DOLOR Y ESCALAS DE MEDICION DEL DOLOR

TIPOS Y CLASIFICACION DEL DOLOR

POR: VEGA VILA LADY S.

Dolor
AIED: Una experiencia sensorial o emocional desagradable

relacionada a un dao tisular real o potencial

El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si sta existiera.

Bases anatomofisiologicas
La experiencia dolorosa tiene tres dimensiones, la sensitivo-discriminativa, la

cognitivo-evaluadora y la afectivo-emocional. As se sabe que el componente perceptivo se asienta, en parte, sobre la actividad cortical de las reas somatosensoriales S1 y S2 de las regiones parietal paracentral e inferior; el afectivo involucra la actividad del sistema lmbico y de las reas de asociacin frontales; el componente mnsico-cognitivo est sustentado en la porcin infero-interna del lbulo temporal; el aspecto comportamental implica la actividad del tlamo, el hipotlamo y el crtex.

Tipos de dolor
Segn patrn temporal. Dolor agudo Dolor crnico Segn su patogenia Dolor nociceptivo. Dolor neuroptico. Dolor piscgeno Segn su localizacin Somtico Visceral Segn el curso Continuo Irruptivo Segn su intensidad Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso Segn la farmacologa: Responde bien a los opiceos Parcialmente sensible a los opiceos Escasamente sensible a opiceos Segn factores pronostico de control del dolor Dolor fcil de tratar Dolor difcil o complejo

1. Dolor agudo
Limitado en el tiempo, con escaso componente psicolgico, tiene una finalidad

protectora. Se corresponde a una adecuada respuesta a una serie de estmulos que producen dao o lesin de rganos somticos o viscerales. Puede ser:

Tipo somtico: Se produce por la excitacin anormal de nociceptores somticos superficiales o profundos. Es localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El ms frecuente es el dolor seo producido por metstasis seas. Tipo visceral: Se produce por la excitacin anormal de nociceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se origin.

2. Dolor crnico
Ilimitado en su duracin, se acompaa de componente psicolgico que facilitan

la fijacin del dolor, lo que a su vez producir en el enfermo y su ambiente un importante estrs fsico, emocional, social y econmico. Es el dolor tpico del paciente con cncer.
Por otro lado, el dolor crnico se divide, a su vez, en dolor crnico benigno y

maligno, que es aqul provocado por una enfermedad que va a terminar con la vida del paciente (por ejemplo, el cncer).

3. Dolor post operatorio

El dolor postoperatorio es aqul que aparece como consecuencia del acto quirrgico, utilizando el trmino mas apropiado, hemos de referirnos al dolor en el perioperatorio, entendido ste como aquel dolor presente en un paciente quirrgico a causa de la enfermedad previa, del procedimiento quirrgico, o de una combinacin de ambos. Es un aspecto difcil en estas circunstancias porque los pacientes con frecuencia no son capaces de expresarlo ( porque estn intubados o los que estn bajo influencia de sedantes o relajantes musculares o cuyo proceso altera las funciones cognoscitivas no son capaces de expresar sus dolores).

LOCALIZACIN

4. Dolor neuroptico
La AIED define el dolor

neuroptico como un dolor causado o iniciado por una lesin o disfuncin del sistema nervioso. Las formas ms comunes son las radiculopatas, la neuralgia del trigmino y las neuropatas diabticas dolorosas.

Nervio perifrico

Ganglio de la raz dorsal Asta dorsal

EJEMPLOS Neuropatas adquiridas Endocrinas: diabtica Aisladas: Tic doloroso Dolor de origen neoplsico Infecciones: SIDA, Guillen-Barr Vasculitis Txicas: alcohol, talio, arsnico Neuropatas heredadas Enfermedad de Fabry Neurofibromatosis Neuropatas por atrapamiento Sndrome del Tnel carpiano Hernia de disco Herpes zoster Trauma: amputacin, PO Dolor de origen simptico Desmielinizacin Herpes Zster

Lesiones por avulsin Traumatismos, Tumores Tractos de la medula Siringomielia, Discopata cervical Ictus Desmielinizacin Ictus, Tumor, Desmielinizacin

Tronco/Puente Tlamo Crtex

Ictus Convulsiones

diferencia

5. Dolor terminal

Los pacientes en etapa terminal, sufren de un dolor crnico, permanente, estable, que muchas veces sus mdicos son capaces de controlar con el tratamiento; no obstante, no logran siempre aliviar por completo su sufrimiento, debido a que en estos pacientes coexiste el dolor crnico junto con incrementos agudos e intermitentes en el nivel del dolor, que se presentan hasta en el 86 % de estos enfermos.

