Sunteți pe pagina 1din 48

ASTMUL BRONSIC

ASTMUL BRONSIC
= boala inflamatorie cronica a cailor aeriene manifestata clinic prin dispnee de gravitate diferita, datorata ingustarii cailor aeriene, variabila ca intensitate, ce are la baza o hiperreactivitate bronsica nespecifica, declansata prin mecanisme diverse alergice sau nonalergice(substante histaminoeliberatoare, iritanti fizici sau chimici).

ASTMUL BRONSIC
Epidemiologie : 5-6% din populatie
50% debuteaza in copilarie Mortalitate : 2-4 cazuri la 100.000 populatie/an

ASTMUL BRONSIC PROFESIONAL


afectiune obstructiva a cailor aeriene,
consecutiva expunerii profesionale la pulberi, vapori sau fumuri.

incidenta AB prof. = 5-15%(in Cluj=11%)


morari,brutari, exp. la ricin = 40% exp. pulberi de cafea = 9%

Astmul bronsic profesional


caracterul inflamator cronic al bolii (infiltrat al
submucoasei cu eozinofile, neutrofile, macrofage, limfocite); rolul hiperreactivitatii bronsice (obstructia este complet reversibila); teren atopic sau nonatopic (mec. iritativ colinergic).

Etiologie multifactoriala
Ereditatea starea de atopie (predispozitie cu
determinism genetic la reactii hiperergice de tip anafilactic cu ocazia expunerii la alergeni sau antigeni) Factorul imunologic: - r. imediate tip I Ig E = reagine - r. semitardive tip III IgG = precipitine - r. duale (bifazice)

Factorii infectiosi infectii br.pulmonare


intercurente sau focare situate la distanta care determina blocada tranzitorie postinfectioasa cu HRB;

Efortul fizic hiperventilatia de efort


determina racirea mucoasei cu blocada pasagera;

Factorul psihic emotii, labilitate psihica;

Factorii profesionali: Alergizanti sensibilizanti: pulberi


organice vegetale sau animale, substante chimice; Substante cu proprietati farmacologice: histaminoeliberatoare (extracte de bumbac, in, iuta etc.) iritative-inflamatorii HCl, SO2, NH3, NO2, H2S: reflexe vagale bronhoconstrictoare.

Produse animale

Produse vegetale

Substante chimice organice


toluendiizocianatul (TDI), difenilmetandiizocianatul (MDI), naftalendiizocianatul (NDI), hexametilendiizocianatul (HDI) antibiotice (penicilina, ampicilina, spiramicina, etc.) medicamente (aspirina, chinina, piramidon, ipeca, rhubarba, codeina, cocaina, novocaina, sulfamidele, etc.) esteri organofosforici, piretru, anhidrida ftalic, anhidrida trimetilic, anhidridele hexahidroftalic i tetracloroftalic formaldehida, glutaraldehida muncitorii care lucreaz la producerea poliuretanilor, fibrelor sintetice, materialelor plastice, clastomerilor, substanelor adezive personal medico-sanitar, farmaciti, muncitori din industria medicamentelor, veterinari personal medico-sanitar, farmaciti, muncitori din industria medicamentelor, laborani, etc.

operatori chimiti, agricultori, industria chimic, a maselor plastice, coloranilor i rinilor

chimiti, laborani, muncitori din industria textil, a coloranilor, cauciucului, etc. tehnicienii din industria electronic, operaii de lipire. frizeri, cosmeticieni muncitorii din industria chimic, vopsitori de blnuri muncitorii care efectueaz operaii de sudur a aluminiului muncitorii din industria chimic, a maselor plastice, farmaciti, etc.

colofoniu produse cosmetice: esene, sol permanent rece, parafenilendiamina (ursol) aminoetiletanolamina

altele: piperazina, etilenoxidul, etilendiamina, sulfoncloramida, fenolul, acidul tanic, etc

Substante chimice anorganice


cromul cobaltul
substane anorganice

altele: piperazina, etilenoxidul, etilendiamina, sulfoncloramida, fenolul, acidul tanic, etc

muncitorii din industria chimic, a maselor plastice, farmaciti, etc.

muncitori de la rafinarea cromului, muncitori din secii de cromaj i de la fabricarea pigmenilor de crom muncitori de la rafinarea cobaltului, ceramiti rafinatori, muncitori din atelierele de nichelare muncitori din metalurgia vanadiului, coari, fochiti (expui la cenua de petrol) rafinatori de tungsten, muncitori din industria electrotehnic chimiti, muncitori de la fabricarea hrtie fotografice

sulfatul de nichel pentaoxidul de vanadiu

tungstenul

sruri complexe de platin (tetracloroplatinatul de amoniu i hexacloroplatinatul

ASTMUL BRONSIC
Factorii care provoaca accesele astmatice

1.

