presencia de dao renal con una duracin igual o mayor a 3 meses, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con

o sin descenso de la TFG a menos de 60ml/min/1.73m2

incapacidad renal para llevar a cabo funciones depurativas, excretoras, reguladoras y endocrino-metablicas

carcter progresivo e irreversible que lleva a un estado terminal, en el que el paciente requiere terapia de reemplazo renal (dilisis o transplante para poder vivir)

prdida del nmero de nefronas por dao al tejido renal

La TFG puede disminuir por

un proceso combinado de prdida del nmero y disminucin de la funcin disminucin de la TFG de cada nefrona, sin descenso del nmero total

Nefropata diabtica

Causa ms frecuente, consecuencia de la diabetes mellitus tipo II

Nefropata hipertensiva

Puede pasar inadvertida, hay lesin de los vasos finos y gruesos

distinguir

Procesos capaces de causar lesin renal con posterior evolucin a IRC

procesos que actan independientemente de la enfermedad inicial y contribuyen a la progresin de la enfermedad

Fisiopatologa
Paola S. Rivera Carrillo

Insuficiencia renal crnica

Mecanismos desencadenantes, especficos de la causa principal: Mecanismos progresivos de las nefronas viables restantes

Prdida muy grave de nefronas primarias.

Mecanismos progresivos de las nefronas viables restantes

Nefronas residuales funcionan excesivamente Compensar la prdida de nefronas por la enfermedad primaria

Mecanismos de adaptacin:

Hipertrofia renal:

Angiotensina II, TGF , EGF

Angiotensina II

Hiperfiltracin:

Endotelina

Dilatacin de vasos aferentes: PGs locales, ON Reajuste del mecanismo autoregulador intrnseco de filtracin glomerular

Deterioro de la adaptacin de las nefronas restantes.

Va final comn independiente del sitio donde comienza el dao renal
6 etapas

Si el dao comienza en los glomrulos:

Hipertensin local en ovillos capilares Aumento de la filtracin glomerular Fuga de protenas hacia lquido tubular

Deterioro de la adaptacin de las nefronas restantes

2. Proteinuria glomerular pronunciada, mayor produccion de Angiotensima II

3. Facilita liberacin de citocinas, que induce acumulo de cel. Mononucleares en el intersticio.

4. Aparicin inicial de neutrfilos en intersticio es sustituido por macrfagos y LT
Respuesta inmunitaria nefritognica: nefritis intersticial.

5. Epitelios tubulares se despegan de su MB y clulas vecinas, para entrar en transiciones epiteliales mesenquimatosas
Formacin de nuevos fibroblastos intersticiales.

Finalmente
6. Fibroblastos depositan matriz de colgeno que rompe los capilares vecinos y nefronas tubulares y al final queda una cicatriz acelular.

Cuadro clnico y diagnstico de la Insuficiencia renal crnica

Cuadro clnico
Expansin Volumtrica

Hiponatremia

Alteraciones hidroelectrolticas

Hiperpotasemia

Hiperfosfatemia

Alteraciones endocrino -metablicas

Hiperparatiroidismo secundario

Osteomalacia por hipovitaminosis D

Resistencia a CH, hiperuricemia, hipertrigliceridemia

Mayor concentracin de Lp A; menor concentracin de HDL

Malnutricin protenico calrica, deficiencia en el crecimiento y en el desarrollo

Infertilidad y disfuncin sexual, Amenorrea

Alteraciones neuromusculares
Fatiga, trastornos del sueo, cefalea

Miopata, coma, sndrome de desequilibrio por dilisis

Trastornos de la funcin psquica

Sndrome de piernas inquietas, mioclonos, convulsiones

Letargo, asterixis, irritabilidad muscular, neuropata perifrica

Alteraciones cardiovasculares y pulmonares

Hipertensin arterial

ICC o edema pulmonar

Pericarditis

Aterosclerosis hipotensin y arritmias

Pulmn urmico

Miocardiopatia hipertrfica o dilatada

Alteraciones dermatolgicas
Palidez Hiperpigmentacin Prurito Equimosis Dermopata fibrtica nefrgena
Escarcha remica

Alteraciones del aparato gastrointestinal

Anorexia Nauseas y vmitos Gastroenteritis lcera peptica Hemorragia gastrointestinal Ascitis idioptica Peritonitis

