ANTIBIOTICOTERAPIA

Antibioticele nu sunt antipiretice

ANTIBIOTICE DATE GENERALE

Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene: - distrug i/sau stnjeneasc multiplicarea microbilor, - au aciune antimicrobian specific i selectiv,

- n doze terapeutice nu lezeaz celulele gazdei.

antibioticele sunt:

- extrase din:
mucegaiuri bacterii

(ciuperci) existente n sol;

din genul Bacillus (polimixinele i

bacitracina);
Chromobacterium

violaceum (monobactamul);

- obinute prin semisintez; chimioterapicele antimicrobiene se obin prin sintez chimic.

SPECTRUL ANTIMICROBIAN

- initial: 1. Atb cu spectru ingust: - de tip penicilinic - de tip aminoglicozidic 2. Atb cu spectru larg 3. Atb cu spectru ultralarg sau largit

Bacili G (+)

Coci G (+) Spectru de tip penicilinic

Coci G (-)

Bacili G (-)

Spectru de tip streptomicinic

Spectru larg i ultralarg CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR n funcie de spectrul antimicrobian:

SPECTRUL ANTIMICROBIAN

- actual: - mai restrans - variaza in mediu spitalicesc fata de cel comunitar

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

n funcie de structura chimic: 1. BETA LACTAMINE

A) PENICILINE - peniciline naturale (penicilina G penicilina V), - peniciline rezistente la penicilinaze (meticilina, oxacilina), - aminopeniciline (ampicilina, amoxicilina), - carboxipeniciline (ticarcilina), - ureidopeniciline (piperacilina).

B) CEFALOSPORINE GENERAIA I Cefazolin (Kefzol), Cefalotin (Keflin), Cefalexin (Keflex) GENERAIA II Cefuroxim (Kefurox, Zinacef), Cefaclor (Ceclor) Cefuroxim-Axetil (Ceftin) CEFAMICINE Cefoxitin (Mepoxin) GENERAIA III Cefoperazon (Cefobid) , Cefotaxim (Claforan) Ceftazidim (Fortaz), Ceftriaxona (Rocephin) Ceftibuten (Cedax) GENERAIA IV Cefepime (Maxipime), Cefpirome

C) CARBAPENEME
- Imipenem (Tienam), - Meropenem (Meronem),

- Ertapenem (Invantz).
D) INHIBITORI DE -LACTAMAZ
- Acid clavulanic (amoxicilin clavulanat = augmentin),
- Sulbactam (+ ampicilin = unasyn), - Tazobactam (+ piperacilin = tazocin).

2. ACID FUSIDIC 3. AMINOGLICOZIDE Streptomicina, Neomicina, Kanamicina, Gentamicina, Tobramicina, Amikacina, Netilmicina 4. TETRACICLINE, CLORAMFENICOL Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina 5. RIFAMICINE Rifampicina, Rifabutin, Rifapentin 6. METRONIDAZOL 7. MACROLIDE, CLINDAMICIN Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina

8. GLICOPEPTIDE Vancomicina, Teicoplanina 9. POLIMIXINE Colistina, Polimixina B 10. OXAZOLIDONE Linezolid 11. CHINOLONE Acid nalidixic, Norfloxacin, Ciprofloxacin Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin 12. SULFONAMIDE I TRIMETOPRIM

CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR

n funcie de locul de aciune:

- active pe peretele bacterian - active pe membrana citoplasmatic

- active pe procese intracitoplasmatice:

sinteza proteic, replicarea acidului nucleic,

ambele.

 Antibiotice active asupra peretelui bacterian:

Beta-lactamine, Glicopeptide, Fosfonopeptide.

Antibiotice active asupra membranei citoplasmatice:

Polimixine.

Antibiotice active asupra sintezei proteice:

- aminoglicozide, - cicline,

- macrolide,
- rifampicina, - cloramfenicol, - trimetoprim+sulfametoxazol, etc.

Antibiotice active asupra replicrii acidului nucleic:

Fluorochinolone
Inhibitori de betalactamaz

Acid clavulanic (amoxicilin+ clavulanat, ticarcilin +clavulanat ) Sulbactam (ampicilin + sulbactam = unasyn) Tazobactam (piperacilin + tazobactam = tazocin)

Sindromul inflamator biologic

Poate diferenia infecia bacterian de infecia viral;

!!! Nu tratm cu antibiotice valorile crescute ale

- VSH - Fibrinogen - CRP

Sindromul inflamator este folosit i pt. evaluarea eficienei antibioterapiei (curba VSH descrete mai lent dect valorile procalcitoninei!)

ANTIBIOTICOTERAPIE - INDICATII
- stabilirea cauzei infecioase ; - localizarea infeciei; - interpretarea rezistenei la antibiotice - diferenierea colonizrii de infecie; - AB administrate anterior; - identificarea corect a microorganismelor; - interpretarea semnificaiei culturilor mixte; - investigaii speciale; - controlul sursei de infecie.