Factori alergenici : praf casa polen spori de mucegai sau fungi alergeni domestici (pisica, caine) alimente, bauturi, medicamente (lapte, oua) 2. Factori infectiosi : bacterii, virusuri, mycoplasma pneumoniae 3. Factori ocupationali (profesionali) : veterinari, laboranti, fermieri, detergenti, vopsitori) 4. Efort fizic : de obicei dupa efort, apoi dispare la 30 5. Factori psihologici (anxietatea, hiperventilatia)

ASTMUL BRONSIC
Clasificare etiologica :

1. AB alergic (extrinsec) factorul declansant =


alergenul, care produce astm prin mecanism alergenic de tip I (prin IgE) si tip III (IgG)

2. AB nonalergic (intrinsec) debut dupa 35 ani; factorul declansant = infectia de cai respiratorii superioare si factorii profesionali, poluarea

PATOGENIE
= tulburare a motricitatii bronsice prin
scaderea activitatii sau chiar blocarea beta receptorilor(teoria blocadei) simpatic controlul nervos motricitatii parasimpatic bronsice umoral mediatori chimici

Releu simpatic adrenergic (A, NA, DOPA) :


receptor receptor 2 bronsic bronhodilatatie bronhoconstrictie 1- cardiac

Releu parasimpatic colinergic (acetilcolina,


metacolina) bronhoconstrictie

Receptorul 2 = lipoproteina de membrana


(adenilciclaza) ATP 3,5 AMP C 3,5 AMP C

stabilizeaza mb. cel. in faza de relexare = bronhodilatatie este scazut de o fosfodiesteraza pe care o blocheaza metilxantinele adenilciclaza: ACTH, cortizon, Pg E1 si E2 propranolol

Receptorul colinergic (parasimpatic):


guanilciclaza

GTP
3,5 GMP C

3,5 GMP C
labilizeaza mb. fibrei musculare intensifica schimburile ionice de Na, K si Ca = bronhoconstrictie

guanilciclaza

PgF2 atropina

Controlul umoral mediatori chimici eliberati


prin degranularea mastocitului si a bazofilului - preformati = histamina; - bradikinina; - fact. chemotactici ptr. Eo, Neutr. - de novo (30 min) = subst. lent reactiva A - PAF - fact. chemotactici si chemokinetici ptr. lipide

contractia musculaturii netede bronsice; hipersecretie de mucus; edem al mucoasei prin infiltratie cu limfocite
si eozinofile; cresterea permeabilitatii membranelor celulare si vasculare.

ASTMUL BRONSIC
Hipersensibilitatea non-alergica
Aspirina si unele antiinflamatorii nonsteroidiene pot exacerba astmul prin amplificarea sintezei de leucotriene. Din aceste motive, aceasta medicatie este formal contraindicata la bolnavul cu astm si se va folosi, ca alternativa, acetaminofenul.

FIZIOPATOLOGIE
Obstructia bronsica determina :

1. Tulburarea ventilatiei cu - cresterea rezistentei


la fluxul de aer

- hiperinflatie pulmonara - hipoventilatie zonala cu scaderea PaO2 alveolar si cresterea Pa CO2 - ventilatie inegala a diferitelor zone 2. Tulburarea raportului ventilatie/perfuzie 3. Creste travaliul muschilor respiratori

TABLOU CLINIC

dispnee paroxistica expiratorie; wheezing; tuse seaca sau productiva; fenomene alergice: rinita, dermatita, urticarie; prodromul crizei aura: prurit nazal, rinoree, stranut in salve; fenom. generale: anxietate, cianoza, transpiratii reci.

Examenul obiectiv

torace emfizematos hipersonoritate pulmonara murmur vezicular diminuat cu expir prelungit raluri sibilante si ronflante diseminate sputa perlata, vascoasa cu eozinofile, cristale Charcot-Leyden si spirale Curschmann.

