+

Traumatismo Craneoenceflico

Coria Muoz Monica Cuautle Rosas Jasmin Lucrecia. Jaimes Ugarte Linda Kristal. Nah Chavez Diana Ivonne.

+ Concepto
Ocurrencia

de una lesin

en la cabeza con la

presencia de al menos
uno de los siguientes elementos:

Alteracin de la consciencia y/o amnesia debido al trauma

Cambios neurolgicos o neurofisiolgicos

Thurman D, Kraus JF, Romer C: Standards for surveillance of neurotrauma. World Health Organization safety promotion and injury control. Division of emergency and humanitarian action, Geneva, Switzer-land 1995

Diagnstico de fractura de crneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma

Ocurrencia

de muerte

resultante del trauma que

incluya los diagnsticos de

lesin de la cabeza
Y/o

injuria cerebral

traumtica entre las causas que produjeron la muerte

Estadstica
a

1. Enfermedades del corazn

Enfermedades isqumicas del corazn 2. Diabetes mellitus

3. Tumores malignos

4. Accidentes De trfico de vehculos de motor

5. Enfermedades del hgado
Enfermedad alcohlica del hgado 6. Enfermedades cerebrovasculares 7. Agresiones 8. Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas

9. Influenza y neumona
10. Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal
b

+ Anatoma

Cuero Cabelludo

Irrigacin

Crneo

Frontal (1)
Parietal (2) Temporal (2)

Occipital (1)
Esfenoides (1) Etmoides (1)

Crneo

Crneo

Meninges

Irrigacin de las Meninges

Patognesis
El

TEC cursa con 2 fases

Primera

debida al impacto directo:

contusin, hemorragia puntiforme y

Fractura,

subaracnoidea
Segunda
Edema,

debida a:

hipoxia y hemorragia subsecuente.

+
Trauma

directo
del parnquima cerebral

Contusin Lesin

axonal difusa en la sustancia blanca y

del tronco enceflico.

Lesin Primaria
Alteraciones en el metabolismo cerebral

Comprometen la hemodinmica intracraneal y la homeostasis inica.

Isquemia e hipoxia

Produccin de energa depende de la gliclisis anaerbica Disminucin de los niveles de ATP Primeros 3 minutos de hipoxia. Repercute sobre el transporte de iones transmembrana.

+
Disminucin de ATP
Falla de Bomba Efecto osmtico
Perdida de K Ganancia Na Arrastre de agua al interior de la clula

La bomba Na-K Un ATP 2 K al interior 3 Na+ al exterior

Bomba de Ca
ATP dependiente

Fallo Salida de 2 Ca Entrada de 3 Na pH 7

Aumento de la concentracin de Ca

liberacin de Ca++ desde el retculo endoplsmico. Este incremento del Cai++ genera edema y la muerte celular.14

+ Aumento del Na+ intracelular

Acidosis

Genera gradiente de concentracin de sodio

Mitocondria no puede utilizar el Ca

Impide el funcionamiento

normal del intercambio

pasivo de iones

Aumento de Ca

Acumulacin de Ca e H+

dentro de la clula

Activacin de Proteasas y fosfolipasas

Proteolisis

Ruptura membrana

+ intracelular y el aumento del

extracelular. Interior de la clula se hace menos negativo

Disminucin del potasio

Generando la despolarizacin Apertura de los canales de calcio voltaje dependiente

Liberacin de neurotransmisores

(glutamato)

Glutamato

Activacin

de

Responsable

de

receptores
metabotrpicos acoplados a

neurotoxicidad
Mediada

por

protena G
Liberacin

activacin de receptores NMDA de Ca desde el RE

Rol de Caspasas y Apoptosis

Barrera Hematoenceflica y Edema Cerebral

intercambio de sustancias netamente pasivo

Depende de:

Gradientes de presin de fluidos

Concentracin de solutos
Permeabilidad del vaso sanguneo (coef. de perm.)

