Infertilitatea masculin

Definiia infertilitii

incapacitatea unui cuplu de a obine o sarcin dup un an de

contacte sexuale neprotejate

Definiii
infertilitatea primar = cupluri care nu au
reuit s obin nici o sarcin infertilitate secundar = cupluri n care apar

mai puini copii dect se dorete

Definiie
sterilitatea = infertilitate
termenul de sterilitate desemneaz infertilitatea dovedit i ireversibil

Epidemiologie
afecteaz cel puin 15% dintre cupluri
implic partenera implic partenerul ambii parteneri (infertilitate de cuplu)

Etiologie
secretorie
hormonal genetic imunologic

excretorie
obstructiv

Anatomie
testiculul epididimul cile seminale veziculele seminale prostata

Testiculul
dimensiune: 432 cm la brbatul tnr
mobil, palpabil cu uurin testiculul stng situat mai jos cu 1 cm

Testiculul
nvelit n 6 straturi concentrice:
pielea dartosul fascia spermatic extern fascia cremasteric fascia spermatic intern tunica vaginal (lam parietal i visceral)

Albugineea
esut fibros rezistent i inelastic
culoare alb mediastinul testiculului - ngroare la marginea posterioar septuri fine = stroma conjunctiv

Parenchimul testicular
culoare brun deschis
200-300 lobuli cu vrful spre mediastin

tubii seminiferi contori:

epiteliu germinal membran bazal esut fibros i celule musculare netede

Cile spermatice intratesticulare

tubii drepi
rete testis ductele eferente

Epididimul
situat posterior i lateral de testicul
compus din:
cap
corp

coad

Ductul deferent
continu coada epididimului intr n componena cordonului spermatic:
deferent artera i vena testicular artera i vena deferenial plex nervos

Vascularizaia testiculului
3 surse anastomozate:
artera testicular (aorta abdominal) artera deferenial (a. vezical inferioar) artera cremasteric (a. epigastric inferioar)

Vascularizaia testiculului
2 grupe venoase:
anterior:
plexul pampiniform vena testicular dreapt (v. cav inferioar) vena testicular stng (v. renal stng)

posterior:
vena deferenial vena cremasteric

Limfaticele testiculului
nu exist

Inervaia testiculului
plexul testicular
nsoesc artera i vena spermatic component somatic i vegetativ

Embriologie
formarea testiculului
retroperitoneal pe peretele abdominal posterior din creasta germinal ncepe s coboare n trimestrul trei de sarcin la natere ajunge n scrot

Embriologie
anomaliile de migrare a testiculului:
criptorhidia (glanda se oprete pe traiectul descensiunii sale):
abdominal iliac inghinal

ectopia testicular (amplasarea glandei n afara traseului de coborre)

Embriologie
anomaliile de formare a testiculului:
monorhismul anorhismul

Fiziologie
testiculul ndeplinete dou funcii:
spermatogeneza funcia endocrin

Spermatogeneza
ncepe la 13 ani comandat de hormonii gonadotropi surs: hipofiza anterioar

Spermatogeneza
spermatogoniile (mitoz) spermatocitele (meioz) spermatide haploide (maturare) spermatozoizi

Spermatozoizii
cap
acrozom hialuronidaz, proteaze

gt coad 1-4 mm/min

Spermatozoizii
maturare: 18-24 h n epididim acumulare n deferent ( 1 lun) mobilitatea medii uor alcaline durata de via n ap. genital feminin: 2 zile sub 100C ani de zile

Veziculele seminale
lichid mucoid coninnd:
fructoz prostaglandine (efect antiperistaltic tubar) fibrinogen

Prostata
lichid lptos coninnd:
acid citric calciu

Ejaculatul
origine:
deferent veziculele seminale prostat glande bulbo-uretrale

enzim din lichidul prostatic coagulare dup 15-30 min eliberare

Ejaculatul
volum = 3-5 ml densitate = 120 mil/ml riscul de infertilitate <20 mil/ml

Fecundarea
ptrundere prin stratul granulos al ovulului eliberarea hialuronidazei protein receptoare n zona pellucida

