PANCREATITIS AGUDA

R2 MF. DAMARIS ALEJANRA MARES MONREAL ASESOR DR. MARIO ESPINOZA

PANCREATITIS
Definicin:
Proceso inflamatorio agudo del pncreas reversible

que puede comprometer por contigidad estructuras vecinas e incluso desencadenar disfuncin de rganos y sistemas distantes.

INCIDENCIA:
El rango va de 53.8 a 238 casos por milln

de poblacin cada ao. Mayor frecuencia entre 30-70 aos.

ALCOHOL: Edad promedio 30 a 40 aos HOMBRE

LITIASICA Edad promedio 40 a 60 aos

MUJER

3>AFROAMERICANOS

MORTALIDAD
Pancreatitis Alcohlica.- 10 %. Pancreatitis Litiasica.- Del 10 al 25 %. La PA leve se presenta en 80% de los casos.

Mortalidad

menor de 5-15%, La PA severa en el 20% restante. Mortalidad es hasta 2530%. La mortalidad asociada con necrosis pancretica vara , cuando es estril (10%) o infectada (25%). Puede ocurrir pancreatitis, principalmente biliar, en 1:1,000 a 1:12,000 embarazos.

ETIOPATOGENIA:
Factores de riesgo: Ingesta de alcohol, malnutricin y

obesidad. 80 % de todos los casos asociados a la litiasis biliar y a la ingesta de etanol. En ocasiones no se identifican elementos diagnsticos.

CAUSAS DE PANCREATITIS

Litiasis Biliar Alcohol Idioptica Metablica (Hiperlipidemia-Hipercalcemia-Fibrosis Quistica) Lesiones Anatmicas o Funcionales (Pancreas Divisum, Estenosis oTumores Ductales, Obstruccin Ampular, Disfuncin del Esfnter de Oddi) Agravio Mecnico (Trauma Abdominal Romo, Lesion Intraoperatoria, Colangioendoscopa retrgrada) Drogas (Azatioprina, Diurticos Tiazdicos, Pentamidina, DDI, Sulfonamidas,Corticoides, Furosemide)

45% 35% 5% 5% 5%

<5% <5%

Infecciones y Toxinas (Paperas, Hepatitis Viral, CMV, Ascaris, Veneno Escorpin, <5% Insecticidas Anticolinesterasa) Isquemia (Ciruga Cardaca, Vasculitis) Miscelnea (Injuria cerebral, Carreras de Larga Distancia) RARO

CAUSAS:
De la pancreatitis aguda litisica se plantean 3 teoras:
Teora del canal comn. Teora obstructiva.

Teora del reflujo.

TEORIA DEL CANAL COMN:

Eugene Opie: Patlogo encontr

clculos impactados en la ampolla de Vater: Esta obstruccin comprometa tanto el ducto biliar como al pancretico, permitiendo el reflujo de la bilis hacia el Pncreas, el cual se lesiona. Pues en la mitad de los pacientes no exista un canal comn. O la mayor parte tiene un conducto comn tan corto que un clculo localizado en este sitio bloqueara los conductos pancretico y biliar y aislara con efectividad los 2 sistemas.

TEORIA OBSTRUCTIVA:
La migracin calculosa a

travs de la ampolla de Vater producira obstrucciones intermitentes, que determinaran hipertensin ductal pancretica con dao celular por activacin enzimtica intra- glandular. La presin intraductal elevada da lugar a la rotura de conductillos mas pequeos y fuga de jugo pancretico al parnquima.

TEORA DEL REFLUJO.