Boli infecioase care nu necesit tratament antibiotic

viroze respiratori necomplicate prin suprainfecii bacteriene, enterocolite acute de model neinvaziv ( virale ) ;

Boli infecioase care necesit tratament antibiotic

fr antibiogram:

- infecii streptococice ( angina, scarlatina, erizipel ); - infecie tific, bruceloza, leptospiroze, lues; - difterie, tetanos; - infecii cu micoplasme, chlamidii, richetsii; antibiograma este obligatorie: - sepsis, meningite bacteriene, endocardite - infecii urinare, biliare, - pneumonii bacteriene, enterocolite acute de model invaziv

Anterior administrrii primei doze de antibiotic:

- prelevare de produse biologice pentru teste microbiologice,

- controlul procesului infecios (asanarea focarelor septice),

- nu se ntrzie prima doz de antibiotic mai ales n infeciile severe.

EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

I. Corecta evaluare diagnostica: a) bolile specifice, monoetiologice: - monoterapie - atb cu actiune tintita pe germenele in cauza Ex: chlamidii-cotrimoxazol, doxiciclina rickettsii: cotrimoxazol, tetraciclina

b) bolile cu profil plurietiologic: - preparat (asociere) cu spectru larg c) agenti patogeni cu sensibilitate variabila (stafilococ, piocianic, proteus, coli): - se impune monitorizarea terapiei prin determinarea CMI, CMB

EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI
II. Alegerea antibioticului adecvat:
Identificarea microorganismului Determinarea sensibilitii la antibiotice

Particularitatile farmacocinetice, farmacodinamice

Particularitatile fiziologice si patologice ale gazdei

 Identificarea agentului patogen:

1- Coloraie Gram: - prezena microbului n medii normal sterile: - LCR, - lichid pleural, pericardic, peritoneal, - lichid sinovial, - caracteristici morfologice (coci, bacili), - prezena i tipul de leucocite n produsul patologic.

Frotiu Gram streptococcus pneumoniae

Frotiu coloraie albastru de metilen Criptococcus neoformans

Aspergillus spp. preparat nativ

 Identificarea agentului patogen:

2 -Teste imunologice:

- ELISA,

- latex-aglutinare,
- PCR-ARN/ADN.
3 - Cultivare pe medii adecvate; 4 - Statistici bacteriologice (maxima probabilitate).

 Determinarea sensibilitii la antibiotice:

- ce microb la ce antibiotic se testeaz (NCCLS-standard al laboratoarelor clinice), - metoda difuzimetric (calitativ: S, R, I), - MIC (minimal inhibitory concentration), - MIB (minimal bactericidal concentration),

- Etest,
- detectarea ESBL (E.Coli, Klebsiella).

Antibiogram difuzimetric pentru Haemophilus influenzae Test -lactamaz pozitiv pentru Haemophilus influenzae

Cultur Candida albicans pe mediu Sabouraud E-test la Caspofungin Galerie api Candida pentru identificarea levurilor

Test la Optochin pozitiv pentru Streptococcus pneumoniae Latex aglutinare pozitiv pentru Streptococcus pneumoniae

EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

Particularitatile farmacocinetice: absorbtie,

distributie, metabolizare, excretie

Particularitatile farmacodinamice: capacitatea

de difuziune, penetrare, concentrare in tesuturi

Penetrabilitate Buna/moderata

Slaba/nesatisfacatoare

Spatiul subarahnoidian

Cefalosporine gen II,III Carbapeneme-meronem Ciprofloxacin Rifampicina, isoniazida Lincosamidele Fluorochinolone Acid fusidic Fosfomicina rifampicina

Macrolide Cefalosporine gen. I, ii Aminoglicozide Polipeptide ciclice aminoglicozidele

Oase, articulatii

EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI
Particularitatile fiziologice si patologice ale gazdei:

a) varsta:

- NN i sugar mic: particulariti legate de vrst ( imaturitatea funciei renale, RFG mai redus, capacitatea de resorbie intestinal mai mare, imaturitatea unor sisteme enzimatice) - batrani: cu precautie cele nefrotoxice

b) starea fiziologica:

Atb interzise : aminoglicozide, polimixine,cotrimoxazol, chinolone, metronidazol , rifampicina - Atb permise : penicilin G i toate penicilinele de semisintez ( fr ticarcilin), cefalosporine, lincomicina, macrolide

c) Functia renala:

- atb la care doza trebuie redusa obligatoriu: aminoglicozidele, glicopeptidele, colistin - atb la care doza trebuie redusa moderat: betalactamine, lincosamide, ciprofloxacin, TSS, cotrimoxazol - atb care pot fi prescrise in posologie normala: macrolide, doxiclina, pefloxacin
d) Functia hepatica: se pot da eritromicina, lincosamide

EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI
III. Dozele de antibiotic:
- greutate / suprafata corporala - particularitatile infectiei - prop. farmacocinetice, farmacodinamice - pragul toxic al fiecarui produs

Calea de administrare:
- orala / parenterala / locala

Intervalul dintre doze:

- severitatea inf, proprietatile atb, complianta bolnavului

Durata tratamentului

EFICIENTA ANTIBIOTERAPIEI

Durata tratamentului antibiotic:

Prea scurt selectare de tulpini rezistente

Optim eficien/toxicitate/rezisten
Prea lung toxicitate, selectare de tulpini rezistente.