La primera fase o preterminal, El 50% de los pacientes somatizan y acentan la percepcin del dolor hasta hacer de este sntoma el principal de la enfermedad. En la segunda fase, que abarca los ltimos das y es la autnticamente terminal, cercana a la muerte, no suele haber dolor.

En el paciente con cncer terminal podemos encontrar distintos tipos de dolor: Dolor basal, crisis de dolor irruptivo, dolor por fallo final de dosis, dolor neuroptico, dolor iatrognico, dolor refractario, dolor no oncolgico en paciente con diagnstico oncolgico, dolor total.

6. Dolor psicgeno

EL CIE 10 lo describe como un cuadro en el cual: La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiolgico o un trastorno somtico. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que el dolor est relacionado con conflictos o problemas o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atencin que recibe el enfermo por parte del mdico, de otras personas, pero no siempre es as.

 Se otorga a este tipo de dolor una triple funcin:

seal intensa de alerta seal comunicativa (peticin de ayuda) seal de angustia

Puede derivar de una patologa psiquitrica ms o menos importante, y

no obedece a ningn patrn neurolgico definido y suele ser resistente a cualquier tipo de tratamiento, sea farmacolgico o quirrgico. Se presenta en individuos con una personalidad alterada, ansiosos, depresivos, neurticos, etc.

La fibromialgia es una enfermedad totalmente real, aunque an no se conocen las causas que la originan; est completamente estudiada por las sociedades cientficas internacionales, ya fue descrita en los aos 70 y con anterioridad ya se conoca con otros nombres; hay elementos para diagnosticarla y existen pautas de tratamiento que pueden mejorar el dolor y la calidad de vida. El dolor crnico permanente s puede causar problemas psicolgicos y depresin. La fibromialgia solo afecta a las mujeres y a la gente mayor?

MEDICIN DEL DOLOR

MEDICIN DEL DOLOR

Las escalas de medicin del dolor son el resultado de

diversos estudios encaminados a cuantificar las diferentes dimensiones del dolor y cuyo objetivo es medirlo mediante formatos descriptivos, numricos, anlogos, visuales de valoracin conductual o de representacin de expresiones faciales.

MEDICIN DEL DOLOR

La valoracin clnica comprende las siguientes fases:

Tomar en serio la queja del paciente. Evaluar la intensidad del dolor. La base de la valoracin del dolor procede del propio paciente; por tanto, el mdico debe instruir al paciente y a su familia en la utilizacin de las escalas de valoracin del dolor.
Diferenciamos 3 abordajes bsicos para medir el dolor:

Conseguir informacin subjetiva por parte del paciente. Observar la conducta de un sujeto con dolor. Utilizar instrumentos para medir las respuestas autonmicas.

MEDICIN DEL DOLOR

El dolor agudo es ms fcil de medir, ya que suele ser

limitado en el tiempo, de corta duracin y reproducible. El dolor crnico, se puede modificar por factores psicolgicos, sociales, ambientales, culturales, raciales y econmicos, que hacen ms compleja su medida. Solo el paciente sabe dnde, cundo y cunto le duele, por lo que tiene que ser l mismo quien lo cuantifique. La forma en que se mide el dolor depende de los instrumentos disponibles, el tipo de dolor, y el objetivo de la medicin, adems del paciente.

CLASIFICACIN
Escalas subjetivas: Es el propio paciente el que nos

informa acerca de su dolor.

Unidimensionales Multidimensionales

Escalas objetivas: En esta forma de evaluacin del dolor

es el propio observador quien va a inferir un valor a la intensidad de dolor que sufre el paciente.

Conductuales

ESCALAS SUBJETIVAS
UNIDIMENSIONALES

Estas escalas constituyen una manera simple de calificar la intensidad del dolor. Las escalas tpicas se basan en descriptores numricos, verbales o visuales para cuantificar el dolor. La herramienta debera ser apropiada para el estado de desarrollo cognitivo, fsico y emocional que presente el paciente, adems de tener validez, fiabilidad y ser de fcil utilizacin.

1.- Escala descriptiva simple o de valoracin verbal

Fue introducida en 1948 por Keele. Utiliza un

abordaje muy bsico para medir el dolor y generalmente es til para el investigador, por su fcil aplicacin.

2.- Escala numrica

Es una de las ms comnmente empleadas y fue desarrollada por

Downie en 1978. Se le pide al paciente que asigne al dolor un valor numrico entre 2 puntos extremos de 0 al 100, donde el 0 corresponde a dolor suave y el 100 a dolor insoportable.

3.- Escala visual anloga

Esta escala fue ideada por Scott-Huskinson en 1976.

Se compone de un dibujo con una lnea continua con los extremos marcados por 2 lneas verticales que indican la experiencia dolorosa.