La pancreatitis litisica se producira cuando el paso

de un clculo a travs del esfnter de Oddi lo tornara incompetente de forma momentnea y permitira el reflujo de las enzimas pancreticas activadas desde el duodeno hacia el ducto pancretico

TEORA DE LA COLOCALIZACIN
Steer y Saluja: MECANISMO CELULAR DE LA PANCREATITIS AGUDA:

AMILASA, LIPASA, BICARBONATO, CLORO TRIPSINA, QUIMOTRIPSINA, CARBOXIPEPTIDADSA

TRIPSINOGENO

CATEPSINA B

Activacin de clulas inflamatorias

FISIOPATOLOGIA :

NORMAL
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Enzimas duodenales
Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno Enzimas activas

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular??
Enzimas duodenales
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Activacin intraglandular e intracelular

Autodigestin (necrosis)

ALCOHOL
Algunos sujetos despus de consumir poco alcohol.
En personas con consumo de mas de 2 aos o hasta 10

aos. En ausencia de otros posibles factores causales se considera PA relacionada con el alcohol. Muchas ocasiones es en realidad la manifestacin de una pancreatitis crnica. Importancia del consumo diario: 100 a 150 gr de alcohol.

ALCOHOL

REDUCE FLUJO SANGUINEO PANCRERICO

TOXINA PARA LOS ACINOS

TRIPSINA PUEDE SER ACTIVADA POR EL ALCOHOL

ESPARMO DEL ESFINTER DE ODDI

ESCAPE DE EZ ACTIVADAS

TUMORES:
Cerca del 2% de los pacientes con PA tienen un

carcinoma del pncreas. Un episodio de PA puede ser la primera manifestacin.

PANCREATITIS YATRGENA
Procedimientos quirrgicos que se realizan en el

pncreas o cerca de el : biopsia pancretica, exploracin de va biliar, gastrectoma, esplenectoma. Operaciones en las que se utiliza irrigacin sistmica baja (circulacin extracorprea). CPRE EN 2 A 10% de los pacientes debido a una lesin directa, hipertensin intraductal o ambas.

ASOCIACION DEFINITIVA Azatropina-----INCIDENCIA 3-5 % 6-mercaptopurina-INCIDENCIA 3-5 % Asparaginasa Pentamidine Didanosine-----INCIDENCIA > 23 %

PROBABLE ASOCIACION Acido Valproico Furosemida Hidroclorotiazida Sulfonamidas Tetraciclinas Estrgenos Sulfasalazine Sobredosis de Paracetamol Sobredosis Ergotamina

POSIBLE ASOCIACION

Cortico esteroides Ciclosporina Metronidazol Eritromicina Piroxicam Cimetidina Metolazone Methyldopa

 INFECCIONES: Parotiditis, virus HIPERLIPIDEMIA: La lipasa puede liberar

coxsackie. Mycoplasma pneumonie,

cidos grasos txicos a la microcirculacin pancretica.

CLASIFICACIN: ANATOMA PATOLGICA

PA edematosa o intersticial (80%). Es la mas frecuente. Buen pronstico (Moderada y autolimitada) Pncreas tumefacto y brillante, sin necrosis Congestin vascular, edema e infiltracin PMN. Complicaiones locales o manifestaciones sistmicas como falla orgnica Mayor gravedad (Mortalidad 2-10%) reas hemorrgicas y necrticas en el pncreas Placas de necrosis grasa peripancretica. Manifestaciones sistmicas como falla renal, respiratoria, cardiaca.

PA Necrotizante. (20%).

PRESENTACION CLINICA.

Dolor Abdominal 85 al 100 %Intenso en epigastrio,

transfictivo abarcando ambos hipocondrios o difuso irradindose a dorso y empeora con la posicin supina, Nauseas y vmitos que no calman el dolor. Nuseas y Vmitos 54 al 92 % Anorexia 83 % Masa Abdominal 6 al 20 % leo 50 al 80 % Fiebre 12 al 80 %

PRESENTACION CLNICA:
El paciente permanece inmvil. Taquicardia, taquipnea, hipotensin, Abdomen moderadamente distendido, con defensa

voluntaria e involuntaria. Los signos de Grey Turner y Cullen caractersticos de la pancreatitis hemorrgica. Disminucin del murmullo alveolar vesicular, secundarios a consolidacin o derrama pleural . En la pancreatitis litiasica : Ictericia En la pancreatitis alcohlica: Signos clnicos de hepatopata crnica