+
Coeficientes

c)

ultrafiltracin: modula

de

el paso de

permeabilidad:
a)

macromolculas como la
albmina (reflexin

conductancia

onctica)
d)

hidrulica: modula la
permeabilidad al agua
b)

reflexin osmtica:

permeabilidad

regula el grado de permeabilidad a un soluto determinado

difusional: regula la difusin de solutos

+ La BHE tiene:
Bajo

coeficiente de

conductancia hidrulica:
poco permeable al agua
Alta

permeabilidad

difusional para el O2, CO2, sustancias

liposolubles

Alto coeficiente de reflexin osmtica (baja permeabilidad) para ciertos

solutos como el Na+, K+, Cl,

manitol, glicerol

Elevado coeficiente de ultrafiltracin o reflexin onctica. Prcticamente impermeable a la albmina

y otras macromolculas

Edema cerebral
Facilita

Vasognico

el paso de agua

al parnquima cerebral
Lesin

de pericitos,
Reduccin

astrocitos, lmina basal, disfuncin endotelial y

de la

osmolaridad en el
volumen extracelular

apertura de las uniones

estrechas.

Edema

glial

Edema

se acumula

perivascular, comprime y reduce la luz de los

inicialmente en la sustancia blanca ya que ofrece menor resistencia al flujo

capilares

Disminuye el flujo sanguneo Entorpece la difusin del O2

Produce ms hipoxia

Citotxico

Factor de mayor influencia en la

Alteraciones del metabolismo

cerebral a causa de la hipoxia

congestin cerebral traumtica

Aumento de la albmina ejerce poco efecto sobre la generacin del edema.

Retencin de agua, Na+ y ClAfecta los compartimientos intra y extracelular por acmulo de solutos

Fisiopatologa
Mecanismo

del

Trauma
Abierto Cerrado.

Trauma abierto

Penetracin de la

Lesin de mltiples

duramadre

estructuras

Causada por proyectiles y esquirlas

Parte de la energa es absorbida por el hueso

Recorrido irregular Desviaciones de la trayectoria

Energa restante determina el grado de lesin cerebral.

Trauma Cerrado

Accidentes de vehculo automotor

Cadas y objetos contundentes Fuerzas de aceleracindesaceleracin

Generadoras

de lesin

axonal difusa

Sustancia blanca Perdida de la conciencia.

Severidad

de la

lesin duracin y profundidad de la prdida de la conciencia y de la amnesia post-trauma

Contusin

laceraciones del tejido cerebral

Lesin Axonal Difusa

Aplicacin de fuerzas de seccin sobre los axones Aceleracin rotacional Cizallamiento, tensin y fuerzas de compresindeformacin del tejido.

Alteracin de canales de Na
Aumento de entrada de Ca

Deterioro de funcin
Actividad proteoltica

Desconexin PacienteEntorno

Acumulo de protenas Edema axonal

Disfuncin del sistema activador reticular ascendente

reas sitios

afectadas :

Zona

dorsolateral del

de unin entre las

tallo enceflico

sustancias blanca y gris

Esplenio

del cuerpo

calloso

Lesin Secundaria
intra y
>Presin Intracraneana

Condiciones

extracraneales
Disminuyen

la oferta o
Hipo o normotension

aumentan el consumo de

oxgeno
Hipoxia

cerebral

reduccin de la presin de perfusin y del flujo sanguneo cerebral.

Periodo inmediato al trauma

Manejo hospitalario

Hipoxia Causas extra- craneales que reducen la oferta de oxgeno:

Aumento del consumo de O2:

Dolor Fiebre

Convulsiones
Agitacin Esfuerzo ventilatorio

Obstruccin de la va area por

Trauma de trax
Hipotensin sistmica Anemia severa Depresin respiratoria de origen central.

Resultado final: hipoxia cerebral.

Presin de Perfusin Cerebral

Gradiente de presin al que debe trabajar la perfusin cerebral Indicador sustituto para vigilancia

100-150 mmHg

Volumen cerebral (85% = 1020-1190 ml) LCR (10% = 120-140 ml) Volumen sanguneo (5% = 60-70 ml, de este el 70% venoso, 15% sinusal y 15% arterial)

PIC: 0 a 10 mmHg

PAM= (Presin sistolicax2)-(presin diastlica/3)

Presin de Perfusin Cerebral y Presin Intracraneana

Crneo Rgido No distensible Presin regida por las variaciones del volumen de su contenido.