ASTMUL BRONSIC
Tabloul clinic:

1. AB cu dispnee paroxistica

Are 2 faze a. Uscata : distensie toracica marcata excursii respiratorii reduse murmur vezicular diminuat expir prelungit raluri bronsice tahicardie moderata b. Umeda : tuse si expectoratie alba perlata rinoree Durata crizei ~ 2 ore

ASTMUL BRONSIC
2. AB CRONIC

Mai rar la tineri (40-50 ani) Dispnee continua Tratament dificil Complicatii : CPC, insuficienta respiratorie

ASTMUL BRONSIC
3. STARE DE RAU ASTMATIC

- dispnee, polipnee (> 30 respiratii/minut) - Dificultati respiratorii impiedicand vorbirea si -

somnul Epuizare fizica, asfixie, cianoza Tuse si wheezing Tahicardie cu sau fara hipotensiune Anxietate, somnolenta, coma Hipoxemie, hipercapnie, acidoza respiratorie si metabolica (lactica).

STAREA DE RAU ASTMATIC


= criza de astm sever, rebela la medicatia
bronhodilatatoare conventionala, cu durata de minim 48 de ore, care impiedica alimentatia si somnul bolnavului, amenintandu-i viata. Cauze: - infectii respiratorii; - imunoterapia; - greseli terapeutice (sistarea brusca a corticoterapiei, abuz de simpatomimetice); - adm. de beta-blocante, AINS, aspirina; - efort fizic, expunere la alergeni; - stari psiho-afective intense.

Tabloul starii de rau astmatic


SNC: tulburari ale starii de constienta datorate

insuficientei respiratorii coma hipercapnica; c-vasc: tahicardie, tulburari de ritm si de conducere; hepatic: cresteri ale enzimelor ASAT, ALAT, LDH, CPK; renal: oligurie, albuminurie, retentie azotata; echilibrul acido-bazic: hipoxemie, hipercapnie, acidoza.

DIAGNOSTIC POZITIV
Anamneza profesionala: expunere la factori

sensibilizanti sau iritanti; Simptomatologia clinica: dispnee expiratorie, wheezing tuse sau echivalente astmatice; Terenul atopic; Varsta debutului; Examinarile paraclinice.

Examinari paraclinice
PFV bazale sindr. obstructiv reversibil, difuz
cu Raw si VR crescut; Testele farmacodinamice:
Bronhoconstrictoare (histamina, metacolina) VEMS 15-20% din val. Bazala Bronhodilatatoare (2agonisti) VEMS > 20%

Alte investigatii utile:


Teste cutanate alergologice: prick-test, scratchtest, id, patch-test cu citire la 20 min;

IgE specifice (RAST) si IgE totale (RIST),


eozinofilie, ex. bacteriologic al sputei;

EKG, Rgr. toracica, ex. ORL etc.

ASTMUL BRONSIC
Radiografie toracica:
distensie toracica, hiperinflatie pulmonara, hipertransparenta campurilor pulmonare

Clasificarea severitatii astmului


Treapta 1: Intermitent Simptome mai puin dect o dat pe sptmn Exacerbri cu durat scurt Simptome nocturne nu mai frecvent de dou ori pe lun VEMS sau PEF 80% din valoarea de predicie Variabilitate a PEF sau VEMS < 20%

Treapta 2: Persistent uor


Simptome mai mult dect o dat pe sptmn dar mai puin dect o dat pe zi Exacerbrile pot afecta activitatea i somnul

Simptome nocturne mai frecvente dect de dou ori pe lun


VEMS sau PEF 80% din valoarea de predicie Variabilitate a PEF sau VEMS 20% - 30%

Clasificarea severitatii astmului


Treapta 3: Persistent moderat Simptome zilnic Exacerbrile pot afecta activitatea i somnul Simptome nocturne mai frecvente dect o dat pe sptmn Utilizare zilnic a 2-agonitilor inhalatori cu aciune de scurt durat VEMS sau PEF 60%-80% din valoarea de predicie Variabilitate a PEF sau VEMS > 30% Treapta 4: Persistent sever Simptome zilnic Exacerbri frecvente Simptome astmatice nocturne frecvente Limitarea activitilor fizice VEMS sau PEF 60% din valoarea de predicie Variabilitate a PEF sau VEMS > 30%

ASTMUL BRONSIC
Diagnosticul diferential: 1. Insuficienta ventriculara stanga, EPA 2. Bronsita cronica astmatiforma 3. Pneumotoraxul spontan 4. Embolia pulmonara 5. Edem glotic (predominant inspir) 6. Bronhopneumonie 7. BPCO 8. Emfizem pulmonar Alveolite alergice extrinseci Bronhopneumopatii chimice Bronsiolita obliteranta.