EFECT POST ANTIBIOTIC - PAE

- perioada de timp dup oprirea AB n care creterea bacterian este supresat dei nivelele serice ale AB < MIC, - depinde de: - microorganism, - antibiotic, - concentraia AB, - durata expunerii la AB, - asocierile de AB. - se datoreaz interaciunii moleculelor de AB rmase n celula bacterian cu inta intracelular (timpul necesar disocierii AB de inta sa)

PALE - POST ANTIBIOTIC LEUCOCITE ENHANCEMENT

Creterea susceptibilitii microbilor expui la AB la distrucia intracelular de ctre leucocite (fagocitoz facilitat de expunerea la AB)

MODALITATI DE ACTIUNE
Bactericide:

- produc distrugerea microbilor - indicate in: - infectii bacteriene severe si/sau generalizate (bronhopneumonii, septicemii, meningite); - infectii bacteriene cu focare greu sterilizabile (endocardite, osteomielite, TBC); - infectii bacteriene cronice sau cu tendinta la cronicizare (angiocolite, pielonefrite, otoantrite) Exemple: penicilina, cefalosporine, carbapenemi, monobactami, aminoglicozide, chinolone,

MODALITATI DE ACTIUNE
Bacteriostatice:

- opresc multiplicarea microbilor, care vor fi distrusi si eliminati prin mec. De aparare a gazdei - indicate in: - infectii usoare/medii - boli cu tendinta spontana la vindecare Exemple: macrolide, lincosamide, tetraciclina, cloramfenicol, sulfamisele

MECANISME DE ACTIUNE
La nivelul peretelui celulei bacteriene inhib biosinteza

enzimelor care particip la sinteza peretelui celular( peniciline, cefalosporine, vancomicina) La nivelul membranei citoplasmatice altereaz permeabilitatea membranei celulare citoplasmatice ( polipeptide) La nivelul proceselor metabolice intracitoplasmatice: inhib sinteza proteic prin interferarea activitii ribosomale ( aminoglicozide, eritromicina, lincomicina, tetraciclina, cloramfenicol); Inhib sinteza acizilor nucleici ( sulfamide, acid nalidixic ) Inhib sinteza de acid folic (sulfamidele); Inhib ADN-giraza( chinolone)

ASOCIERI DE ANTIBIOTICE

Indicatii: - asigurarea unui spectru larg de actiune in infectii severe, cu etiologie necunoscuta, la bolnavul febril cu neutropenie (cefalosporine cu spectru extins + aminoglicozide/fluorochinolone) - infectii polietiologice, cu sensibilitate diferita la atb (peritonite, avort septic: aerobi+anaerobi) - asigurarea efectului sinergic, in infectiile monoetiologice severe sau la gazde cu aparare compromisa - limitarea, prevenirea aparitiei de tulpini rezistente (TSS - TBC; rifampicin+fluorochinolone n infecii stafilococice; macrolide+amoxicilin n infecia cu H. Pylori) - Endocardita cu enterococ

ASOCIERI DE ANTIBIOTICE

Principii de asociere: - atb bactericide, cu efect sinergic sau cel putin aditiv, in nici un caz atb antagoniste - in cazul inf. Nosocomiale se tine cont de modelul particular de sensibilitate a germenilor implicati - nu se asociaza atb cu toxicitate similara

ASOCIERI DE ANTIBIOTICE In vitro: Efect sinergic Efect antagonic Efect indiferent

Asocieri de antibiotice: Amoxicilina + Acid clavulanic = Augumentin Piperacilina + Tazobactam = Tazocin Ticarcilina + Clavulanat = Timentin Ampicilina + Sulbactam = Unasyn Cefoperazona + Sulbactam = Sulperzona

Inhibitorii de betalactamaze = molecule sinucigae mpiedic distrugerea AB de ctre proteazele bacteriene

REACTII ADVERSE
Fenomene de intoleranta locala, dupa administrare

- orala: greuri, vrsturi, diaree, gastroduodenit ulcerohemoragic

- im.: durere, inflamaie, noduli, necroz, dermatit livenoid, sindrom Hoigne - iv.: tromboflebit chimic (amfotericina B) - intrarahidian: encefalopatie convulsivant, arahnoidita (doze mari de penicilina G) - intraperitoneal: stop cardiorespirator (AMINOGLICOZIDE)

