Oleh: Kesuma Larasati (406100116) Pembimbing: dr. H. Arman Muchtar, Sp.

B (K) Onk

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara RS Sentra Medika Depok 2011

Identitas Pasien
Nama : Ny. S Umur : 36 tahun Alamat : Jl. Curug RT 02/001, Cimanggis Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku bangsa : Jawa Berat badan : 43 kg Pekerjaan : Karyawan swasta Tanggal masuk RS Sentra Medika : 25 April 2011

Anamnesa
Keluhan utama :

benjolan pada payudara kiri

Anamnesa
Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan keras pada payudara kirinya sebesar kelereng sejak 1 tahun yang lalu, benjolan dirasakan semakin membesar, nyeri hilang timbul, terutama setelah melakukan aktifitas tetapi tidak nyeri saat ditekan. Sejak 2 bulan yang lalu pada benjolan muncul luka dan keluar cairan berwarna kuning bening di payudaranya, demam tidak ada. Pasien juga mengeluh batuk-batuk, sesak, dan berat badannya terus menurun dlm 2 minggu terakhir. Mual muntah tidak ada, nyeri pada tulang tidak ada. Pasien saat ini sedang tidak menyusui. Siklus haid pasien teratur,1 kali setiap bulan, dengan haid pertama saat usia 12 tahun.

 Pasien memiliki 1 orang anak. Pasien hamil dan melahirkan anaknya saat usia 33 tahun. Pasien menggunakan suntik KB sejak melahirkan anak pertama, namun sudah 1 tahun terakhir pasien berhenti menggunakan KB. Pasien sering makan makanan yang mengandung lemak seperti bakso, mie ayam, jeroan dan sebagainya. Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini Ibu pasien pernah menderita kanker payudara namun kini sudah sembuh. Tidak ada riwayat operasi ginekologi

Anamnesa

Riwayat Penyakit Terdahulu

Darah tinggi Kencing manis Sakit jantung Sakit paru-paru Asma Riwayat operasi payudara Riwayat operasi ginekologi Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

-Ibu os pernah menderita kanker payudara -Darah tinggi -Kencing manis Disangkal -Sakit jantung -Sakit paru-paru -Asma

Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum Kesadaran Tanda vital - tekanan darah - nadi - suhu - pernafasan :tampak sakit sedang :compos mentis
:120/80 mmHg :84 x/menit :36,2C :31x/menit

Pemeriksaan Fisik
Kepala Mata THT Leher : t.a.k : pupil bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+, conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/: t.a.k : bentuk normal, tiroid tidak teraba, pembesaran KGB multiple di Regio supraclavicula sinistra dan Regio axillaris sinistra berukuran 0,5 x 0,5 cm konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-) : t.a.k : t.a.k

Mulut Kulit

Pemeriksaan Fisik
THORAX Jantung Inspeksi Palpasi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis : Teraba pulsasi iktus cordis pada ICS V MCL sinistra Perkusi : Redup Batas Atas : ICS II parasternal line sinistra Batas Kanan : ICS V midsternal line dekstra Batas Kiri : ICS V MCL sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Paru - Paru

Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi

:Tampak simetris dalam diam dan pergerakan nafas :Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat :Redup di kedua lapang paru :Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Pemeriksaan Fisik
Abdomen

Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi

:Tampak datar, tidak tampak gambaran usus dan vena :Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. :Timpani :Bising usus (+), normal

Status Lokalis

Pemeriksaan Fisik

Regio mammae sinistra, kuadran superiolateral Inspeksi : payudara dekstra dan sinistra tidak tampak simetris, ulkus (+) uk. 3x0,5x0,5 cm berisi sekret cair berwarna kuning bening dan krusta di sekitarnya, peau dorange (+), dimpling (+), retraksi puting (+), discharge (+) , hiperemis (-), tandatanda radang (-).

Pemeriksaan Fisik
Palpasi : teraba benjolan sebesar 5x4 cm pada kuadran superolateral mammae sinistra, konsistensi keras (+), bernodul-nodul (+), batas tidak tegas (+), terfiksir (+), nyeri tekan (-).

