Sunteți pe pagina 1din 34

Universitatea Ovidius Constana Facultatea de Medicin Anul III Curs Semiologie Chirurgical

.L. Dr. RZVAN POPESCU

Exteriorizarea subtegumentar parial sau total a unui viscer din cavitatea abdominopelvin printr-un orificiu anatomic preexistent, considerat punct slab al peretelui abdominal.

1. Dup sediul orificiului herniar (criteriul topografic)


- Hernii ale peretelui ventral abdominal: inghinale, femurale,

ombilicale, ale liniei albe supraombilicale (epigastrice), subombilicale hernii ale liniei semilunare (Spiegel), ale liniei arcuate (Douglas) - Hernii ale peretelui dorsal: hernii lombare trigonul J.L.Petit i patrulaterul Grynfeld - hernii ischiatice - Hernii ale planeului perineal: mediane (elitrocel i hedrocel) laterale (labiale) - Hernii diafragmatice (ale peretelui abdominal superior)

A hernie epigastric B hernie incizional C hernie ombilical

D hernie inghinal direct E hernie inghinal indirect

F hernie femural

2. Dup momentul apariiei: - Hernii congenitale - Hernii dobndite 3. Dup aspectul defectului parietal i traiectoria intraparietal a sacului herniar - hernie direct defectul parietal este un orificiu, iar sacul strbate perpendicular peretele abdominal - hernie indirect defectul este un traiect parietal cu 2 orificii i perei proprii, iar sacul strbate oblic peretele abdominal (ex. hernia inghinal)

4. Dup modul de constituire i aspectul sacului - hernii cu sac complet sacul herniar este un diverticul peritoneal n care viscerele alunec din cavitatea peritoneal la exterior, prin defectul parietal - hernii cu sac incomplet prin defect se exteriorizeaz un organ retroperitoneal, prin alunecare 5. Dup coninutul herniei: epiploon, intestin subire, colon, vezic urinar, tromp uterin, ovar, apendice, etc.

6. Dup evoluie sau gradul de reductibilitate: - hernii reductibile


-

hernii ireductibile ncarcerate sau trangulate

- hernii cu pierderea dreptului la domiciliu sau incoercibile

Apariia unei hernii rezult din dezechilibrul dintre dou categorii de factori: presiunea intraabdominal i rezistena peretelui abdominal

Rezistena peretelui abdominal

Presiunea intraabdominal

1. Creterea presiunii abdominale: - efort fizic unic, intens


-

efort mic, dar repetat n timp bolnavii tuitori cronici (boli pulmonare cronice), cei cu disurie marcat (adenom sau neoplasm de prostat, stricturi uretrale, hipertrofie de col vezical), cei cu constipaie cronic

- distensia abdominal progresiv i persistent (tumori intraabdominale voluminoase, ascit, hepatosplenomegalia, etc)

2. Reducerea rezistenei peretelui abdominal factori congenitali: persistena canalului peritoneovaginal


-

factori ce in de teren: sarcini repetate, boli consumptive (TBC, neoplasme, etc.), obezitatea sau scderea ponderal marcat, rapid, boli de colagen conformaia bazinului hernia inghinal este mai frecvent la brbai, iar cea femural la femei
Factorul profesional deine un rol important n etilogia herniilor

3 elemente:

- sacul herniar - coninutul sacului herniar - defectul herniar

Sacul herniar este un diverticul al seroasei peritoneale prin care se exteriorizeaz viscerul herniat. - sacul are aspect i dimensiuni variabile, n timp devine fibros, ngroat i aderent de coninut are 3 poriuni a. gtul sau coletul poriunea ngust, unde se continu cu peritoneul parietal, situat la nivelul orificiului herniar b. corpul sacului regiunea mijlocie c. fundul sacului sau regiunea terminal

Lipom preherniar grsime properitoneal, hipertrofiat, situat naintea fundului sacular

Coninutul sacului herniar poate reprezentat n ordinea frecvenei de:


Epiploon epiploocel Intestin subire enterocel Vezic urinar cistocel Colon , apendice , tromp , ovar Diverticul Meckel hernie Littr

fi

Apariia unei formaiuni dup efort ntr-o regiune herniar Durere local de intensitate variat exacerbat de eforturile fizice sau ortostatismul prelungit Semnele fizice sunt cele mai importante Examenul clinic trebuie fcut n ortostatism i clinostatism Inspecie: sediul formaiuni, volumul, form i expansiunea la tuse Palpare: consistena, reductibilitate spontan sau prin taxis, dimensiunea defectului parietal, pulsiunea la tuse

bilanul biologic radiografia abdominal simpl n caz de strangulare

a.Incarcerarea:

coninutul sacular este ireductibil , dar nu exist suferin vascular a organelor herniate

b.Strangularea: coninutul este ireductibil, dar exist suferin vascular major a coninutului herniat

- este complicaia cea mai grav i frecvent - poate determina necroza ischemic a coninutului - apare de obicei la herniile de dimensiuni mici, cu margini fibroase

Aspectul anotomo-patologic: -sacul este edemaiat, destins, congestiv -sacul conine lichid iniial sero-citrin, ulterior sangvinolent i n final fetid, purulent sau stercoral -viscerele herniate prezint leziuni evolutive n funcie de durata i intensitatea strangulrii -leziunile au intensitatea maxim la nivelul anului de strangulare.