Volumen: 1200 a 1400 ml

Volmenes Ley PIC

Dentro

de este espacio

de Monroe-Kelly: depende de las

cerrado no distensible:
Variacin

de uno de los

variaciones del volumen de los elementos intracraneanos

volmenes genera cambios en sentido

opuesto en los
restantes

+ Aumento del volumen

cerebral
Reduccin Sanguneo

Reduccin
Induce

de la PPC:

vasodilatacin

del volumen: venoso (se

arterial
Incrementa

el FSC y el

agota antes)
LCR Volumen

volumen sanguneo cerebral (VSC)

arterial:

incrementa la PIC

+ Cavidad intracraneana
compartimiento no distensible

El aumento de la PIC

Isquemia e hipoperfusin del

tallo enceflico

Pequeos aumentos de
volumen, generarn grandes aumentos de la presin intracraneana

Desencadena aumento de la actividad del SNS y PS

Aumentar el volumen latido y la

PA

>20 mmHg

Fenmeno o ley de Cushing (HTA y bradicardia)

Autorregulacin del Flujo Sanguneo Cerebral

FSC: 50 y 65 ml/100g de

tejido/minuto

Autorregulacin se activa por

Variaciones en el FSC

Influida por

Alteraciones en la PO2, PCO2 pH del tejido cerebral.

Autorregulacin del Flujo Sanguneo Cerebral

Hiptesis para explicar su funcin:

b) teora miognica: ML vascular

detecta cambios en la PPC.

a) teora metablica: control de la autorregulacin por factores metablicos locales

Activacin de canales de calcio sensibles al estiramiento, provoca el aumento del calcio intracelular y vasoconstriccin;

c)

teora

d)

teora del

neurognica
basada en el control

endotelio, que
involucra factores

del FSC por nervios

peri-vasculares

endoteliales en el
control del FSC.

PPC oscila entre 50 y 150 mm

Disrupcin parcial del

Hg

mecanismo de autorregulacin:

Cambios en el dimetro arterial que mantienen constante el

Reset del rango de PPC PPC <70 mmHg FSC cae a niveles de isquemia No se produce la vasodilatacin compensadora de la autorregulacin.

FSC

CLASIFICACIN

HEMORRAGIAS

FRACTURAS

VALORACIN INICIAL

ABC
Control hemorragias Glasgow

INTUBACIN

VALORACIN SECUNDARIA
INSPECCIN DEL CRNEO

Fx base del crneo

Fx faciales

Proptosis Edema periorbitario

Funcin N. pticos

Pupila

Nervio facial

Fondo de ojo

Glasgow

Fuerza muscular

Sensibilidad

Reflejos

Riesgo BAJO de lesin intracraneal:

Asintomtico EGC > 14 Cefalea local poco intensa Mareos Hematoma, laceraciones o abrasiones del cuero cabelludo Exploracin neurolgica normal Ausencia de factores de riesgo

Recomendaciones
Observacin domiciliaria por un periodo de 24 a 48 horas llevar a Urgencias en caso de:
Disminucin del nivel de conciencia, incluyendo dificultad para despertarlo Comportamiento inadecuado o trastornos de conducta Cefalea progresiva Dificultades para el lenguaje Dificultad para usar las extremidades Vmitos persistentes Agrandamiento de alguna pupila (anisocoria)

Riesgo MODERADO de lesin intracraneal:

Prdida o disminucin del nivel conciencia durante o despus del traumatismo EGC de 13 y EGC de 14 que no mejoraron despus de un periodo de observacin de 6 horas

Intoxicacin etlica o por drogas

Menores de 2 aos de edad, excepto un traumatismo trivial

Amnesia posttraumtica

Signos de fractura de base

+
Cefalea intensa o progresiva Intoxicacin etlica o por drogas

Sospecha de maltrato domstico

Vmitos persistentes

Traumas mltiples Traumatismo facial importante

Fractura deprimida o lesin penetrante

Recomendaciones
1. TAC de crneo con ventana sea para descartar fracturas, radiografa de columna cervical si se sospecha lesin a dicho nivel
2. Observacin domiciliaria durante 24 o 48 horas si cumple los siguientes criterios: 3. Ingreso hospitalario a cargo de neurociruga ms la consulta al neurocirujano si el paciente no cumple los criterios.

