Izogref (singref): donatorul i acceptorul sunt HLA identici Allogref: gref de la aceeai specie, HLA neidentic
Xenogref: gref de la o alt specie
esuturi privilegiate
Cornee Os, cartilaj, tendon
Embrion
esuturi obinute prin inginerie genetic
Surse de gref
Donator viu mduv osoas, lob pulmonar, rinichi
! Cold-ischaemic time
Grefe obinute prin inginerie tisular
Testarea donatorului Compatibilitate ABO i HLA Screening pentru infecii: HIV, VHC, VHB, citomegalovirus, VEB, T. gondi, sifilis
Testarea acceptorului Compatibilitate ABO i HLA Screening pentru infecii: citomegalovirus, VEB, T. gondi, sifilis, tuberculoz (infecii latente ce se pot reactiva sub tratamentul imunosupresor posttransplant)
Risc crescut de TBC: IDR pozitiv i provenien din zon endemic/zon cu chimiorezisten/leziuni pe radiografia pulmonar Chimioprofilaxie cu izoniazid 2 luni postransplant
Testarea acceptorului serologie pentru virus varicelozoosterian Dac este seronegativ: vaccinare pretransplant i urmrire rspuns n anticorpi
Relativ pentru sistemul HLA (se admit 2 nepotriviri) pentru transplantul de organe solide
Absolut pentru sistemul HLA pentru transplantul medular
Testarea compatibilitii
Determinarea gene HLA donor/acceptor prin PCR sau a antigenelor HLA la suprafaa leucocitelor prin flowcitometrie
Testul de limfocitoxicitate Reacia de cross-matching Reacia mixt limfocitar
Testul de limfocitotoxicitate Limfocitele acceptorului i donorului sunt incubate cu seruri antiHLA poli- i monovalente i surs de complement Distrugerea limfocitelor se evideniaz prin tripan-eozin
Reacia de cross-matching
Identific prezena de anticorpi antiHLA ale donatorului n sngele acceptorului
Legarea anticorpilor de limfocite poate fi vizualizat: % de celule distruse (reacia de citoxicitate dac se adaug o surs de complement; coloraie tripan-eozin)
% de celule marcate fluorescent (flowcitometrie; anticorpi antigamaglobulin uman marcai fluorescent); avantajul separrii LT i LB
Contact limfocitele donorului iradiate n prealabil (pstreaz doar capacitate antigenic) cu limfocitele acceptorului
Limfocitele acceptorului vor prolifera prin stimulare allogen Tolerana este invers proporional cu nr. de limfoblaste (admis < 5% pentru transplantul medular)
Rejetul cronic
Infeciile/neoplaziile la pacientul transplantat
Prezente n toate cazurile cu excepia autogrefei i singrefei
Rejetul hiperacut
n primele ore/zile posttransplant odat cu revascularizarea grefei Mediat prin reacie de hipersensibilitate de tip II prin anticorpi antiABO/anti HLA ale grefei preexisteni n serul acceptorului Nu exist tratament; necesit retransplant
Rejetul acut
La 30 zile 300 zile posttransplant n 25% cazuri este asimptomatic i trebuie detectat prin biopsie repetat
Marker histologic: infiltrarea grefei cu LTC perivascular, apoptoza i necroz celulelor grefei
Apare prin reacie de hipersensibilitate de tip IV mediat de LTC ndreptate mpotriva HLA ale donorului
Rejetul cronic
Prezent n 100% cazuri, lent instalat
ncetinit dar nu oprit de tratamentul imunosupresor Clinic: pierderea progresiv a funciei organului transplantat
Rejetul cronic
Histologic: leziuni caracteristice organului transplantat Broniolit obliterant Ateroscleroz accelerat a arterelor coronare
Numrul de episoade de rejet acut n antecedente Ischemia organului transplantat (cold-ischaemic time)
Ciclosporina (!! cu monitorizarea nivelului seric) sau analogi cu toxicitate mult redus tacrolimus/sirolimus
+
Micofenolat mofetil
Neoplaziile posttransplant
VEB risc de apariie limfom
Macrolidele/nafcilina cresc metabolizarea hepatic i scad nivelul seric al ciclosporinei cu risc de rejet
Izoniazida/rifampicina scad metabolizarea hepatic i cresc nivelul seric al ciclosporinei cu risc de toxicitate
Antibiotice de elecie la pacienii transplantai: betalactaminele cu excepia nafcilinei i florochinolone doze mici
Transplantul medular
Indicaii
Transplantul medular
Tipuri Allotransplant (compatibilitate absolut HLA, < 5% blati la reacia mixt limfocitar, testare compatibilitate KIR-KIR ligand pentru celulele NK) Autotransplant medular
Recoltarea MO
!! Donator viu
Etapele transplantului de MO
Mieloablaie prin regim imunosupresor toxic radioterapie pentru distrucie celulelor neoplazice n leucemii/limfoame/metastaze medulare, etc. pentru a face loc grefei pentru instaurarea unui sistem hematopoetic complet nou Transferul grefei de MO
Etapele transplantului de MO
n 6-8 sptmni are loc hematopoeza celulelor transplantate .. n acest timp:
pacientul nu are hematii, leucocite, trombocite ce sunt suplinite prin transfuzii riscul de infecii este maxim
Etapele transplantului de MO
Dup 6-8 sptmni refacerea sistemului hematopoetic este complet cu excepia limfocitelor T ce rmn fr maturare timic (excepie transplantul medular la copil nainte de involuia timusului) grad de imunodeficien celular permanent posttransplant
Complicaiile transplantului de MO
rejetul de gref
Efect gref versus rejet n care limfocitele GVL inhib apariia rejetului grefei
Celulele NK
Importante n tolerana grefei de MO prin efect GVL Alloreactivitatea NK prin miss-match KIRKIR ligand crete tolerana grefei de MO chiar dac nu se respect compatibilitate absolut HLA
Transplantul hepatic
Indicaii boli ce conduc la insuficien hepatic Ciroza biliar primitiv
Hepatita cronic autoimun Hemocromatoza
Contact direct i prelungit ntre hepatocite i limfocitele nave circulante: direct : fenestrele sinusoidelor hepatice
prelungit : circulaie lent a sngelui la nivelul sinusoidelor hepatice
Transplantul pulmonar
Indicaii
Fibroza chistic
Bronectazii difuze BPOC Hipertensiunea pulmonar Fibroza pulmonar idiopatic
Tipuri Transplantul pulmonar unilateral BPOC, hipertensiune pulmonar Transplantul pulmonar bilateral
Fibroza chistic, fibroza pulmonar idiopatic, bronectazii difuze Transplantul cord-pulmon Sindromul Eisenmenger
Transplantul de lobi pulmonari de la 2 donatori vii Fibroza chistic
Alocarea organelor
Se face ntotdeauna conform listei de ateptare Excepii:
insuficiena hepatic grav insuficiena cardiac sever ce nu rspunde la dopamin
Cold-ischaemic time
Maxim 6 ore de la recoltare pn la transplant Distribuia geografic a allogrefelor este limitat
Grefe obinute prin inginerie tisular cu punct de plecare celulele embrionare ce nu exprim HLA