Sunteți pe pagina 1din 47

Sindroame ovariene

Dr. Mdlina Muat Catedra de Endocrinologie UMF Carol Davila Bucureti

Diferentierea sexuala normala


Identitatea sexului este rezultanta urmatoarelor determinante:
Sexul genetic (cromozomul Y contine genele esentiale
dezvoltarii testiculului)

Sexul gonadal Sexualizarea organelor genitale interne Sexualizarea organelor genitale externe Sexualizarea pubertara Sexualizarea neuro-comportamentala Rolul socialului ca raspuns la aceste manifestari de dezvoltare a sexului

Sexualizarea pubertara
Adrenarha : secretia de androgeni adrenali precede cu aprox. 2 ani saltul de crestere pubertar Scaderea reprimarii gonadostatului Cresterea activitatii generatorului de pulsuri hipotalamic si amplificarea gradata a interactiunilor GnRH - gonadotropi si gonadotropi - steroizi ovarieni

= gonadarha
Steroizii gonadali: dezvoltarea sexuala secundara, saltul de crestere pubertar, fertilitatea

Modificarile pubertare la fete


Primul semn vizibil (70%) = mugurele mamar telarha
Aparitia pilozitatii pubiene = pubarha (primul semn la 30% din fete) Saltul de crestere pubertar Menarha = prima menstruatie Unul dintre primele evenimente pubertare la fete = cresterea ovarelor (ecografic)

Anomaliile pubertatii PUBERTATEA PRECOCE


Aparitia caracterelor sexuale secundare inainte de 8 ani (fete) sau 9 ani (baieti)

Pubertate precoce adevarata (dependenta de GnRH)


Cauze: idiopatica 90% la fete; 50% la baieti neurogena: tumori ale SNC, infectii, hidrocefalie, neurofibromatoza organica: hipotiroidismul primar expunere timpurie la steroizi sexuali: HAC dupa trat cu GC sau postrezectie a unei tumori secretante de steroizi sexuali

Tratament: 1. Superagonisti de GnRH: nafarelin, buserelin, leuprolid depot: 7.5 mg I.m./luna 2. Medroxiprogesteron acetat 3. Ciproteron acetat

PUBERTATEA PRECOCE
Pseudopubertate precoce (indep. de GnRH) izosexuala
Cauze: surse extrahipofizare de gonadotropi (tumori secr. de hCG la baieti) Secretie gonadala de steroizi sexuali: Tumori ale celulelor granuloase; Chisturi foliculare (Sdr. Mc Cune Albright) Tumori ale cel. Leydig Testotoxicoza Patologie adrenala: HAC def. 21 hidroxilaza, 11 hidroxilaza, 3HSD adenom/ carcinom SR feminizant/virilizant sdr. Cushing Tratament: inhibitori de steroidogeneza/aromataza

Pseudopubertate precoce (indep. de GnRH) heterosexuala


Cauze : la fete: forme virilizante HAC tumori secr de androgeni/ adm exogena de androgeni la baieti: tumori secr. de estrogeni adm. exogena de estrogeni

PUBERTATEA TARDIVA
Absenta caracterelor sexuale secundare la baieti la 14 ani la fete la 13 ani; sau absenta menarhei la 16 ani Cauze: Anomalii cromozomiale: sdr. Turner/ Klinefelter Dobandite: castrare chirurgicala, traumatica sau chimica Infectii Hipogonadism hipogonadotrop idiopatic Hipogonadism hipogonadotrop cu anosmie (sdr. Kallman) Panhipopituitarism Intarzierea constitutionala a cresterii si pubertatii Sdr. Rezistentei la androgeni Absenta congenitala a uterului Anorexie/ malnutritie/ Efort fizic intens

Clasificarea clinica a amenoreei primare


Statura mica, fara dezvoltare pubertara
Statura normala, fara sau cu dezvoltare pubertara minima Statura normala si dezvoltare pubertara Virilizare +/- anomalii genitale

Statura mica, fara dezvoltare pubertara


Disgenezii gonadale
- Sindrom Turner (45,XO)*
- Mozaicisme (46,XX/45,XO) - Anomalii ale cromozomului X - Disgenezia gonadala pura

Hipopituitarism: disfunctie hipotalamo-hipofizara


- Idiopatica - Chirurgie

- Iradiere
- Tumori - Traumatisme

Sindromul Turner

45,XO Varsta: 14 ani I = 134cm Infantilism sexual Amenoree primara Stigmate somatice

Statura normala, fara sau cu dezvoltare pubertara minima


Hipogoandism hipogonadotrop
- sd. Kallmann : HH + anosmie - Leziuni organice (tumori)

