Henry Arroyo Machaca Residente Ciruga H. B. C. A. S. E.

Anesthesiology 2013; 118:25170

Anesthesiology 2003; 98:12691277.

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Va area difcil
Anestesilogo entrenado Dificultad ventilacin con mscara Dificultad con intubacin o AMBOS
Complicaciones: Muerte Lesin cerebral Paro cardiorrespiratorio VA quirrgica Trauma VA Lesin dental
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Ventilacin con mscara o supragltico difcil

Sello inadecuado Fuga excesiva Resistencia excesiva ingreso-egreso aire

NUEVO: Se incluy definicin supragltico

Signos clnicos: No ETCO2 Ausencia flujo aire exhalado No mvto trax Obstruccin VA Mvto aire cmara gstrica Signos hemodinmicos

Insercin de supragltico difcil

Mltiples intentos

Presencia o ausencia de patologa traqueal

NUEVA DEFINICIN

Laringoscopia difcil
No se visualiza cualquier porcin de

cuerdas vocales Mltiples intentos laringoscopia convencional

Intubacin difcil
Mltiples intentos

Independiente de patologa traqueal

Intubacin Fallida
Mltiples intentos sin lograr intubacin

Historia clnica
Laringoscopia o intubacin difcilEdad, obesidad, SAOS, ronquido Enf congnitas: Sd Treacher Collins, Pierre Robin, Down Enf adquiridas: Osteoartritis degenerativa, estenosis subgltica, hipertrofia amgdalas Masas mediastinales asociadas con intubacin o extubacin difcil Antecedente de VA difcil

Evidencia estudios patologas asociadas

Examen fsico

Valor predictivo mltiples vs nicos??

Longitud incisivos superiores Largos, incisivos sup sobrepasan Protrusin mandibularIncisivos inferiores por detrs de los superiores Distancia interincisivosMenor de 3 cm Visibilidad vulaNo visible con lengua protruida, Mallampati >2 Forma del paladarMuy arqueado o muy estrecho Espacio mandibularIndurado, ocupado por masa, no distensible Distancia tiromentoniana<6cm Longitud del cuelloCorto Circunferencia cervicalCuello grueso Movimiento cabeza y cuellono puede tocar pecho con el mentn o no puede extender la cabeza

Estudios adicionales
Rayos X TAC Fluoroscopia En pacientes con factores de riesgo adicional

No de rutina

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Valvas de laringoscopio rgidas o diseo alternativo, puede incluir laringoscopio fibroptico rgido Videolaringoscopio

Equipo disponible Informar al paciente Ayudante 3 min vs 4 respi/30 seg Preoxigenar Administracin O2 suplementario durante todo el proceso

TOT diferentes tamaos Guas para TOT: estiletes semirgidos, estilete luminoso, intercambiadores Supraglticos: ML, ML de intubacin, diferentes tamaos para ventilacin/intubacin no invasiva

Fibrobroncoscopio flexible
Equipo para acceso quirrgico urgente Detector de CO2 exhalado

Intubacin-Extubacin-transporte-Recuperacin
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Tener Estrategia-Plan de manejo

Tcnicas para intubacin difcil Intubacin despierto Intubacin a ciegas (oral o nasal) Intubacin guiada por FBC Estiletes o intercambiadores de tubo Supraglticos como conducto para intubacin Valvas de laringoscopio, diferentes diseos y tamao Estilete luminoso Videolaringoscopio Tcnicas para ventilacin difcil

Ventilacin Jet Acceso quirrgico de VA Supraglticos Cnula oro o nasofarngea Broncoscopio de ventilacin rgido Ventilacin con mscara 2 personas

Anestesia regional no obvia plan de manejo

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Intubacin despierto
FBC: Estudios observacionales xito 88-100% Intubacin despierto a ciegas o a travs de supraglticos Menor evidencia, xito en reportes de casos

Categora B

Awake tracheal intubation using the Airtraq laryngoscope: A case series. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:9647 Awake intubation using fast-track laryngeal mask airway as an alternative to fiberoptic bronchoscopy: A case report. AANA J. 2006;74:42931 Awake tracheal intubation through the intubating laryngeal mask. Can J Anaesth. 1999;46:1824

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Videolaringoscopios
Metaanlisis VA difcil predicha o simulada
Mejora vistas laringoscopia Alta tasa de xito Alta frecuencia intubacin primer intento

Categora A1

No diferencias: Tiempo intubacin, Trauma VA,

trauma dental 1RCT: No diferencias movilidad columna cervical

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Estiletes de intubacinintercambiadores
Estudios observacionales xito 78-100%

Complicaciones: Sangrado,

odinofagia. Intercambiadores: Perforacin gstrica Categora B

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Supraglticos para ventilacin

ML vs MF VA no difcil Reportes de caso: Ventilacin rescate en VA difcil NO ventilacin-NO intubacin: xito 94.1% En nios VAD puede haber episodios de desaturacin

COMPLICACIONES: Broncoespasmo, odinofagia Lesin nerviosa Edema

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ML intubacin
RCT slo VA no difcil Estudios observacionales xito intubacin 71.4-100% Guiado por FBCVA difcil predicha o simulada, xito primer intento 80%

COMPLICACIONES: Odinofagia Edema farngeo

Categora B-3

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Valvas de laringoscopio alternativas

Estudios observacionales Mejora visualizacin glotis Facilitan intubacin en VA difcil

Categora B-3

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Intubacin guiada por FBC

Estudios observacionales xito 87-100%

FBC rgido: WuScope, Bullard Hallazgos contradictorios comparado con Laringoscopia directa

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Estilete luminoso
Estudios observacionales xito 96.8-100% 2 RCT: Hallazgos contradictorios comparado con laringoscopia directa

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Confirmacin de la intubacin
Estudios observacionales ETCO2 confirma intubacin en 88.5-100%

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CIRUGA, CONDICIN DEL PACIENTE, PREFERENCIA DEL ANESTESILOGO

Despierto vs dormido Factores clnicos con impacto en ventilacin Plan de manejo si el paciente no mantiene

ventilacin adecuada Uso de intercambiadores

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Documentar VA difcil Informacin al paciente Seguimiento posibles complicaciones: Edema, trauma VA,

enfisema SC, sangrado, perforacin esofgica o traqueal

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