REACTII ADVERSE
Manifestri alergice i de hipersensibilitate

- reacii alergice imediate (la 2-30 minute dupa

administrare): eritem, prurit, angioedem, wheezing, hipotensiune, oc anafilactic - reactii alergice accelerate (la 1-72 de ore): edem laringian, wheezing, rinita - reacii alergice tardive (la peste 3 zile): erupii cutanate, urticarie-artralgii, boala serului -alte reacii: anemie hemolitic, trombocitopenie, vasculit, sdr Steven-Johnson, LED medicamentos

REACTII ADVERSE
Efecte toxice
- Nefrotoxicitate: nefrita interstitiala, leziuni glomerulare / tubulare, IRA aminoglicozide, polimixina, rifampicina - Ototoxicitate: surditate ireversibila, partiala sau totala, sindrom vestibular, tranzitor sau definitiv - aminoglicozide, polipeptide - Neurotoxicitate: nevrite, polinevrite, convulsii sulfamide, vancomicina, acid nalidixic - Hepatotoxicitate: icter insuficienta hepatica - izoniazida, sulfamide - Medulotoxicitate cloramfenicol, sulfamide

Perturbri ecologice i biologice

- Dismicrobisme candidoze, enterocolite postantibiotice cu Cl dificille perturbarea graviditatii, embriopatii, efecte secundare la n.n

Alte reacii adverse

- Dismetabolisme- sindroame de malabsorie - Avitaminoze deficite de vitamine - Interferarea imunitatii postinfectioase: recaderi, recrudescente, reinfectii, cronicizare

REZISTENTA MICROBIANA
Rezistena microbian

o - proprietatea unor germeni microbieni de a nu fi influenai de

antibioticul administrat n concentratie terapeutica; (CMI concentraia cea mai mic de antibiotic care inhib creterea microbian. CMB concentraia minim de antibiotic necesar pentru distrugerea inoculului microbian)
o - se poate manifesta fie fa de un antibiotic, fie fa de o familie de

antibiotice; o -urmeaz aproape invariabil utilizrii pe scar larg a antibioticelor

REZISTENTA MICROBIANA

Rezistena poate fi: natural ex. bacilul Koch este insensibil n mod natural la Penicilin; dobndit endogen (selectarea unor mutante rezistente) - exogen ( transferul genelor de rezisten de la alte specii, natural rezistente)

MECANISMELE DE REZISTEN
BIOCHIMICE - diminuarea cantitii de antibiotic: scderea permeabilitii membranei citoplasmatice, sistem de eflux, - modificarea intei antibioticului (mutaii, achiziionare de gene strine), - inactivarea antibioticului (beta-lactamaze).

GENETICE: mutaii genetice, transferul plasmidelor R ntre tulpini i specii

diferite

REZISTENTA MICROBIANA
Factori de risc: - folosirea abuziv a atb pe termen lung - aspecte socio-economice care favorizarea mbolnvirile repetate i implicit administrarea de atb - utilizarea,n scop terapeutic sau profilactic, a atb n zootehnie i agricultur - capacitatea microbilor de a realiza schimburi de material genetic - diseminarea microbilor rezisteni pe arii largi, deficiene n organizarea i funcionarea instituiilor spitaliceti

Buna practica a antibioterapiei ( antimicrobial stewardship)

SCOP:
- prevenirea sau reducerea emergenei tulpinilor rezistente la AB; - optimizarea seleciei dozei i duratei tratamentului ;

- reducerea reaciilor adverse i a infeciilor secundare;

- scderea ratei morbiditii si mortalitii; - scderea duratei de spitalizare ;

- scderea costurilor ngrijirilor medicale.

Strategii de ncurajare a bunei practici a antibioticoterapiei

- dezvoltarea i implementarea ghidurilor de diagnostic i tratament; - ameliorarea testrii sensibilitii la AB i a dg infeciilor nosocomiale; - restricii n prescripia antibioticului; - educaia i informarea prescriptorilor; - abordare multidisciplinar a prescripiilor de AB ( medic, farmacist, epidemiolog, microbiolog, factor administrativ); - consult al specialistului de boli infecioase

 Tratament antibiotic

Fr antibiotice 1 punct Cu antibiotice 2 puncte Caracteristicile pacientului Tnr fr comorbiditi 1 punct Varstnic cu comorbiditi 2 puncte Pacient imunodeprimat 3 puncte AIDS BPOC Cancer Contactul cu sectorul sanitar Fr contact 1 punct; Contact fr proceduri invazive 2 puncte Contacte repetate cu proceduri invazive 3 puncte