DEREGLRI CRONICE ALE NUTRIIEI LA COPIL.

Hipotrofia Hipostatura Obezitatea

 TULBURRILE STRILOR DE NUTRIIE sunt o afeciune cronic caracterizat prin ntrzierea sau oprirea creterii ponderale, staturale sau mixte pentru o perioad mai mare de o lun cu o diferen mai mare de 10% fa de valorile medii ale vrstei. TREI FORME DE DISTROFII: Hipotrofia ncetinirea, stagnarea creterii ponderale; Hipostatura stagnarea neuniform ponderal i statural; Paratrofia(obezitatea) masa excesiv

CLASIFICAREA HIPOTROFIILOR (dup OMS) DUP PROVENIEN I. Hipotrofie congenital prenatal (intrauterin); II. Hipotrofie postnatal (dobndit); III. Hipotrofie mixt (prenatal-postnatal). I. HIPOTROFIA CONGENITAL 1. Forma neuropatic; 2. Forma neurodistrofic; 3. Forma neuroendocrin; 4. Forma encefalopatic. II. HIPOTROFIA DOBNDIT DUP GRADUL DE SEVERITATE A. Malnutriie uoar gradul I (10%-20%); B. Malnutriie medie gradul 2 (20%-30%); C. Malnutriie sever gradul 3 (mai mult de 30%). FORME CLINICE: A. Malnutriie proteinocaloric sever (marasmul); B. Malnutriie proteic sever (Kwarshiorkor). MODALITILE DE PRODUCERE A. Deficit de proteine; B. Deficit caloric global; C. Deficit mixt de proteine i calorii.

ETIOLOGIE
HIPOTROFIA CONGENITAL este consecina diferitor factori:
Afeciunile i noxele profesionale n timpul graviditii; Gestozele gravidelor; Anomaliile placentei; Alimentaie deficitar; Factori ereditari mutaii cromozomiale; Maladii genetice determinate: mucoviscidoz, celiachie, galactozemie etc.

HIPOTROFIA DOBNDIT

I.FACTORI EXOGENI: -ALIMENTRI CANTITATIVI: 1. Hipogalactie matern; 2. Diluii necorespunztoare de lapte; 3. Aport insuficient cantitativ, dominat de vomitri cronice; 4. Copii anorexici; 5. Tulburri neuropsihice de glutiie, de supt. ALIMENTRI CALITATIVI: 1. Aport insuficient de proteine; 2. Exces de finoase; 3. Aport insuficient de grsimi

1. Infecii respiratorii recidivante, pneumonii, infecii urinare; 2. Tulburri gastrointestinale cronice, boli diareice; 3. Administrarea excesiv i de lung durat a antibioticelor. NEGLIJARE DE REGIM, INGRIJIRE I EDUCAIE: 1. Neglijarea regimului fiziologic de alimentaie; 2. Trecerea precoce la o alimentaie necorespunztoare vrstei.

INFECIOI I TOXICI

II. FACTORI ENDOGENI

-

Anomalii de dezvoltare ale organelor i sistemelor Afeciuni metabolice ereditare Stri imunodeficitare congenitale Sindrom de malabsorbie Boli endocrine

TABLOUL CLINIC
1. SINDROMUL DEREGLRILOR TROFICE Subierea stratului celulo-adipos, curba ponderal aplatizat, deficiena ponderal i dereglri ale proporiilor constituionale (indexul Ciuliki-Erisman) sunt sczute, turgorul esuturilor diminuat i prezente semne de hipovitaminoz (A, B1,B2, B6, D, P, PP). 2. SINDROMUL DEREGLRILOR DIGESTIVE Scderea poftei de mncare pn la anorexie, dereglri ale scaunului, disbioza intestinal, scderea toleranei fa de alimentaie, semne de maldigestie n coprogram. 3. SINDROAMUL DISFUNCIEI SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Dereglri ale tonusului emoional i al comportamentului, activitate motorie redus, diminuarea emoiilor negative, dereglri ale somnului i a termoreglrii, retard psihomotoric, hipo i distonie muscular. 4.SINDROMUL DEREGLRILOR HEMATOPOETICE I SCDEREA REACTIVITII IMUNOLOGICE Anemie, stri imunodeficitare secundare, tendina spre evoluii nemanifestate atipice, ale maladiilor acute informatorii, infecioase.

