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NEFROLITIASIS
Es un cuadro complejo que intervienen factores : genticos, anatmicos, ambientales. Clculos renales es uno trastorno urolgico ms frecuente. Se asocia a HTA , DM , CI , SM. Predomina en sexo masculino 2-4: 1 (30aos) Mujeres (50 aos) por hipercalciuria inducida por un aumento de la reabsorcin sea relacionado con la menopausia Pob. Caucsica tiene ms incidencia que hispnicos, asiticos y afroamericanos. Personas con antecedentes de familiar de primer orden en un 30 % incidencia.
Son
estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgnica (mucoprot constituida en un 60% por prot y 20% hidratos de carbono) y compuestos por materiales que se eliminan por la orina. Se forman en las papilas renales y crecen hasta que se rompen y los fragmentos pasan al sistema excretor.
Clculos de calcio
sales de calcio: 70 80%: (+) frec: oxalato calcico: - Monohidratos (whewellita) - Dihidratos ( Wheddellita) (-) fosfato de clcico: - hidroxiapatita (7%) - Brushita (1%) diclcico hidratado - Ms frec en varones - Inicio: 30 y 40 aos - 50% personas tienen un clculo nico presenta otro en le transcurso de los sigt 10 aos. - Velocidad promedio de produccin de clculos nuevos es cada 3 aos
Clculo de c- rico
5 a 10- 15% casos Adquieren un color rojo anaranjado Muestran birrefringencia a la luz polarizada. Son ms frecuentes en varones.
Clculos de estruvita
20% ( farrera) 5% (harrinson) Son de gran Se forma en presencia de dureza bacterias que posee la enzima ureasa. Planos Gran tamao Cristales : Mg, Hexagonales amonio y fosfato Adquieren forma Color amarillo prismtica rectangular (tapa de atad)
Patogenia
Clculos
urinarios suelen ser el resultado de la rotura de un delicado equilibrio entre solubilidad y precipitacin de sales y se dan cuando existe uno o ms factores que dan lugar a la saturacin de orina , formacin de cristales y por consiguiente agregacin para formar el clculo.
Clculos se forman en el intersticio medular y post se adhieren a la papila dando la placa de Randall
SOBRESATURACI N Orina contiene sales litgenas: calcio, oxalato , fosfato; tienen act inica libre por debajo de sus cc qumica. Disminucin de ligandos: citrato incrementa la act inica y por tanto sobresaturacin. Sobresaturacin se incrementa : deshidratacin, excrecin excesiva de calcio, oxalato, cistina , c rico. Lmite de solubilidad se determina : PH , T , cc de la sustancia.
NUCLEACIN
Nucleacin espontanea ocurre cuando las molculas en solucin no pueden mantenerse aisladas entre s y se agrupan para formar una estruc cristalina.
Inhibidores que impiden crecimiento del clculo. Ms px: Clcicos: -- glucosaminoglucanos -- nefrocalcina -- prot Tamm Horsfal l Fosfatos: -- citrato -- pirofosfato -- magnesio Quelantes importantes : -- mg ( oxalato) -- citrato ( calcio)
INHIBICIN DE LA CRISTALIZACI N
PH FLUYE DE GRAN MANERA: - -C. c rico - ( favorecido por un PH cido) - -Estruvita (potenciado por PH alcalino) - PH QUE INFLUYE DE FORMA MODERADA: - - Cistina ( favorecido PH cido) - - Fosfato (fav .PH alcalino)
favorecen la cristalizacin: -- disminucin del volumen: aumenta cc de sales -- la estasis urinaria: favorece el crecimiento del ncleo primitivo y retener ms tiempo en le sist.urinario.
Manifestaciones Clnicas:
SON ASINTOMTICOS: Clculo fijo en papila o sistema colector Presencia de hematuria.
SINTOMTICO: Clculo se desprende y desciende por la va urinaria Dolor inicio gradual , aumenta en los sgts 20 a 60 min Produce dolor agudo caracterstico como consecuencia de distensin V.U. conocido como DOLOR NEFRTICO. DOLOR NEFRTICO: localiza en fosa lumbar, intensidad aumenta hasta hacerse intolerante, tiene oscilaciones de intensidad. Es frecuente acompae de nuseas, vmitos , sudoracin, palidez. Ocasiones: leo paraltico, hematuria. Hipersensibilidad lumbar y ant del abdomen, con rigidez aumentada. Dolor puede irradiarse a flanco abdominal y post a zona testicular o vulva.