Alteraciones hematolgicas e inmunolgicas Anemia

Linfocitopenia Ditesis hemorrgica Leucopenia trombocitopenia

Diagnstico
Antecedentes de hipertensin, DM, anormalidades de los exmenes de orina, preeclampsia, abortos. EF: investigar hipertensin y dao en rganos (exmane de fondo de ojo y regin precordial), edema polineuropatia sensitiva Exmenes de laboratorio: Hb, hierro, vitamina b12, cido flico, calcio, fsforo, PTH, orina en 24 horas, ver excrecin de protenas

DIAGNOSTICO
Estadio Descripcin GFR ml/min/1.73

1
2 3

4
5

GFR normal y con dao renal GFR (bajo) y dao renal GFR moderadamente bajo GFR gravemente bajo
Insuficiencia renal

> 90
60-89 30-59

15-29
<15

MEDIDAS DE FUNCIN RENAL

CREATININA PLASMTICA

EL TEST MAS USADO PARA MEDIR LA FUNCIN RENAL BARATO CMODO

Diagnstico

Ver el incremento de creatinina srica (diferenciar de IRA), ver las concentraciones previas de creatinina plasmtica, osteopatia metablica, anemia normoctica normocrnica, disminucin del tamao de riones (< 8,5cm). Biopsia renal: como ltimo recurso.

MANEJO PREDIALITICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Carmen Luca Prado Bustamante

BASES DEL TRATAMIENTO

Evitar factores de riesgo Modificar la dieta Control de la presin arterial

Tratar las enfermedades asociadas

Preparacin para el tto. Sustitutivo renal (dilisis)

RESTRICCIONES EN LA DIETA

RESTRICCIN DE NA Hasta menos de 3 g/da (Hasta menos de 2g: en pacientes con I.C. o Hipertensin refractaria.)

RESTRICCIN DE LQUIDOS Habitualmente es necesario restringir los liquidos

RESTRICCIN DE POTASIO

RESTRICCIN DE FOSFATO
Hasta 800 a 1000 mg/da

Hasta 60 mEq (en pacientes con hiperpotasemia.)

No alimentos ricos en K.

HIPERTENSIN
Control adecuado. Lo ideal es menos de 130/80. Utilizar preferentemente IECAs y ARAs Conviene preveer y tolerar un aumento de la creatinina srica del 30%. Los diurticos tambin son beneficiosos en nefropatas crnicos prehipertensos.

TRATAR LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS

Anemia Osteodistrofia renal e hiperparatiroidismo secundario

Acidosis metablica

ANEMIA
Gralmente. Es normoctica. Debe buscarse cuando TFG ES <60 ml/min (fase 3) S i la saturacin de transferrina es menos del 20% o la concentracin de ferritina es menor de 200 mg/dL:
1 g de preparado EV de Hierro Dextrano (1000 mg una vez con una dosis de prueba de 25 mg) Gluconato Frrico (125 mg, 8 dsis) Hierro Sacarosa (100 mg, 10 dsis)

HORMONAS ERITROPOYTICAS
Epoetina Darbepoetina
Conviene dar dosis mnimas que mantengan Hb en 10-12 g/dl

La elevacin de la Hb hasta concentraciones superiores con stas hormonas se ha asociado a aumento de la mortalidad cardiovascular.

OSTEODISTROFIA RENAL E HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Su prevalencia aumenta: A medida que disminuye la TFG En la fase 3 Enfermedad ms avanzada

TIPOS DE OSTEODISTROFIA RENAL

OSTEITIS FIBROSA
Se asocia a Hiperparatiroidismo secundario Aumento del recambio seo Dolor seo Fracturas

OSTEOPATA ADINMICA

Estado de bajo recambio con la supresin de la concentracin de PTH.

OSTEOMALACIA

Puede suponer el depsito de aluminio en el hueso.