Forme clinico-etiologice
ABP la produse farmaceutice: antibiotice, sulfamide,

piperazina,cloramina; ABP la detergenti enzimatici; enzimele bacilului subtilis; ABP la cereale; faina, gargarita graului, ricin; ABP la praful de lemn; stejer, mahon, thuya; ABP la subst. chimice: Pt, Cr, Ni, TDI, anhidrida ftalica si trimelitica, aminoetiletanolamina, colofoniu, eilendiamina, fumuri de sudura.

ASTMUL BRONSIC
Evolutie : - Favorabila - Stationara - Agravare
Complicatii: 1. Rau astmatic 2. Emfizem pulmonar obstructiv 3. BPCO. CPC si acut 4. Pneumotorax spontan 5. Insuficienta respiratorie acuta si cronica 6. Corticodependenta

ASTMUL BRONSIC
Tratamentul AB:

1. 2. 3. 4.

Educatia pacientului Controlul mediului Tratament farmacologic Imunoterapia

ASTMUL BRONSIC
1. Educatia pacientului - Caracterul cronic al bolii - Observarea conditiilor individuale de exacerbare - Semne clinice de gravitate (accese nocturne,
eficienta redusa a medicatiei) Obiectivele tratamentului pe termen lung Cunoasterea medicatiei, evitarea AINS, aspirina, blocante

ASTMUL BRONSIC
2. Controlul mediului si al triggerilor

- Gasirea alergenilor in locuinta, loc de munca - Triggeri bronhospastici (aer rece, strea, fum de
tigara)

- Medicatie : blocante, aspirina, AINS

TRATAMENTUL farmacologic
1. Adrenergice(simpaticomimetice)
neselestive , 1 si 2 (efedrina, adrenalina); 1 selective (isoproterenol); 2 selective( SALBUTAMOL VENTOLYN
TERBUTALINA BRYCANIL FENOTEROL BEROTEC RIMITEROL - PULMADIL)

2. Anticolinergice(parasimpaticolitice) ATROPINA (in formele umede) IPRATROPIUM


+ SALBUTAMOL = ATROVENT, COMBIVENT + FENOTEROL = BERODUAL TIOTROPIUM = SPIRIVA

3. Metilxantine (inhibitori de fosfodiesteraza): Teofilina, Teobromina, Aminofilina, Miofilin, Eufilina;


4. Corticoterapia orala, sistemica si topica: prednison, HHC Becotide, Becloforte, Flixotide, Seretide;

5. Cromoglicat de sodiu: Intal, Lomudal, Cromolyn

6. Stabilizatori de membrana mastocitara antihistaminice: Ketotifen, Zaditen, Claritine, Kestine;

7. Terapia adjuvanta : antibiotice, oxigenoterapie, mucolitice, expectorante, hiposensibilizare specifica;

8. Antileucotriene : ZILEUTON (inhiba sinteza) SINGULAIR (blocheaza receptorii la nivelul mucoasei bronsice);

L = mediatori ai inflamatiei, produsi de celulele implicate in procesul inflamator (eozinofile, neutrofile, mastocite) cu efect important de constrictie asupra musculaturii netede de la nivelul peretelui bronsic ( de 1000 x mai puternici decat histamina)

ASTMUL BRONSIC
Tratamentul crizei de AB:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

O2 : 2-6 l/minut Bronhodilatatoare spray Corticoterapie (HHC, metilprednisolon) Aminofilina Antibiotice, fizioterapie Mucolitice (ACC) Ventilatie asistata : IOT daca PaCO2 > 50 mmHg; PaO2 < 50-60 mmHg; pH<7,3

ASTMUL BRONSIC
Tratamentul de intretinere al AB:
I. AB intermitent: nu este necesara medicatie zilnica II. AB persistent usor: CSR inhalator, doze mici Tratament alternativ: anti LT sau cromoglicat III. AB persistent moderat: CSR inhalator in doze medii si beta 2 agonisti cu actiune lunga Tratament adjuvant: anti LT sau teofilina IV. AB persistent sever: CSR inhalator in doze mari si beta 2 agonisti cu actiune lunga teofilina La nevoie: corticoterapia sistemica