Hallazgos con ALTO riesgo de lesin intracraneal

Depresin del nivel de conciencia que no sea debido a intoxicacin etlica, por drogas, trastornos

metablicos, estado post-crtico

EGC < 13

Signos de focalizacin neurolgica

Fractura deprimida y/o lesin penetrante

Recomendaciones
Ingreso hospitalario que deber ser en UCI si EGC < 10 o segn los hallazgos del TAC Indicaciones para el uso de Manitol en Urgencias: Evidencia de signos de hipertensin intracraneal Evidencia de signos de efecto de masa ( defecto neurolgico focal) Rpido deterioro neurolgico previo a la realizacin del TAC craneal Despus del TAC si se aprecia una lesin con incremento de la PIC Despus del TAC, si el paciente va a quirfano Prueba de viabilidad de un paciente, Ej. En paciente con ausencia de reflejos del tronco cerebral de poco tiempo de evolucin para ver si estos reaparecen

EVALUACION Y TRATAMIENTO

Despejar la va area Inmovilizar la columna cervical Establecer un acceso intravenoso Controlar las hemorragias

SERVICIO DE URGENCIAS

Protocolo del ATLS

Examen neurolgico y mental Se desviste al paciente

Tratar hipoxemia, hipotensin y anemia

HC

HISTORIA CLINICA

Mecanismo de la lesin
El estado del enfermo antes y despus del traumatismo Antecedentes personales patolgicos

Uso reciente de drogas o alcohol

lesin: tiempo desde que el paciente perdi el conocimiento , as como la presencia de vomito y convulsiones.

Si tiene algn problema de coagulopatia.

VIAS AEREAS Y RESPIRACION

Hipoxia PO2 <

60 mmHg

Si

se intuba de forma correcta y se le administra los frmacos adecuados, el paciente mejora y previene la hipertensin intracraneana.

MEDICAMENTO
LIDOCAINA 1.5mg/kg IV FENTANIL 3 5 mg/kg IV VECURONIO 0.01 mg/kg o PANCURONIO 0.01 mg/kg IV

FINALIDAD
ESTABILIDAD HEMODINAMICA ESTABILIDAD HEMODINAMICA Y ANALGESIA DEFASCICULACION

MEDICAMENTOS PARALIZANTES Y DE INDUCCION TIOPENTAL 3 a 5 mg/kg (normotensos) 0.5 a 1mg/kg (Hipotensos) Succinilcolina 1.5 mg/kg SEDACION SEDACION PARALISIS

Evitar la hipotensin (reanimacin agresiva con lquidos)

Mantener una MAP en 90mmHg

Sustancias presoras (conservar la perfusin cerebral adecuada)

NOREPINEFRINA 2 a 80 mg/min

FENILEFRINA 40 a 180 mg/min

VIGILAR GASTO CAARDIACO, PRESION ARTERIAL PRESION INTRACRANEANA

EXAMEN NEUROLOGICO
Exploracin pupilar para valorar, tamao, reactividad y anisocoria.

+ Funcin motora

Funcin de los pares craneales

Reflejos tendinosos profundos

Evaluacin de cambios sensoriales

Pupilas fijas y dilatadas-----hipoxemia

Pupilas puntiformes--------uso de opiceos o lesin pontina.

Alteracin en la funcin motriz------lesin enceflica, ME o nervios perifericos

Pacientes que no responden a los estmulos dolorosos------herniacin y ICP

RADIOGRAFIAS DIAGNOSTICAS

Son positivas en el 5% con TBI leve

Pero a menudo pasan por alto las fracturas basales del crneo

TAC es mucho mas confiable

HIPERTENSION INTRACRANEANA

Mantener la presin intracraneana por debajo de 20 a 25 mmHg

Eleva la cabecera de la cama 30 grados

Se administran lquidos para mantener la MAP en 90 mmHg

Oxigenacin arterial suficiente.