A partir de la fase 3:
Deficiencia de vit. D

Concentracin baja de Calcio Elevacin de la concentracin de Fosfato

Contribuyen al HIPERPARATIROIDISMO

El tratamiento se aborda en 3 fases:

1. Replecin de los depsitos de vitamina D 2. Control del fsforo de la dieta con fijadores 3. Administracin de vitamina D activa

1. Replecin de depsitos de Vit. D

Depsitos deficientes (25 OH-D < de 30 ng/ml)

Ergocalciferol oral (1 cpsula de 50000 UI a la semana) Colecalciferol (2000 a 4000 UI por da)

2. Control del fsforo de la dieta con fijadores

Carbonato clcico (300 mg de Calcio elemental por cada comprimido de 500 mg) Acetato clcico (169 mg de Calcio elemental por cada comprimido de 667 mg)
El calcio elemental diario total debe ser <1500 mg

3. Administracin de vitamina D activa

La vit. D activa y sus anlogos son potentes supresores de la PTH, y se pueden administrar si la PTH se encuentra elevada.

Calcitriol diario (0,25 a 1 ug) Paracalcitol (1 a 5 ug) Doxercalciferol (1 a 5 ug)

(Calcio mimtico, suprime la liberacin de PTH)

CINACALCET

nicamente en pacientes que reciben dilisis, y habitualmente con vit. D activa.

ACIDOSIS METABLICA
Tratamiento con bicarbonato sdico (650 a 1300 mg, 3 veces al da) No se citrato debe utilizar
Sin embargo, este tto. Puede contribuir al edema y la hipertensin.

Puede producir toxicidad por aluminio o osteomalacia.

PREPARACIN PARA LA DILISIS

Asesorar desde fases tempranas acerca de los tratamientos sustitutivos renales.

Proteger el antebrazo no dominante de los catteres IV y de las extracciones de sangre.

Tto renal sustitutivo

Alteraciones metablicas no se pueden controlar Aparecen sntomas y signos de uremia

AcCr
< 10ml/mi no diabticos <15ml/min Diabticos

Difusin de solutos de bajo PM por membrana semipermeable Retiro de lquidos por ultrafiltracin

Circuito extracorpreo para eliminar sustancias txicas y exceso de lquido

Requiere establecer de manera temprana un acceso vascular que permita entrada y salida de sangre (flujo adecuado 500ml/min)
Fstula arteriovenosa (FAV) Injerto Catter central

Reducir medicacin antihipertensiva (antihipertensivos de corta duracin)

El tiempo normal de dilisis es 34h/sesin, cada sesin se realiza 3v/semana La eficacia se mide por la variacin de concentracin srica de urea Ingestin de protenas 1.0 1.2g/kg/da Ajustar ingesta de lquidos para permitir ganancia de peso de 2kg entre sesin

Suspender diurticos y bicarbonato sdico oral

Acceso vascular:

Fistula AV eleccin 3 6meses antes de inicio Catteres AV sintticos 1-3 meses antes Signos focales o sistmicos Fiebre hemocultivo y tto emprico Hemocultivo + retirar el catter

Infeccin:

Trombosis:

Recanalizar mediante embolectoma con catter de baln, trombolisis o trombectomia

Complicaciones:

Hipotensin: ms frecuente (20 a 50% de las sesiones)

Depresin de volumen IV

Antihipertensivos o nitratos antes de dilisis

Infusin de suero salino y reduccin de velocidad de filtracin

Calambres musculares: 2da ms frecuente (20% de las sesiones)

Se asocia a altas tasas de ultrafiltracin

Desequilibrio por dilisis

Durante primeras sesiones en pacientes con uremia grave Edema del SNC Variaciones rpidas de la osmolaridad Nauseas vmitos y cefalea confusin y convulsiones Prevenir volmenes de sangre bajos y tiempos cortos de dilisis al inicio

Depuracin de sustancias a travs de membrana semipermeable - Peritoneo Bolsa con lquido de dilisis, conectada a un catter a travs del cual se introduce 2L a cavidad abdominal
Dilisis en la membrana peritoneal Posteriormente el lquido con los desechos drena a una bolsa de salida

Los solutos se aclaran por difusin (diferencia de presin Dextrosa)

Glucosa agente osmtico, en varias concentraciones de acuerdo al grado de ultrafiltracin que requiera

Catter flexible de silicn que se coloca en un tnel subcutneo en la pared abdominal El mismo paciente la puede realizar Asepsia rigurosa (peritonitis) < cambios bruscos en PA y electrolitos > independencia

Periodos de infusin y tiempos de intercambio

Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA): 4-5v/da de2 3L, manual, mantenindola durante la noche. Dilisis peritoneal cclica continua (DPCC): Abdomen con liquido en el da, drenar al acostarse, conectndose a una maquina que hace intercambios cada 2 horas. Dilisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI): vacio durante el da, y en la noche la maquina hace intercambios mas frecuentes.