4.- Escala analgica graduada

Aparece una serie de marcas o gradaciones, aisladas

o acompaadas de nmeros o trminos descriptivos ordinales.

5.- Escala analgica luminosa (Nayman)

Est constituida por un sistema de colores codificado

blanco, amarillo, naranja, rojo, violeta que se disponen a lo largo de la lnea. Cada uno de estos colores es representativo de un determinado nivel de dolor, que abarca desde la ausencia de dolor (color blanco) hasta un dolor insoportable (color violeta).

6.- Escala de la expresin facial

Fue desarrollada por Bieri en 1990 para su uso en nios. Est

compuesta por rostros con diferentes expresiones que representan a una persona que est feliz porque no siente dolor o que est triste porque siente algo de dolor o mucho dolor. A cada rostro se le asigna una puntuacin. Se pide al paciente que seleccione el rostro que describe mejor cmo se siente.

7.- Termmetro del dolor

Asignar

un valor numrico al descriptor de dolor seleccionado por el paciente y guarde un registro de este. A la respuesta de Sin Dolor se le da un valor de cero, mientras que a la respuesta de el peor dolor imaginable se le da un valor de seis.

8.- Escala de grises de Luesher

Se basa en una serie de tonalidades grises (del blanco al negro) con

diferentes texturas y grados de luminosidad. El blanco simboliza el bienestar y corresponde al 0 (ningn dolor); el negro corresponde al mximo dolor y el gris es un color indiferente.

ESCALAS SUBJETIVAS
MULTIDIMENSIONALES

Aunque no se utilizan con la frecuencia que deberan, estas herramientas proporcionan informacin importante acerca del dolor, sus caractersticas y el impacto sobre la vida diaria de quien lo padece. Estas herramientas estn diseadas para constituir un autoinforme del propio paciente, pero un mdico habra de prestar asistencia al paciente.

1.- McGill Pain Questionnaire (MPQ)

Valora 3 aspectos: sensorial (localizacin, aspectos

tctiles, aspectos temporales y propiedades trmicas), afectivo (tensin emocional, signos vegetativos y miedo) y evaluativo (emocional). Consiste inicialmente en la localizacin corporal del dolor, para lo que se solicita al paciente que seale, en un grfico que se adjunta, la zona dolorosa.

2.- Test de Lattinen

3.- Escala de Dolor de Lanss

ESCALAS OBJETIVAS
En esta forma de evaluacin del dolor es el propio

observador quien va a inferir un valor a la intensidad de dolor que sufre el paciente. Se basa fundamentalmente en la observacin del comportamiento o actitudes que adopta ste, como puede ser la expresin facial, el grado de movilidad, tensin muscular, postura corporal, tensin arterial, frecuencia cardiaca, etc.

ESCALAS CONDUCTUALES
1.- Escala de Andersen

En caso no poder conectar con el paciente (ingresados en Reanimacin, UCI, etc.), es til esta escala que relaciona el dolor con la existencia de movimientos o la tos. Debe ser valorada por un observador y es conveniente que siempre sea el mismo para evitar variaciones de interpretacin entre distintas personas).

 2.- Cartilla de autodescripcin diaria del

dolor

Fue creada por Pozzi en 1979. Consiste en una valoracin diaria por parte del paciente de la intensidad y duracin del dolor, as como de otros tems indirectos (consumo de frmacos, horas de sueo, etc.). El sueo constituye un parmetro de ausencia de dolor y de estabilidad psquica.

 3.- Escala de Branca-Vaona

100 = normalidad. 90 = paciente puede realizar una actividad normal y muestra leves signos. 80 = actividad normal con esfuerzo. 70 = el enfermo no realiza actividad normal. 60 = necesita asistencia temporal. 50 = necesita asistencia mdica frecuente. 40 = paciente encamado a domicilio. 30 = necesita ser hospitalizado. 20 = hospitalizacin en situacin grave. 10 = rpida progresin de la enfermedad. 0 = muerte inminente.

ESCALA DEL DOLOR EN NIOS

ESCALA DEL DOLOR EN NIOS

FACTORES PSICOLGICOS Y EL DOLOR EN EL NIO
Percepcin del dolor por el nio.

tener en cuenta razones anatmicas y fsicas; se ve influenciada tambin por aspectos psicolgicos y del entorno infantil, que repercuten y modulan la sensacin dolorosa.

utilizaremos autoinformes, se consideran la medida ms fiable y vlida del dolor en el paciente peditrico,

INSTRUMENTOS DE MEDIDA DEL DOLOR EN EL NIO

A) Mtodos comportamentales o conductuales: B) Mtodos fisiolgicos o biolgicos: cambios funcionales. C) Mtodos autoevaluativos, autovalorativos, psicolgicos o

cognitivos: expresiones que el nio manifiesta; requieren un mnimo

desarrollo psicomotor, no son aplicables a <4 aos; entre 4 y 7 aos ya son fiables, y en los >7 aos podemos decir que son muy vlidos.