ANTES

Hiperventilacin ya que produce vasoconstriccin en un lapso de 30s

Vasoconstriccin y la hiperventilacin=isquemia cerebral

Sin embargo..

En pacientes con TCE y signo de ICP ascendente (pupila dilatada unilateral, postura motriz y deterioro mental)

Se recurre a la hiperventilacion como medida temporal y se vigila la PCO2 para restablecerla a 30 o 35 mmHg.

MANITOL REDUCE ICP POR DIURESIS OSMOTICA

30 min y persiste de 6 a 8 h

Expande el volumen, reduciendo al principio la hipotensin

Mejora la capacidad acarreadora del oxigeno hacia la sangre

0.25 a 1g /kg

PACIENTES CON:

Hipertensin intracraneana

Herniacin

Y GCS menor de 8

SE DEBE VIGILAR LA PRESION INTRACRANEANA

El mejor mtodo es:

Un catter ventricular

Calcula la CPP

Cualquier elevacin de la ICP por arriba de 20 a 25 mmHg se reduce extrayendo liquido cefalorraqudeo.

ESCALPE

2 planos: - Superficial -Profundo

Superficiales: + Piel + TCS

Profunda: + Capa musculoaponeurtica

ESCALPE

Capa musculoaponeurotic a

Regin occipitofrontal del m. frontal y m. occipital

Unidos por galea aponeurtica aponeurosis epicraneal

Nio de 4 aos participo en un accidente de motocicleta donde venia enfrente de su padre (los dos arriba de una misma moto) y este choco contra un vehiculo, el nio venia conciente y con sus 3 focos orientados

Choque frontal, paciente sin lesin craneal pero con una importante herida de cuero cabelludo.

ESCALPE
Detener hemorragia Lidocaina + Epinefrina Examinar herida Retirar coagulos y restos

Descartar FXs y laseracion galeal Reparar con sutura

ESCALPE

Reparacin del escalpe

FRACTURA DE CRANEO

UBICACION

PATRON

TIPO

Basal

Lineal

Abiertas

Convexa

Deprimida

Cerradas

Conminuta

FRACTURA DE CRANEO
50% no sufren perdida de conocimiento

Detallada exploracin fsica

Fracturas complicadas: abiertas y deprimidas

FRACTURA DE CRANEO

Fxs Lineales y Conminutas

Exploracin minuciosa Descartar dao cerebral Tomografa

Fxs occipitales

33% hemorragia subaracnoidea

Fxs deprimidas

Lesin intracraneal Infecciones Convulsiones

Fractura lineal . Se debe a una deformacin elstica del crneo. Representa el 80% de las fracturas craneales. No requiere tratamiento especfico, aunque debe alertar al clnico respecto a la intensidad del traumatismo craneal

FRACTURA DE CRANEO
FRACTURA BASAL DE CRANEO

Frecuencia 3.5 24%

Longitudinal Porcin petrosa del temporal

Conducto auditivo ext. Membrana timpnica

Laceracin de la duramadre

FRACTURA DE CRANEO
FRACTURA BASAL DE CRANEO

Otorrea Rinorrea LCR

Equimosis mastoidea

Equimosis periorbitaria

FRACTURA DE CRANEO
FRACTURA BASAL DE CRANEO

Hemotmpano

Vrtigo

Hipoacusia sordera

Paralisis VII PC

20% con fstulas de LCR desarrollan meningitis. Neumococos Streptococos Haemophilus influenzae

Ceftriaxona

12g/da

FRACTURA DE CRANEO
Contusin cerebral y Hemorragia intracerebral

Lesiones mas comunes

Corteza subfrontal Lbulos frontal y temporal Lbulos occipitales

Hemorragia subaracnoidea

Contusin zona de trauma

Contragolpe

FRACTURA DE CRANEO
Contusin cerebral y Hemorragia intracerebral

Cualquier grupo de edad por trauma contuso

30-40% con LCT leve a moderada con signos y sntomas menngeos

Hemorragia Subaracnoidea

Aceleracindesaceleracin con laceracin de vasos subaracnoideos

TAC: sangre en cisternas basilares, surcos y fisuras hemisfricas

Sangre en LCR

+
Cant. de sangre es inversamente proporcional a la GCS

Mortalidad 42%

Pac femenina con enfermedad de Paget sea que sufre cada con trauma craneal. Se observa claramente en la reconstruccin la fractura sea lineal, y la hemorragia subaracnoidea.