INDICII

Gradul 1

Gradul 2

Gradul 3

DEFICIT DE MAS IP (greutatea real/greutatea ideal)

10%-20% 0,90-0,76

20%-30% 0,76-0,61

30%-40% SUB 0,61

IN (greutatea 0,90-0,81 real/greutatea corespunztoare taliei) INDICELE CIULIKAIA +5-10

0,80-0,71

SUB 0,70

10-0

 Valorile normale se incadreaza intre 0,9 si 1,1. Pentru valori situate intre 1,1 si 1,2 se foloseste termenul de suprapondere iar valorile ce depasesc 1,2 permit formularea diagnosticului de obezitate(paratrofie este termenul medical folosit in primii ani de viata).

Care sunt formele de malnutritie?

1. Malnutritia protein-calorica este prezent un deficit atat caloric cat si de proteine ce afecteaza in primul rand tesutul adipos, mai exact slaba reprezentare a acestuia corelat cu un tesut muscular mai putin dezvoltat; inaltimea nu este afectata decat atunci cand se prelungeste foarte mult in timp carenta protein-calorica; aspectul general este cel al unui copil slab; la deficitul ponderal se asociaza frecvent si o carenta de fier(anemie nutritionala), anemie megaloblastica(prin deficit de acid folic) si rahitism carential/sechelar. Este crescuta si susceptibilitatea la infectii, tegumentele sunt mai aspre, pot sa apara distrofii unghiale, precum si o fragilitate a firului de par, toate acestea frecvent se datoreaza unor carente polivitaminice.

 a) Malnutritia protein-calorica grad I :

Indice ponderal(IP): 0,89-0,76, Indice nutritional(IN): 0,89-0,81; deficitul ponderal este sub 25% raportat la greuatatea ideala; curba ponderala este stationara sau lent ascendenta; talia este normala pentru varsta si sex; tesut adipos redus pe abdomen si torace(se vad coastele);pliul cutanat abdominal sub 1,5cm; aspectul general este cel al unui copil slab; tonus muscular usor diminuat(muschi moi); tegumente normal colorate sau usor palide; activitate psiho-motorie normala, fara retard in achizitiile motorii; prognostic favorabil cu recuperare completa.

 b) Malnutritie protein-calorica grad II: Indice ponderal(IP): 0,75-0,6, Indice nutritional(IN): 0,80-0,71; deficitul ponderal este cuprins intre 25 si 40% raportat la greutatea ideala; curba ponderala este lent descendenta(scade in trepte); talia este normala pentru varsta si sex; tesut adipos aproape absent pe abdomen si torace, redus la nivelul membrelor;pliu cutanat abdominal sub 0,5cm; aspectul general este cel al unui copil foarte slab; tonus muscular diminuat (copil hipoton); pot fi prezente unele ticuri motorii; tegumente palide, frecvent uscate; rezistenta scazuta la infectii; infectiile au o evolutie lenta, ingreunand recuperarea nutritionala; prognostic favorabil insa recuperarea este de durata.

 C) Malnutritia protein-calorica grad III : forma severa de malnutritie care necesita obligatoriu internare in spital. Prognosticul nu este favorabil intotdeauna iar recuperarea poate lasa sechele in special neurologice.

 2. Malnutritia proteica- este o situatie particulara in care cauza principala o constituie calitatea alimentelor consumate, numarul de calorii per 24 de ore fiind unul corespunzator; in aceasta situatie nu exista repercursiuni asupra cresterii staturale, pentru ca, caloriile provenite prin alimentatie sunt consumate in procesul de crestere.Si in aceasta situatie imunitatea are de suferit.

 Formele severe de malnutritie( marasm, kwashiorkor) se intalnesc frecvent in tarile subdezvoltate sau in curs de dezvoltare dar si in tarile dezvoltate acolo unde nu se pot asigura conditii socio-economice adecvate. Forme particulare de malnutritie: distrofia de fainos: apare frecvent datorita excesului de fainose din dieta ( cereale introduse precoce in alimentatie, gris in lapte, mucilagiu de orez, biscuiti cu lapte/ceai, paine cu lapte/ceai,etc) in detrimentul altor nutrienti;initial dezvoltarea ponderala este una corespunzatoare insa cu timpul apar edemele hipoproteice(retentie de apa secundar unor deficite proteice), astenia, adinamia iar in formele severe anorexia. malnutritia edematoasa: apare frecvent atunci cand sunt asociate tulburari de absorbtie; aspectul tipic este de copilas foarte slab insa cu un abdomen proeminent; tipice sunt intoleranta la gluten(boala celiaca) si fibroza chistica(mucoviscidoza); distrofia laptelui de vaca: apare in special in mediul rural unde bebelusii sunt hraniti exclusiv cu lapte de vaca (nediluat, nezaharat), la care diversificarea se face fie precoce(duce la tulburari digestive cu malabsorbtie consecutiva) fie tardiva, foarte multi dintre bebelusi consumand exclusiv lapte de vaca pana la 1 an.Initial copilul are un aspect paratrofic(mai grasut) insa tegumentele sunt palide, exista transpiratii abundente si o susceptibilitate crescuta la infectii.