HEMORRAGIA HACIA EL RETROPERITONEO O LA CAVIDAD PERITONEAL

Sx de Cullen

Sx Grey Turner

CLNICA Y DIAGNSTICO
DATOS DE LABORATORIO
Amilasa

Enzimas pancreticas
Tres veces el valor normal.. No es 100% sensible o especfica. Apoya el diagnstico ms que confirmarlo Algunos consideran que tiene ms especificidad Permanece elevada un poco ms (3 A 5 DIAS)

Lipasa

Protena C reactiva Punto de corte 150mg/l a las 48hrs

CLNICA Y DIAGNSTICO
Hemograma: Leucocitosis, HTC Bioqumica bsica: Gluc, urea, creatinina srica,

nitrgeno ureico, Gasometra arterial.

Deshidrogenasa lctica ALT(TGP), bilirrubinas totales

bilirrubina indirecta, fosfatasa alcalina.

Protenas totales, albumina, sodio, potasio, cloro,

magnesio, calcio, TP, TPT, colesterol, triglicridos.

ESTUDIOS DE IMAGEN
Radiografia simple abdomen Radiografia de trax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolizacin

ESTUDIOS DE IMAGEN :
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN :

Normal/Asa centinela /Amputacin del colon Valoracin complicaciones tardas (efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No til en la fase inicial de la enfermedad

RADIOGRAFIA DE TRAX :

Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar).

TCNICAS DE IMAGEN ECOGRAFA ABDOMINAL Colelitiasis/Dilatacin VB/Ascitis Aumento del pncreas(edema, tumefaccin /Hipoecoico (25-35%)

Realizar a las 24-48 hrs de ingreso.

COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA No est indicada salvo para la extraccin de coledocolitiasis en la PA grave biliar con colangitis

CLNICA Y DIAGNSTICO
TCNICAS DE IMAGEN Tomografa computarizada (TC) Indicaciones de la TC en la PA.-

TC helicoidal.Contraste oral/iv Necrosis (48-72h.) Contraindicado en:

Duda diagnstica Estadificar gravedad Determinar si existen complicaciones Gua de procedimientos intervencionistas.

Clasificacin de la gravedad en 5 grados (A-E). Balthazar et al. 1990

Insuficiencia renal con Cr > 2 mg/dL AP reaccin alrgica grave

DIAGNSTICO DIFERENCIAL :
Perforacin vscera hueca Colecistitis aguda Isqumia mesentrica Embarazo ectpico IAM Apendicitis Diverticulitis

CARACTERSTICAS PARA PREDECIR GRAVEDAD

AL INGRESO
VALORACIN CLNICA NDICE DE MASA CORPORAL < 30 DERRAME PLEURAL EN LA RX DE TRAX APACHE II >8

A LAS 24 HRS

VALORACION CLINICA. APACHE 8 > ESCALA DE GLASGOW MAS O IGUAL A 3. DISFUNCION ORGANICA MLTIPLE. PROTEINA C REACTIVA >150MG/L

VALORACIN CLINICA. ESCALA DE GLASGOW MAS O IGUAL A 3 PROTEINA C REACTIVA > 150mg/lMG/L.

A LAS 48 HRS

FALLA ORGNICA PERSISTENTE POR MAS DE 48 HRS. FALLA ORGNICA MLTIPLE O PROGRESIVA

ESCORES PRONSTICOS:

CRITERIOS DE ATLANTA

ESCORES PRONSTICOS: CRITERIOS DE GLASGOW

AL INGRESO
Edad Leucocitos Glucemia LDH TGO

Valor de corte
>70 aos >18,000 cel/mm3 >220 >400 UI/l >240UI/l

DURANTE LAS 1ERAS 48 HRS

Edad PO2 arterial Albumina serica Calcio serico Leucocitos TGO DHL Glucemia Urea Srica >55 aos <60 mmHg <3.2 g/l <8 mg/dl >15,000cel mm3 >100UI/l >600 >180 mg/dl >90 mg/dl