FRACTURA DE CRANEO
Hemorragia Subaracnoidea

Nimodipina

2mg/h 7-10 das

360mg/da Hasta da 21

FRACTURA DE CRANEO
Contusin cerebral y Hemorragia intracerebral

Jvenes, raro en ancianos y nios Trauma contuso

1% con LCT Perdida inmediata del conocimiento con periodo lcido

Hematoma Epidural
Fx de crneo con laceracin de A. menngea media TAC: hematoma biconvexo con forma de baln de americano

Espacio entre crneo y duramadre

+
Hemorragia presin elevada

80% degenera en herniacin uncal

Hematoma epidural izquierdo en nia tras cada accidental. Sufri rpido deterioro tras TAC requiriendo drenaje urgente.

FRACTURA DE CRANEO
Hematoma Epidural

Trepanacin bilateral

Evacuacin quirrgica antes de 48 hrs

Visualizacin de la fractura.

Exploracin de la fractura con la visualizacin de un hematoma epidural.

Extraccin inicial del hematoma y la hemostasia

Crneo fue reconstruido

FRACTURA DE CRANEO
Contusin cerebral y Hemorragia intracerebral

Ancianos y alcohlicos 25-30% con LCT

Agudo: Perdida inmediata del conocimiento Crnico: alteraciones mentales y de conducta

Hematoma Subdural
Asceleracindesaceleracin con laceracin de venas q forman puentes TAC: hematoma en forma de hoz o media luna
Espacio entre duramadre y aracnoides

FRACTURA DE CRANEO
Hematoma Subdural
Sangre se acumula lentamente

Dao es mayor

Mortalidad del 60%

FRACTURA DE CRANEO
Hematoma Subdural

Agudos

Subagudos

Crnicos

Despus del trauma

3-14 das

Mas 2 semanas

Inconsciente

Alteraciones de conducta

Alteraciones mentales

Hiperdensos

Isodensos

Hipodenso

Hematoma subdural frontoparietal. Masc. Cerca de 50 aos. TCE Glasgow de 4

Hematoma subdural agudo frontotemporal. Masc. de 54 aos.

FRACTURA DE CRANEO
Hematoma Subdural

Fenitona

Impregnacin 5-20mg/kg

Mantenimiento de 5-7mg/kg

C/ 8hrs por 6 meses

Profilaxis antibiotica

Procedimiento neuroquirurgicos

Coleccin mas 1cm

Desplazamiento mayor a 10mm

+
Lesin Axonal Difusa

Por fuerzas lacerantes Desorganizacin de fibras de la Desaceleracin materia blanca y repentina tallo cerebral.

+
Lesin Axonal Difusa

Accidente automovilstico

Sx del nio sacudido

+
Lesin Axonal Difusa

Elevacin brusca de la PIC

Hemorragia del cuerpo calloso

Lesin del puente

Retraccin de bolsa de Cajal

+
Lesin Axonal Difusa

Opciones teraputicas limitadas

Reduccin de edema cerebral

Mal pronostico Dao secundario

Lesiones Penetrantes

Heridas por arma de fuego

Incremento de velocidad de la bala origina mas energa y mayor lesin

60% homicidio

Tejido daado, circundante al trayecto

Lesiones Penetrantes

Heridas por arma de fuego

Segn Pronostico escala de Glasgow

Debe intubarse

Profilaxis antibitica

Anticonvulsivos

Lesiones Penetrantes

Heridas por arma blanca

Energa reducida Lesiona rea de contacto

Heridas menos graves Requieren Qx

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

CONVULSIONES

AGUDAS

TEMPRANAS

TARDAS

Primeros minutos Elevada mortalidad

1ra semana

Despus de 1 semana

Trastorno s convulsiv os a largo plazo

+
CONVULSIONES Hipoxia Isquemia cerebral Elevacin de la PIC
Suspender si en 1 sem no sufre convulsione s

Fenitona

5-7mg/kg Por una semana