DIAGNOSTICUL POZITIV
1. Anamneza 2. Examen clinic (abaterea de la normal a greutii se calculeaz prin indicele ponderal i nutriional). 3. Explorri de laborator - Concentraia parametrilor ce se modific n funcie de gravitatea tulburrilor de nutriie proteine, lipide, vitamine, oligoelemente. - Teste funcionale i enzimatice, care cuantific depozitele existente la un moment.

TRATAMENTUL HIPOTROFIILOR
Principii generale:

dieta hipercalorica cu 1/4-1/2 mai mare decat necesarul pentru varsta; de asemenea frecvent este necesara o dieta hiperproteica, aplicate progresiv in functie de toleranta digestiva; uneori, in cazurile severe este necesara internarea in spital cu nutritie pe sonda sau nutritie enterala. orar regulat al meselor, cu mese dese, fractionate cantitativ;

 corectarea carentelor de vitamine si minerale prin administrarea de suplimente de Fier, Calciu, Magneziu, Zinc, diverse vitamine; aceste suplimente se recomanda a se administra strict la recomandarile pediatrului in doze bine stabilite; corectarea cauzelor care au condus la instalarea deficitului ponderal, tratamentul promt al infectiilor, administrarea de medicamente ce cresc capacitatea de aparare a organsimului; terapie emotional-afectiva in situatiile in care se impune. In formele usoare, cele mai frecvente, este important un diagnostic corect si un tratament recuperator bine condus.

PROFILAXIA MALNUTRIIEI
1. Supravegherea medical obligatorie 2. Meninerea ct mai mult timp a unei alimentaii cu lapte matern 3. Alimentaie corect n caz de: alimentaie mixt, artificial, diluii corespunztoare vrstei. 4. Diversificare adecvat vrstei 5. Educarea prinilor

6. Vaccinri conform vrstei

7. Tratamentul precoce al infeciilor 8. Supravegherea atent a copiilor cu risc

Hipostatura
Inaltimea este un indicator important al sanatatii fizice si mentale si al calitatii mediului psiho-social in care se dezvolta copilul.

 O parte esentiala a examinarii pediatrice la orice varsta este masurarea inaltimii.Copiii normali, alimentati corespunzator, indiferent de etnie, au rate foarte asemanatoare de crestere. O inaltime mica a copilului poate fi de cauza endocrina sau non-endocrina

CAUZE NON-ENDOCRINE
Intarzierea constitutionala a cresterii (98%) Acesti copii au inaltimea usor mai mica decat media, constitutie slabuta si intarzierea varstei osoase. De obicei, acesti copii se nasc cu inaltime si greutate normale si scad gradual spre varsta de 2 ani, iar apoi au o pubertate intarziata. Istoricul familiei include deseori membrii afectati similar. Acest diagnostic trebuie pus dupa ce au fost excluse celelalte cauze. Inaltimea la varsta adulta este, de obicei, normala, ajustata la inaltimea parintilor. Nu este necesar tratament. Prematuritatea si retardul de crestere intrauterina Copiii cu retard de crestere intrauterin, desi, de obicei, majoritatea recupereaza deficitul, 30% pot ramane cu o statura mai mica. Tratamentul cu hormon de crestere are efect. Prematurii, cel mai adesea, recupereaza in 1-2 ani.

 Sindroame genetice (Turner, Noonan, Prader-Willi etc.) Tot aici sunt incluse si displaziile scheletale, cea mai comuna fiind acondroplazia. Aceasta afectiune genetica este caracterizata prin membre scurte, trunchi normal si capul relativ mare, cu frunte proeminenta. Inteligenta este normala. Inaltimea medie la varsta adulta este de 132 cm pentru barbati si 123 cm pentru femei. Tratamentul cu hormon de crestere este controversat in acest caz, unele centre practicand operatii de alungire de membre.