ESCALAS Y MTODOS DE MEDICIN DEL DOLOR

A) Mtodos conductuales
observacin de las respuestas del nio ante el dolor, en cuanto a su

comportamiento. Son tiles en etapa preverbal del nio(<24 meses)

Diseada para evaluar el dolor postoperatorio en nios

ESCALAS Y MTODOS DE MEDICIN DEL DOLOR

A) Mtodos conductuales

aplicable a nios hasta 4 aos o a nios mayores que no colaboran

ESCALAS Y MTODOS DE MEDICIN DEL DOLOR

B) Mtodos fisiolgicos
La medicin de estos parametros sirven para valorar las variaciones producidas por el dolor . Vlidas para cualquier edad.

ESCALAS Y MTODOS DE MEDICIN DEL DOLOR

C) Mtodos autoevaluativos
ms aceptacin tienen y los ms utilizados, siempre >4aos
I) Mtodos proyectivos: Valoracin por autorrepresentacin,

dnde y cunto le duele, usando para esto ltimo diferentes colores, color rojo o el negro son los ms utilizados por el nio para representar el dolor.

Para su utilizacin: el nio tenga un buen desarrollo cognitivo.

 II) Entrevistas estructuradas

usar en nios ya mayorcitos y en adolescentes, se realizan en poco tiempo.

III) Mtodos de escalas

A) Escalas Numricas Verbales: intensidad

 Escala numrica del dolor: consiste en una lnea continua con

intervalos regulares que se numeran desde 0 hasta 10, los nios evalan su dolor designando el 0 como ausencia de dolor y el 10 como el mximo dolor posible. Escala de los vasos:

 Termmetro del dolor: consistente en un dibujo del termmetro clsico de

mercurio con una numeracin ascendente de 0 a 10, para que el nio coloree el nivel del termmetro de acuerdo a su percepcin del dolor que padece (Fig. 3).

EDAD: 4-8 (Molsberry, 1979 )

 B) ESCALAS VISUALES ANALGICAS

tiles para nios mayores de 4 aos, o edades parecidas como diremos ms

adelante ventaja de que no hace falta que el nio comprenda bien los nmeros o las palabras unidas al dolor. Escalas de dibujos faciales Escala Facial de Dolor de Wong-Baker

donde 0 es sin dolor, 2 dolor leve, 4-6 dolor moderado y 8-10 dolor intenso

 - Escala de las nueve caras: ser utilizado por nios desde

los 5 aos de edad de una manera similar a la escala visual analgica de 10 cm

 - Escala visual analgica: consiste en una lnea de 10 cm, en

uno de los extremos se sita nada de dolor, y en el otro el peor dolor que puedas tener, se puede utilizar tanto para medir el dolor que el nio siente como para medir el alivio del mismo debido a la evolucin espontnea o posteraputica.

 Escala frutal analgica: en la que se

representan frutas de diversos tamaos que se sitan en orden creciente.

 Escala de los

colores de Eland: escala con ocho colores que representan distintas intensidades de dolor, que van desde nada de dolor, hasta el peor dolor posible, el nio elige el color de acuerdo con la situacin ascendente en la que estn colocados.

UTILIZACIN DE LOS DIFERENTES MTODOS

De 1 mes a 3-4 aos: mtodos conductuales.
De 3-4 a 7 aos: escalas autovalorativas cotejando

con conductuales. Mayores de 7 aos: escalas autovalorativas. Si se duda de la valoracin, pasar a un grupo de edad menor. Los mtodos conductuales se pueden usar en nios mayores con conciencia disminuida o dficit neurolgico.

EVALUACIN DEL DOLOR EN PACIENTES CON DFICIT DE COMUNICACIN

en muchos casos, el dolor no se diagnostica ni se trata de forma

correcta son un grupo heterogneo que comprende desde nios preverbales hasta ancianos con demencia, pasando por personas con discapacidad mental o dficit neurolgicos, entre otros. individualizar la evaluacin de cada paciente segn su capacidad de expresin podremos emplear la EVA o la EVN adaptadas. SORDOMUDO: escala fisiolgica del dolor. Discapacidad visual: escala de valoracin numrica

EVALUACIN DEL DOLOR EN PACIENTES CON DFICIT DE COMUNICACIN

ANCIANOS CON DEMENCIA :

Descartados los mtodos autovalorativos , se sugiri que la observacin de las conductas de los pacientes poda ayudar a los profesionales sanitarios a obtener informacin sobre el dolor de aqullos.