Complicaciones: Peritonitis, Infeccin del tnel y del sitio de salida, las fugas y disfuncin del catter.

Peritonitis: Dolor abdominal y liquido peritoneal turbio Fallo de tcnica estril Recoger liquido Recuento celular y cultivo > 100 clulas/ml peritonitis Tto emprico: Cefazolina y cefatzidima al liquido peritoneal durante 5-6h Hospitalizar spsis, infeccin recurrente o resistente o obsesos

Antibiotico Cefazolina y Cefalotina

Dosis continua (en cada intercambio) D. de Carga: 500mg/L D. de mantenimiento: 125mg/L D. De Carga: 250ml/L D. De mantenimiento: 125mg/L

Dosis intermitente (1 intercambio diario) 500mg/L (o 15mg/Kg); si diuresis > 500ml/d aumentar en 0.6mg/Kg 1000mg/d en un intercambio Diuresis > 500ml/d: 1.5mg/Kg = Carga, luego 0.6mg/Kg/d Diuresis <500ml/d: 0.6mg/Kg/d sin dosis de carga 1000mg intraperitoneales 2/d

Ceftazidima

Gentamicina, netilmicina, D. De Carga: 8mg/L tobramicina D. De mantenimiento: 4mg/L

Imipenem

D. De Carga: 500mg/L D. De mantenimiento: 200mg/L

Infeccin del Tnel o sitio de salida del catter: Organismos de la piel difciles de tratar retirar el catter (hemodilisis temporal) Hiperglucemia: Absorcin sistmica de la glucosa del liquido dialtico Insulina subcutnea Soluciones con icodextrina (polmero de glucosa) exposicin y captacin de glucosa Exantema y peritonitis qumica por icodextrina Perdida de proteinas: Aumentar ingestion diaria hasta 1.2 1.4g/Kg/d.

Con el tiempo, el transporte peritoneal se altera debido a diversos factores

Los episodios repetidos de peritonitis la exposicin crnica a lquido de dilisis con contenido de glucosa deterioran la membrana peritoneal.

Ocurren alteraciones patolgicas prdida del mesotelio, engrosamiento de la matriz, hialinosis, obliteracin de las vnulas postcapilares y neoangiognesis en la membrana peritoneal.

vascularidad peritoneal del transporte de solutos, pero con de capacidad de ultrafiltracin hasta que se vuelve insuficiente.

Funcin renal residual se preserva mejor con dilisis peritoneal:

Funcin renal residual muy importante en la evolucin de los pacientes en dilisis peritoneal predictor de la mortalidad Una vez que se pierde la funcin renal residual hipertensin arterial se vuelve ms difcil de controlar. funcin renal residual contribuye anemia, inflamacin y malnutricin.

Trasplante Renal
John Daniel Carpio Del Carpio

Trasplante Renal

Es el tto de eleccin en la IRC avanzada

Seleccin del receptor: el candidato debe tener una esperanza de vida de ms de 5 aos
Descartar arteriopatia coronaria corregible

Infeccin latente o insidiosa (VIH, hepatitis B, o TB)

Neoplasias CI absolutas: SIDA y hepatitis activa Examinar ABO, y HLA de la clase I (A, B, C) o II (DR)

Trasplante Renal

Seleccin del donante: cadveres o donantes vivos

Deben estar libres de neoplasias malignas, hepatitis, VIH Glucocorticoides Ciclosporina Tacrolimus Azatioprina Micofenolato de Mofetil Sirolimus

Tratamiento inmunosupresor:

Trasplante Renal
En receptores adultos el injerto se sita en el espacio extraperitoneal, en el abdomen inferior anterior, anastomosis vascular con los vasos iliacos

Ofrece mejor calidad de vida y supervivencia en comparacin con otras medidas de sustitucin de la funcin renal

Inmunodepresin: prednisona + ciclosporina o tacrolimus + micofenolato o azatioprina o sirolimus

Trasplante Renal
Ante disfuncin del aloinjerto se precisa una biopsia renal, las pruebas de laboratorio y radiolgicas no permiten el diagnstico de rechazo agudo por toxicidad de frmacos (aumento de la creatinina)