Pancreatitis grave, 3 o mas criterios (+)

NDICE DE SEVERIDAD TOMOGRFICO

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA EN LA PA

Pancreatitis intersticial A: TC sin contraste iv.Pncreas no definido con inflamacin peripancrtica

B: TC dinmica con contraste iv.-

Intensificacin uniforme del pncreas sin necrosis

EVOLUCIN Y COMPLICACIONES

Necrosis Estril Necrosis Coleccin Aguda Pseudo Quiste Pancretico Quiste Pancretico Absceso Pancretico Colangtis Supurativa Dolor. Rotura, hemorragia. Infeccin. Ascitis. Afectacin a rganos vecinos Infarto intestinal

COMPLICACIONES SISTMICAS:

Necrosis grasa Derrame pleural. Neumonitis. Hipoalbuminemia. Muerte sbita. Derrame pericrdico. CID Hemorragia digestiva alta. NTA METABLICAS ( hiperglucemia, hipertrigliceridemia).

TRATAMIENTO:
.
TERAPIA DE CAUSAS ESPECIFICAS TERAPIA DE SOPORTE

RECONOCIMIENTO TEMPRANO Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

TERAPIA DE SOPORTE
250 A 300 ML/HR CRISTALOIDES, 1ERAS 48 HRS MONITOREO DE SV. SONDA VESICAL. VA CENTRAL PARA EVALUAR PVC EVALUAR LA GLUCEMIA Y LA POTENCIAL TERAPIA INSULNICA.

AYUNO SOLO LAS 1ERAS 48 HRS.

OXIGENACIN
HIDRATACION PARENTERAL CONTROL METABLICO

SONDA NASOGASTRICA
NO DE RUTINA EN CASO DE LEO SEVERO VMITOS REITERADOS. DISTENCIN ABDOMINAL.

ANALGESIA

MEPERIDIA FENTANILO

ANTIBITICO TERAPIA
(NO SE RECOMIENDA PROFILAXIS ANTIBITICA) A MENOS DE UNA NECROSIS GLANDULAR

TRATAMIENTO QUIRRGICO

La PA leve no constituye una indicacin para

cx. CX a pacientes con necrosis pancretica estril mayor del 50% con datos de deterioro clnico. Pacientes con necrosis pancretica no infectada cuya condicin clnica no mejore. Pseudoquiste pancretico cuyo dimetro est aumentado. Sospecha de perforacin o infarto intestinal.

DOS TCNICAS CLSICAS:

ULM: Necrosectoma, cierre de la laparotoma, lavados continuos. BRADLEY III: Necrosectoma con drenaje abierto de la transcavidad de los epiplones al exterior. El absceso pancretico de aparicin tarda. Drenaje percutneo. Paciente portador de litiasis vesicular, colecistectoma no antes de las 48 hrs.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

P. biliar con acmulos de lquido agudo, se

recomienda esperar su resolucin. En cx de urgencia (pancreatitis hemorrgica), realizar solo exploracin. CPRE + Esfinterotomia endoscpica en PA biliar cuando haya obstruccin manifiesta del coldoco o sx de colangitis aguda. CPRE teraputica urgente en PA severa por litiasis biliar. Ideal a las 72 hrs de iniciado el dolor.

BIBLIOGRAFA:

PANCREATITIS AGUDA. Dr. Alfredo Scelza Clnica Quirrgica 3 Prof. Oscar Balboa Hospital Maciel MECANISMOS FISIOPATOGNICOS DE LA PANCREATITIS AGUDA Cirujano General Vol. 25 Nm. 2 2003 GUIA DE REFERENCIA RPIDA, DX Y TRATAMIENTO DE PANCREATITIS AGUDA. PANCREATITIS AGUDA Medicina Interna Mxico 2009;25(4):285-94 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 31-36, 2013 PANCREATITIS AGUDA, Mara del Mar Prez Calvo* Manual Shuartz de patologa quirurgica