3 stadii:
1.staz venoas (ischemie reversibil) ansa intestinal
devine congestiv edemaiat, violacee, cu sufuziuni sangvine n mezoul adiacent Lumenul este destins prin acumlare de lichide i gaze, iar peristaltica este pstrat Suprimarea stangulrii restitutio ad intregum

2. Ischemia arterial i tromboz venoas: ansa este 3.Stadiul de gangren: ansa este

denstins, violaceu-negricioas cu perete ngroat acoperit de false membrane, fr peristaltic


flasc, fr peristaltic de culoare cenuiu-verzuie cu aspect de frunz moart. Pot aprea perforaii ale ansei , iar lichidul din sac este tulbure, fetid sau stercoral

Iniial, mezoul ansei prezint edem (staz venoas), ulterior devine infiltrat, friabil i n final se sfaceleaz.

Aspectele clinice sunt variate i depind de vechimea strangulrii Ansele supraiacente rmase n abdomen sunt destinse, congestionate, iar cele situate n aval de obstacol sunt palide, cu vacuitatea lumenal normal. Exudatul peritoneal iniial citrin, tulbure i apoi fibrino-purulent devine

2 forme particulare de strangulare: pensarea lateral de ans hernia Richter constricia unei poriuni de intestin la nivelul marginii antimezostenice, fr obstrucia total a lumenului. Apare n herniile cu orificiu mic i margini rigide (hernii femurale). Simptomul dominant poate fi diareea. Poate genera un flegmon piostercoral

- strangularea n W hernia Maydl se caracterizeaz prin prezena a dou anse intestinale n sacul herniar, legate ntre ele printr-o ans intermediar situat n cavitatea peritoneal

Brusc, dup un efort, dureri intense la nivelul regiunii herniare, devine ireductibil

Grea, vrsturi, dureri abdominale, anxietate, agitaie, alterarea strii generale Ulterior distensie abdominal, oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, vrsturi de staz i ulterior fecaloide Local hernia este dureroas, n tensiune, ireductibil, fr expansiune la tuse
Rx abdominal simpl obligatorie, n ortostatism, poate evidenia nivele hidro-aerice Tardiv poate apare tabloul clinic de peritonit-ocluzie n faa unui pacient cu tablou clinic de ocluzie intestinal este obligatorie cercetarea minuioas a tuturor zonelor herniare.

c. Peritonita herniar propagarea inflamaiei unui organ herniat la sacul de hernie, perforaia unei anse saculare n urma unui traumatism - exemple: apendicita acut, salpingita, epiplooita herniar Tabloul clinic asemantor cu cel din strangularea herniar, dar lipsesc semnele de ocluzie Dominante sunt semnele de inflamaie local d. Tuberculoza herniar- diseminarea unei TBC entero-peritoneale e. Tumorile herniare f. Corpi strini intrasaculari determin perforaia ansei i peritonit secundar

Tratamentul de elecie este cel chirurgical se adreseaz herniei i complicaiilor ei Tratamentul non chirurgical (ortopedic) paleativ, eficien redus, urmrete prevenirea complicaiilor evolutive prin meninerea herniei prealabil reduse sub un bandaj herniar - indicat la pacienii vrstnici, tarai, cu risc operator major

disecia i evidenierea sacului herniar tratamentul coninutului herniar

- refacerea ct mai solid a peretelui abdominal sutura i/sau refacerea cu materiale sintetice (mee de poliester, polipropilen, materiale compozite, etc) procedee alloplastice.

reducerea manual (taxis)


procedeu de excepie, hernii strangulate recent la sugari sau vrstnici - n general este o manevr proscris

- tratamentul chirurgical urgen chirurgical absolut, imediat


- este adaptat la stadiul lezional i gradul de viabilitate al viscerelor strangulate - suprimarea cauzei strangulrii kelotomie

Hernie strangulata cu necroz de ans

n funcie de gradul de ischemie al viscerelor herniate avem 3 situaii: - ischemie reversibil ansa i recapt culoarea i peristaltica. Infiltrarea mezoului cu xilin 1% i lavajul cu ser fiziologic cldu reintegrarea anselor n cavitatea peritoneal - ischemie ireversibil ansa prezint leziuni certe de necroz rezecie/enterectomie - reversibilitatea leziunilor este incert ans la limit recomandat este enterectomia Necesit tratament intensiv de reechilibrare funcional pre-, intra- i postoperator