Clculos en porcin vesical del urter: sndrome miccional o dolor en zona genital. Produce polaquiuria , tenesmo, disuria (confunde infeccin v.u)
Tipos de Litiasis
LITIASIS CLCICA
HIPERCALCIURIA:
Descartar hipercalcemia Causa de litiasis asociada a hipercalcemia es hiperparatiroidismo primario (5%) Clculos compuesto de oxalato clcico o hidroxiapatita. Causas de hipercalcemia - hipercalciuria -- Metastsis -- MM -- Linfomas Leucemias -- Intoxicacin por vit D -- enf de Paget -- sndrome de Cushing -- Sarcoidosis - Tirotoxicosis -- Sndrome de leche
causas de hipercalciuria normoclcemiaca: deplecin del fosfato, rin en esponja medular , artritis juvenil reumatoide , uso prolongado de furosemida.
calcemia normal : considera hipercalciuria idioptica(60 70%), tiende a ser familiar , mayor en mujeres (30 aos )
HIPOCITRATURIA
Citrato urinario inhibe la nucleacin espontnea de oxalato clcico y retarda la aglomeracin de cristales.
Potente inhibidor del crecimiento de cristales de fosfato clcico y reduce la saturacin urinaria de sales clcicas
Causas: -- c tubular renal -- ERC -- Tto con acetozolamidas o tiazidas -- deplecin potasio y magnesio -- inanicin malabsorcin intestinal
HIPEROXALURIA
Cuerpo no metaboliza oxalato Se elimina por excrecin renal Proviene de 2 fuentes: produccin endgena y absorcin intestinal.
Hiperoxaluria Primaria:
Resultado de 2 defectos genticos del metabolismo del oxalato en le hgado TIPO I: dficit de alanina-glioxilato aminotransferasa Autosomica recesiva Alta excrecin urinaria de c-gliclico y oxalato Se manifiesta clinicamente en la infancia con litiasis oxalatoclcica que progresa hacia nefrocalcinosis e insuficiencia Renal TIPO II: Dfict de enzima D-glicrico deshidrogenasa Orina cantidad elevadas oxalato, c- L-glicrico Clculos en repeticin
LITIASIS CISTNICA
Enfermedad rara, hereditaria autonmica recesiva. Caracteriza por recurrencia de clculos de cistina, cuya solubilidad es baja cundo el PH urinario es menos de 7,5 Dx: -- historia familiar -- identificacin de cristales hexagonales patognomnicos en sedimento de
Px
Cuando PH bajo, predomina la forma protonada de c rico , soluble en la orina hasta cc 100mg /dl. (+ causa sobresaturacin y clculo)
Causas: sndrome metablico (px): resistencia a la insulina induce la disminucin de snt de amonio , lo cual la carga de c se excrete como c- titulable. Gota : 10 25% Litiasis idioptica Enf con diarreas crnicas: por v.u por deshidratacin y exceso de orina cida de HCO3 a travs de las heces Obesidad ndice de produccin Sndromes mieloproliferativo masiva de cido Quimioterapias de tumores malignos rico e Sndrome de Lesch Nyhan hiperuricosuria , formacin de clculos Exceso de ingesta de protenas Frmacos uricosrios : probenecid, salicilatos, contrastes radiolgicos yodados.
CISTEINURIA
La
enf es consecuencia solo de la insolubilidad de cistina forman tapones en conductos colectores y crecen como clculos. Surge por el trasporte alt de aa dibsicos por el borde de cepillo. Se han identificado mutaciones en cadenas pesada y ligera del transportador de aa presente en el tb prox. Clasificacin : -- TIPO I: los heterocigotos tienen excrecin de cistina normal. Este tiene perfil recesivo autonmico. Gen cromosoma 2 , llamado SLC 3 A 1 : codifica la cadena pesada del transportador -- TIPO II: heterocigotos tienen excrecin leve de cistina homocigotos tienen excrecin mucho mayor de cistina. rasgo dominante con penetrancia incompleta mutacin del gen SLC7A9 crom 19
-- ms frecuente: PROTEUS. Klebsiella, Serratia, Ureaplasm urealyticum. -- menos frecuente: sthaphylococcus, Pseudomonas y Enterobacter.
Enzima ureasa de las bacterias hidrolizan la urea en amonio y HCO3 que aumentan el PH urinario a 8 u 9 , favorece la cristalizacin. El amonio precipita el fosforo y magnesio dando clculos de estruvita. Infeccin por proteus: debe a alt drenaje urinario, instrumentacin urolgica o intervencin quirrgica o sobre todo al tratamiento con antibitico crnico.
GRACIAS