- Pubertate intarziata idiopatica

Malnutritie, Boli sistemice, Exercitiu fizic

intens

Hipogonadism hipogonadotrop
Varsta: 18 ani I = 173 cm Vs osoasa = 13 ani

Adrenarha la 13 ani
E2= nd

Statura normala si dezvoltare pubertara


Cu pilozitate axilopubiana: agenezia mulleriana (sdr.Rokitanski) Fara pilozitate axilopubiana: testiculul feminizant

Sindromul rezistentei la androgeni

Virilizare +/- anomalii genitale


Forme partiale de testicul feminizant
Defecte ale biosintezei testosteronului sau ale conversiei testosteronului in dihidrotestosteron Hiperplazie adrenala congenitala netratata

Anovulatia/Amenoree

Anamneza si examen fizic


Dezvoltare asincrona (sani>pilozitate pubiana) Caractere sexuale secundare imature Caractere sexuale secundare mature

Rezistenta la androgeni

FSH, PRL

Obstructie tract genital inferior sau agenezie mulleriana


PRL TSH, T4 TSH normal RMN sau TC Hipoty TSH

FSH Cariotip

FSH normal sau Testarea functiei hipofizare Rx selar Anormal Normale Anormale

Normal

Disgenezie 45X sau 46XY gonadala 46XX Insufic. ovariana prematura

Intarziere constitutionala Deficit izolat Gn Malnutritie Boli cronice

Hipopituitarism Tumori SNC

HIRSUTISMUL

Cauzele excesului de androgeni la femeia de varsta reproductiva


Ovariene:
- Sindromul ovarelor polichistice - Hipertecoza (varianta severa de SOP) - Tumori ovariene Hiperplazie adrenala nonclasica Sindromul Cushing Tumori adrenale Rezistenta la glucocorticoizi

Adrenale:

Conditii specifice de sarcina:


- Luteom de sarcina - Deficit de aromataza la fat

Altele:

- Hiperprolactinemia - Medicatii (danazol, testosteron, agenti anabolizanti) - Hirsutism idiopatic ( T seric normal la o femeie cu cicluri ovulatorii)

Evolutia criteriilor diagnostice ale SOP

Criteriu bligatoriu pt dg. Criteriu neobligatoriu pt dg.

Forme clinice de prezentare a SOP

Goldzieher JW,Fertil Steril, 1963

Tratamentul SOP
Obiective: 1. Prevenirea hiperplaziei endometriale prin asigurarea unor menstre ciclice, regulate 2. Tratamentul hiperandrogenismului 3. Tratamentul insulinorezistentei 4. Inducerea ovulatiei Mijloace: 1. Contraceptive orale estro-progestative cu progestative nonandrogenice 2. Antiandrogeni: Cyproteron acetat/drospirenona Spironolactona Flutamid Finasterid 3. Tratament cosmetic 4. Amelioratori de insulinorezistenta: Metformin, glitazone 5. Inductori de ovulatie: Clomifen Citrat, gonadotropine

Contraindicatiile terapiei contraceptive estro-progestative


Absolute
< 6 saptamani postpartum daca alapteaza fumatoare > 35 ani ( 15 tigari pe zi) HTA (sistolic 160mm Hg or diastolic 100mm Hg) Trombembolism venos prezent sau in antecedente Boala cardiaca ichemica acuta Istoric de AVC Boala cardiaca valvulara complicata Sdr. Migrenos cu simptome neurologice de focar Cancer de san (current) Diabet zaharat complicat cu neuropatie/nefropatie/retinopatie Ciroza hepatica severa Tumora hepatica (adenom sau hepatom)

Relative
fumatoare > 35 ani (< 15 tigari pe zi) HTA controlata terapeutic HTA (sistolica 140159mm Hg, diastolic 9099mm Hg) Sdr. Migrenos aparut dupa varsta de 35 Afectiune biliara simptomatica Ciroza hepatica usoara Istoric de colestaza dupa contraceptive orale Utilizarea de medicamente care interfera cu metabolismul contraceptivelor orale EP

TERAPII IN SOP Infertilitate Stil de viata Chirurgia obezitatii Hirsut./alopecie Amenoree/HE Obezit ate

Metformin
Thiazolidindione Chirurgia ovariana Analogi GnRH Contraceptive orale Dexametazona Progesteron

Statine
Letrozole Clomifen Gonadotropine IUD Chirurgie uterina Eflornithine HCl crema Spironolactona AR Antagonists (Flutamide) 5-alpha reductase inhibitor Epilare laser/mecanica

Infertilitatea

Definitia infertilitatii
Infertilitatea se defineste ca fiind imposibilitatea de a procrea dupa 1 an de viata sexuala normala, fara utilizarea de contraceptie. Se bazeaza pe studiul a 5574 femei din Anglia si SUA care au procreat intre 1946 si 1956. 50 % au procreat in primele 3 luni, 72% in 6 luni si

85% in 12 luni.

