistic pentru vizualizarea anatomiei si a modificarilor fiziologice si patologice ale SNC la sugar. Tehnica prezinta avantaje: examinarea se poate efectua la patul bolnavului, nu necesita pregatire sau sedare,este lipsita de agresivitate , astfel permitand urmarirea evolutiei leziunilor. In lucrare sunt prezentate posibilitatile actuale oferite de ecografia transfontanelara si aplicatiile sale in patologia neurologica a nou nascutului si sugarului.

BIBLIOGRAFIE:
1.Hayden CK, Swischuk LE. Pediatric UltrasonographyEd.

Williams&Wilkins,Baltimore, Maryland USA ,1992,14-74. 2 Rumack CM, Horgan JG, Hay TC, Kindsfater Deborah, Pocket Atlas of pediatric Ultrasound,Raven Press New York,1990, 2-41. 3.Popa I, Berinde Liana, Raica Alice, Barbulescu G, Metea-Stefanescu Dana: Ecografie Pediatrica. Elemente de semiologie ecografica pediatrica. Ed Mirton Timisoara 1996,169-197 4. Monset-Couchard Michele: Avantajele unei tehnici noi (ecogtafia) in diagnosticul patologiei intracraniene si cardiace la nou-nascut. Ed Med. Buc 1994, 5-44 5. Anca Ioana Alina: Ecografia transfontanelara la nou-nascuti si sugari, Ed. Med. Buc. 2007 6. Ognean Maria Livia: Ecografia transfontanelara in neonatologie- limite si posibilitati actuale, Rev Rom. de Ultrasonografie, vol 7, Nr 1-2, mai 2005, 9-23 7.Ognean maria Livia: Standardizarea dimensiunilor ventriculilor laterali la nounascut si prematur cu ajutorul ultrasonografiei transfontanelare in perioada neonatala.Rev Rom de Ultrasonografie vol9,nr 1 apr 2007, 17-31