 Boli cronice (cardiace, pulmonare, gastro-intestinale, hepatice, hematologice, renale)Tratamentul se adreseaza cauzei bolii. Malnutritia este cea mai comuna cauza de hipostatura in intreaga lume.La acesti copii apare scaderea greutatii inainte de scaderea inaltimii, spre deosebire de cei cu cauze endocrine. Anorexia nervoasa si parazitozele intestinale (ascaridioza, lambliaza) intra tot in aceasta categorie.

CAUZE ENDOCRINE:

Nanismul hipofizar = deficitul de hormon de crestere secretat de glanda hipofiza de la nivelul creierului.Acesta poate fi congenital sau dobandit dupa tumori sau radioterapie.

Tratamentul este standardizat si se face cu hormon de crestere administrat prin injectii subcutanate. Exista mai multe boli unde se poate administra hormon de crestere cu rezultate bune, chiar daca nu exista un deficit: sindrom Turner, boli cronice de rinichi, sindrom Prader-Willi. Nanismul psiho-social

Hipotiroidismul

Trebuie depistat cat mai devreme, deoarece, in absenta tratamentului precoce, duce la retard mental. Tratamentul de substitutie este cronic si se face cu hormoni tiroidieni. Sindromul Cushing =hipercorticismul (exces de hormoni din glandele suprarenale) Tratamentul se adreseaza cauzei bolii. Rahitismul = deficitul de vitamina D datorita aportului scazut, malabsorbtiei, expunerii neadecvate la soare, terapiei anticonvulsivanteTratamentul se face cu preparate de vitamina D.

Diabetul zaharat necontrolat Tratamentul se face cu insulina.

Obezitatea

 Obezitatea este o afeciune complex, multifactorial, caracterizat prin creterea greutii corporale pe seama esutului adipos. n ultimele decade, a devenit una din cele mai frecvente boli de nutriie din lume, avnd amploarea unei pandemii, conform raportului OMS 2011, fiind considerat boala secolului XXI

EPIDEMIOLOGIA OBEZITII LA COPIL

Prevalena obezitii i supraponderii la copil este n cretere alarmant n America de Nord, n Europa, dar recent i n Australia, China, America de Sud i Nordul Africii. Prevalena variaz considerabil ntre diferite regiuni i ri, de la sub 5% n Africa i unele pri din Asia, la peste 20% n Europa i la peste 30% n America i n unele ri din Orientul Mijlociu

ETIOPATOGENIA OBEZITII LA COPIL

Obezitatea este o boal plurifactorial, apariia sa presupunnd interaciuni multiple ntre factori genetici, sociali, comportamentali, psihologici, metabolici, celulari i moleculari (Cabalerro, 2005), n urma crora se produc modificri ale balanei energetice n apariia obezitii sunt implicai: factorii individuali (genetici, nervoi, psihici, comportamentali, medicamentoi, metabolici, endocrini; vrsta) i factorii de mediu. Pe un teren genetic predispozant acioneaz factorii de mediu sau ambientali (socioeconomici, culturali, educaionali i psihologici) care determin comportamentul individului fa de obiceiurile alimentare i activitatea fizic.

CRITERII DE IDENTIFICARE I EVALUARE A OBEZITII LA COPIL

Anamneza: Vrsta la debutul obezitii: perioadele critice, vulnerabile, pentru instalarea obezitii sunt perioada de sugar, prima copilrie i adolescena. Rolul factorilor declanani, Dezvoltarea pe etape de vrst a copilului, Agregarea familial, Ancheta alimentar, Ancheta activitilor fizice, Relaia aport alimentar - activitate fizic / sedentarism obezitate.