Cauze de infertilitate
Infertilitatea de cuplu:
Disfunctie ovulatorie 15%

Patologie tubara si pelvica 35%


Probleme masculine 35% Infertilitate inexplicabila 10% Probleme neobisnuite 5%

Cauze de infertilitate
Infertilitatea feminina:
Disfunctie ovulatorie 40%

Patologie tubara si pelvica 40%


Infertilitate inexplicabila 10% Probleme neobisnuite 10%

Evaluarea cuplului infertil


Factorul masculin spermograma Functia ovulatorie biopsie de endometru sau dozarea Progesteron plasmatic Factorul cervical Testul postcoital Factorul uterin histerosalpingografie si/sau histeroscopie; ultrasonografie pelvis Factorul tubar histerosalpingografie si laparoscopie Endometrioza sau alta patologie pelvica laparoscopie

Cauzele anovulatiei
Anovulatia hipotalamica
Hiperprolactinemia Hiperandrogenismul Insuficienta ovariana prematura Boli cronice (insuficienta renala, hepatica cronica, SIDA)

Anovulatia de origine hipotalamica


Anovulatia hipotalamica functionala:
Stress (psihogen, fizic) Diete Exercitii fizice excesive Boli cronice ( hepatice, renale, SIDA)

Conditii medicale psihiatrice: Hipotiroidism

- Anorexia nervoza - Medicatii: antagonistii dopaminei (haloperidol), opiacee, antiHTA (metildopa)

Patologii definite anatomic sau genetic ale unitatii hipotalamico-hipofizare:


-Tumori hipofizare/ hipotalamice - Sd. de izolare hipofizara - Apoplexia pituitara - Boli infiltrative - Empty sella sindrom - Deficitul izolat de gonadotropi - Traumatisme/ iradieri/ infectii craniene

Menopauza

Calitatea vietii femeii


Poate fi negativ influentata de:
Simptomele vasomotorii (valurile de caldura, transpiratiile nocturne) Uscaciunea vaginala, dispareunia

Tulburarile de dispozitie
Osteoporoza cu risc de fractura

SIMPTOME ALE MENOPAUZEI


Sangerari uterine anormale in premenopauza Simptome vasomotorii (bufeuri) Uscaciune vaginala, iritatie, atrofie Incontinenta urinara Insomnii Disfunctie sexuala: scaderea libidou, Dispareunia Depresie, anxietate, labilitate emotionala Fatigabilitate Cefalee Mialgii Artralgii Crestere in greutate Hipomnezie Piele uscata Subtierea parului scalpului Hirsutism

Caile de administrare ale hormonilor estrogeni in cadrul TH


Administrare:
Orala Transdermica Intranazala Cu diferente majore in biodisponibilitate, cai de metabolizare, doze, avantaje si dezavantaje. Administrarea estrogenilor se doreste a fi cat mai fiziologica (nivelele plasmatice comparabile cu cele din faza foliculara a CM: 40-100pg/ml) Nivelul prag al estradiolului pentru efecte benefice este de 50-60 pg/ml

Recomandari privind TH in practica (1)


Indicatia primara a TE/TEP raman simptomele moderate si severe de menopauza Cand singura indicatie sunt simptomele vaginale se recomanda administrarea locala a TE

Indicatia primara a progestagenelor este protectia endometrului


Nu se recomanda utilizarea TH pentru preventia primara /secundara a bolii coronariene/ ischemice cerebrovasculare Riscul de cancer de san creste cu utilizarea TE si mai ales TEP mai mult de 5 ani
NAMS Consensus Position Statement, sept. 2003

Recomandari privind TH in practica (2)


Eficacitatea antifractura a TEP este dovedita, dar TH nu se recomanda doar pentru preventia osteoporozei de postmenopauza
Datele din HERS, WHI trebuiesc extrapolate atent pacientelor sub 50 ani, la care se initiaza terapia Durata TH trebuie limitata Utilizarea unor doze scazute de estrogeni si estro-progestative Evaluare riguroasa a raportului beneficii/riscuri individualizat

NAMS Consensus Position Statement, sept. 2003

Recomandari
Momentul initierii terapiei hormonale:
In perimenopauza si precoce in postmenopauza, pentru ameliorarea simptomelor, in asa numita fereastra de oportunitate, cand - Estrogenii sunt cardioprotectivi , iar endoteliul arterial este inca intact - HT este benefica si pentru unele domenii cognitive

NAMS 2008 Position Statement MacLennan AH et al, Menopause, vol.13, no.1, 2006

Sindromul premenstrual

Sindromul premenstrual: definitie, prevalenta


Sindromul premenstrual include o constelatie de simptome fizice si emotionale, blande sau moderate, care de regula nu interfera statusul normal al pacientei Doar 5% nu au nici un fel de simptomatologie premenstruala; 50% prezinta simptome blande, iar 30% moderate; 5% prezinta simptome premenstruale severe, care le intrerup viata doua saptamani PMDD = premenstrual dysphoric disorder