Funcia endocrin

hipotalamus LH-RH (Gn-RH) hipofiz FSH i LH testicul testosteron

Celulele Leydig
testosteron (300-1200 ng/dl) dihidro-testosteron (30-60 ng/dl) 17-OH progesteron estradiol

Evaluarea clinic a cuplului infertil

Colaborare
urolog

ginecolog
endocrinolog

Evaluarea iniial rapid

neinvaziv
ieftin

Anamneza
evoluia pubertar
criptorhidie ginecomastie parotidit epidemic cura herniei inghinale torsiune de cordon spermatic pubertate precoce

dezvoltarea libidoului, potenei i funciei ejaculatorii

Anamneza
ejacularea retrograd:
neuropatie diabetic cicatrici post-tuberculoz boli venerice cu stricturi uretrale medicamente adrenolitice intervenii chirurgicale retroperitoneale

traumatisme ale organelor genitale

Anamneza
intervenii chiruricale scrotale sau la nivelul colului vezical cancer testicular tratat

fibroz chistic asociat cu anomalii ale epididimului i vasului deferent orice disfuncie metabolic ce poate duce la tulburri ale funciei testiculare

Anamneza
consum de substane asociate cu infertilitatea:
alcool

cofein
canabis cimetidin

dietilstilbestrol
nicotin IMAO

spironolacton
testosteron radiaii

Anamneza
consum de substane asociate cu infertilitatea
alcool, cofein, nicotin canabis cimetidin dietilstilbestrol IMAO spironolacton testosteron radiaii

Anamneza
boli cronice asociate cu infertilitatea:
leziuni ale mduvei spinrii hepatit cronic uremie

siclemie

Examenul fizic
evaluare general

accent pe aparatul uro-genital

Penisul
curburi
fimoz hipertrofie de fren prepuial

hipospadias

Testiculul, epididimul
dimensiune
consisten zone de induraie = obstrucie

varicocelul

Spermograma
dup 3 zile de abstinen ejaculatorie
pstrare la temperatura camerei

examinare n maximum o or
se examineaz i urina postejaculatorie 3 examinri la 2-3 sptmni interval

Parametri
volum = 2-5 ml densitate = 60 mil/ml mobilitate = 50-60% morfologie = 60% spermatozoizi normali vscozitate (lichidul seminal curge pictur cu pictur) aglutinri doar ocazional

Teste de fertilitate
testul de penetrare in vitro testul de penetrare in vivo
testul fertilitii in vitro

Testul de penetrare in vitro

amestec de sperm cu mucus cervical deplasarea ntr-un tub capilar

Testul de penetrare in vivo

(testul Sims-Huhner)

n perioada ovulaiei
examinarea mucusului cervical la 12 ore

normal: minimum 10 spermatozoizi / cmp

Testul fertilitii in vitro

penetrarea ovulelor de hamster normal: minimum 10% din ovule

Investigarea hormonal
tulburrile axului HT HF T insuficiena hipotalamic / hipofizar
hipogonadism hipogonadotrop

insuficiena testicular
FSH + LH crescui compensator

hiperprolactinemia
tratabil

Investigarea hormonal
sdr. Kallmann:
anosmie infertilitate GnRH

sdr. Prader-Willie:
obezitate retardare mintal diabet zaharat criptorhidism obezitate retinit pigmentar retard mental polidactilie infertilitate

sdr. Laurence-Moon-Biedl:

Anomaliile genetice
responsabile de 10% din cazuri ex.: sdr. Klinefelter (47XXY)
testicule mici ginecomastie azoospermie androgenizare sczut

Cauze obstructive
congenital
absena bilateral a deferentului absena epididimului obstrucie a jonciunii vaso-epididimare obstrucie a ductelor ejaculatorii

dobndit obstrucii postinflamatorii

uretrit nespecific uretrit gonococic

Cauze obstructive
diagnosticul diferenial:
ecografia transrectal puncia biopsie testicular deferento-veziculografia

Cauze imunologice
aglutinarea spermatozoizilor:
densitate normal mobilitate diminuat rezultate slabe la testele de penetrare