 Calcularea i interpretarea IMC-ului: Etapa 1: Obinerea cu acuratee a msurtorilor: greutatea (G) i talia (T) Etapa 2: Selectarea unei hri de cretere adecvate: IMC 2-20 ani/ pentru biei sau fete Etapa 3: Determinarea IMC-ului IMC = Greutatea actual (kg) / Talia2 (m2)

 Msurarea grosimii pliurilor cutanate (abdominal, tricipital, subscapular Msurarea circumferinei abdominale i a oldului Raportul circumferin talie/ circumferin old

Metode avansate (de determinare a adipozitii totale)

Impedana bioelectric Metodele imagistice (Total Body Fat Mass TFM, Body Fat BF, Visceral Adipose Tissue VAT) Absorbiometria cu energie dubl a razelor X (DEXA) Evaluarea ultrasonografic Hidrodensitometria

CLASIFICARE I TIPURI DE OBEZITATE LA COPIL

Clasificarea etiopatogenic (dup Moran, 1997) a obezitii la copil i adolescent: I. OBEZITATEA PRIMAR (comun, idiopatic, esenial), 95 97% tipul comun (cu comportament alimentar abuziv, sedentarism sau ambele), debuteaz ntre 4-6 ani, dar aspectul caracteristic este realizat la pubertate; tipul cushingoid" rar (2%); debut de obicei la 5 6 ani; obezitatea pletoric familial rar (5%), debuteaz la vrsta de sugar. II. OBEZITATEA SECUNDAR (simptomatic, endogen, de cauz cunoscut) 1. Endocrin: sindrom Cushing, sindrom Stein-Leventhal, hipotiroidism, insulinom 2. Hipotalamic: sindromul Babinski-Fronhlich 3. Boli genetice: 3.1. Obezitatea din sindroamele pleiotropice (obezitatea simptom) 3.1.1. Cu transmitere autosomal dominant: sindromul Prader-Willi, osteodistrofia ereditar Albright, acondroplazie 3.1.2. Cu transmitere autosomal recesiv: sindromul Bardet-Biedl, sindromul Fanconi, sindromul Cohen, sindromul Alstrm 3.1.3. Cu transmitere X-linkat: sindromul Turner, sindromul Mehmo 3.2. Obezitatea monogenic 3.3. Obezitatea poligenic 4. Boli de stocaj: glicogenoza de tip I von Gierke, sindrom Mauriac 5. Boli cu depunere particular de esut adipos: paralipodistrofia, lipomatoza

Problemele de sanatate asociate cu obezitatea

diabet cardiopatie pancreatita probleme ale ficatului probleme ortopedice (legate de structura labei piciorului) probleme respiratorii cum ar fi obturarea cailor respiratorii superioare si restringerea peretelui dinspre exterior al toracelui, ceea ce conduce la apnee in timpul somnului reflux esofagian, calculi biliari si alte disfunctii ale stomacului disfunctii in alimentatie, cum ar fi bulimia. Copiii si adolescentii obezi au o incredere in sine scazuta

Tratament
La regimul alimentar este necesar s se asocieze activitate fizic - gimnastica, sport, de preferat not - mai intens. Rareori sunt indicate medicamente care scad apetitul. Preparate hormonale (tiroid .a.) se folosesc cu totul excepional. Trebuie totui reinut c obezitatea instalat la vrsta copilriei este greu de combtut, iar recderi sunt posibile cnd nu se respect dieta. Profilaxia obezitii simple, benigne, se realizeaz numai prin alimentaie raional i activitate fizic corespunztoare vrstei copilului. Alimentaia natural" la sn n primele 3-4 luni protejeaz" sugarul de a deveni obez. La introducerea alimentaiei diversificate", aportul de zahr, finoase i sare va fi limitat la necesarul pentru acoperirea nevoilor nutriionale normale pentru vrst i greutate. Nu se va da sugarului biberon" ori de cte ori este agitat" - agitaia avnd i alte cauze, nu numai senzaia de foame; nici biberon noaptea ca s doarm"! Se face controlul periodic al greutii.

 ALIMENTE LIBERE" Legume i zarzavaturi: varz, castravei, ciuperci, fasole verde, mazre verde, ptlgele vinete, roii, ridichi, sfecl roie, spanac, sparanghel, elin, ceap, praz, salat verde. Fructe: ciree, viine, fragi, zmeur, lmi, portocale, mandarine, caise, piersici, mere, pere, pepene verde, afine, coarne, gutui. Copilul are dreptul la 5 feluri" pe zi!

 CE ALIMENTE NU TREBUIE SA CONSUME COPILUL OBEZ? Cartofi prajiti, alune, nuci, placinta, prajituri, bomboane, zahar, miere, gem, stafide, jeleuri, covrigi, gogosi, chips, peste prajit, legume prajite, budinca, bacon, slanina, costita, siropuri, creme, bauturi racoritoare cu zahar, cereale cu zahar, clatite, napolitane.