Prevalenta PMS si PMDD

Toate femeile cu CM

75% au simptome premenstruale

25% PMS

4% PMS sever

Patogenie
Interactiunea modificarilor ciclice ale steroizilor ovarieni cu neurotransmitatorii centrali ( serotonina, endorfine, GABA ) ; Steroizii ovarieni: experimentele cu agonisti de GnRH (ovarectomie medicala) ce sterg simptomele sindromului premenstrual;
Desi femeile cu sindrom premenstrual au concentratii normale serice ale hormonilor ovarieni, au un raspuns anormal la modificari hormonale normale

Sindromul premenstrual Criterii de diagnostic


Un buchet de semne i simptome necaracteristice, sincronizate cu ciclul menstrual.

Tulburarile sunt ciclice, repetabile, in faza luteala tardiva Dispar relativ repede dupa incetarea menstrei Existenta unei perioade fara simptome n faza foliculara de mijloc Suferinte emotionale si fizice cu impact asupra activitatii zilnice
A.C.O.G. Conns Current Therapy 2004, pag. 1110

Tulburarea disforica premenstruala


Tulburarea disforica premenstruala ( Premenstrual Dysphoric Disorder = PDD), reprezinta o forma severa care afecteaza 3-8% din femeile de varsta reproductiva;
PDD este caracterizata de oscilatii marcate ale dispozitiei, depresie, iritabilitate, anxietate, care pot fi insotite de simptome fizice; Criteriile specifice de diagnostic ale PDD sunt cuprinse in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM IV)
Dickerson LM si aut, AmFam Physician 2003 apr 15;67(8):1743-52.

Criteriile DSM IV de diagnostic in PDD (1)


Prezenta a >5 din urmatoarele simptome in perioada luteala a CM, cu remisiune in primele zile ale fazei foliculare si absenta lor in saptamana urmatoare menstrei; includerea >1 din primele 4: 1. Depresie marcata, lipsa sperantei sau ganduri selfdepreciative; 2. Anxietate sau tensiune marcate; 3. Labilitate afectiva marcata (stari de tristete profunda, sensibilitate extrema la refuzuri, etc) 4. Furie sau iritabilitate marcate, conflicte interpersonale exagerate;
Grady-Weliky T.A.,NEJM 348:5, Jan. 2003

Criteriile DSM IV de diagnostic in PDD (2)


5. Scaderea interesului pentru activitatile uzuale (servici, scoala, prieteni, pasiuni);
6. Senzatia subiectiva de dificultati in concentrare; 7. Letargie, fatigabilitate sau lipsa energiei; 8. Modificari marcate ale apetitului, bulimie sau dorinta impetoasa pentru anumite alimente; 9. Hipersomnie sau insomnie; 10. Senzatia subiectiva de a fi coplesit sau de a pierde controlul; 11. Alte simptome fizice: turgescenta sanilor, cefalee, dureri musculare sau articulare, senzatia de crestere in greutate;
Grady-Weliky T.A.,NEJM 348:5, Jan. 2003

Tratament
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei
(Fluoxetina, 20 mg/zi, 6 luni)

Contraceptivele orale
- Metoda simpla de inhibare a ovulatiei - Studiile au rezultate contradictorii: unele arata efect benefic, altele lipsa efectului pe dispozitie, dar cu scaderea activitatii sexuale

Exercitiul fizic si tehnicile de relaxare


- Desi nu exista studii clinice controlate, sunt evidente sugestive pentru beneficiul lor in PMDD

Singerari uterine disfunctionale


Definitie sangerari anormale ca aparitie, durata sau cantitate avand drept
cauza disfunctia axului Ht-Hpf-Ovarian. C.m. frecvent: postpubertar sau in premenopauza

Evaluare: hemoleucograma, teste de coagulare, biopsie endometriala


(obligatorie peste 35 ani), masurarea endometrului prin ecografie endovaginala, histeroscopie

Dg. diferential : Boli ale tractului genital (CANCERE!)


Boli sistemice (discrazii sangvine)

Tratament: COC:35 mcg EE2 1 cp la 6 ore pana la oprirea sangerarii,


apoi se scade doza cu 1 cp pe zi si se mentine terapia COC 6-12 luni
- progestativ (la femeile peste 35 ani): medroxiprogesteron acetat 5-10 mg/zi sau didrogesteron 10-20 mg/zi 10-14 zile /luna (Z12/Z16-Z25 a ciclului) - chiuretaj hemostatic in cazuri severe - histerectomie in cazuri severe