Pemeriksaan Fisik
Regio supraclavicula sinistra Regio axillaris sinistra teraba pembesaran kelenjar getah bening multiple berukuran 0,5 x 0,5 cm, konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi (tanggal 25/04/2011) Hb : 11 g/dl Trombosit : 286.000/l Leukosit : 10.050/l Ht : 35 vol % N Masa perdarahan : 3 menit Masa pembekuan : 12 menit Ureum : 26,7 mg/dL Creatinin : 0,83 mg/dL LED : 40 mm/1jam (N = <20) SGOT : 73,2 U/I (N = <34) SGPT : 47,1 U/I N

Pemeriksaan Penunjang
Foto thorax (25/04/2011) Cor normal Pulmo - Tampak infiltrat pada paracardial kanan dan kiri - Hilus normal - Penebalan pleura kanan dan kiri Sinus costoprenicus dan diafragma kanan kiri tumpul Tulang normal KESAN: PLEUROPNEUMONIA BILATERAL

Pemeriksaan Penunjang
Patologi Anatomi (27/04/11) Makroskopik : Diterima satu botol jaringan padat ukuran 1 x x cm 2 kup ( 2 blok) dari hasil insisional biopsi Mikroskopik : Sediaan terdiri atas sekeping jaringan masa tumor epitelial yang tumbuh infiltratif. Sel pleiomorfik dengan inti hiperkromatik dan kadang vesikuler. Mitosis ditemukan. Tampak reaksi desmoplastik serta emboli limfatik tumor.

Kesimpulan : Sesuai dengan karsinoma mammae duktal invasif varian skirus. Diferensiasi buruk. Derajat keganasan seluler menengah-tinggi. Tampak emboli limfatik.

Anjuran Pemeriksaan Tambahan

Mammografi + USG payudara USG abdomen Bone scan

Diagnosa Kerja: Carcinoma mammae sinistra stadium IV, T4N1M1

Rencana Penatalaksanaan
Kemoterapi + Radioterapi Thoracosentesis

CARCINOMA MAMMAE

Pertumbuhan sel-sel baru : -Abnormal -Progresif -Kemampuan metastasis - dari sel parenkim, stroma, areola, atau papila dari payudara

Kanker payudara : Proses keganasan pada kelenjar payudara, infiltratif, destruktif dan dapat bermetastase. 20% keganasan di dunia USA : 1 dari 8 Di Indonesia kanker payudara menduduki peringkat pertama yang paling banyak menyerang wanita Indonesia. Deteksi dini penting, semakin cepat kanker ditemukan, hasil terapinya akan lebih baik dan penyebarannya dapat dicegah.

ANATOMI
Keterangan:
A= Ductus B= Lobulis C= Ampula D= Nipple E= Jaringan lemak F= M. pektoralis mayor G= Dinding dada ( tlg iga )

Pembesaran:
A= Sel duktus normal B= Membran basalis C= Lumen duktus

Struktur Payudara
Parenkim epitel 15-20 lobus yang mempunyai saluran (duktus laktiferus) yang bermuara ke puting susu Lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening Otot Fascia payudara dibungkus oleh fascia pectoralis superficial, di mana bagian anterior dan poterior dihubungkan oleh lig. Cooper

26

VASKULARISASI
Arteri
Cabang perforantes arteri mammaria interna I, II, III, dan IV glandula mammae bagian medial Rami pectoralis a. thoracoacromialis glandula mammae bagian profunda A. thoracalis lateralis memperdarahi bagian lateral glandula mammae.

A. thoracalis dorsalis tidak memperdarahi glandula mammae, tapi sering terpotong pada mastektomi radikal pendarahan berat = the bloody angle.
27

VASKULARISASI
Vena Cabang-cabang perforantes v. mammaria interna Cabang-cabang vena axilaris yang terdiri dari: - Vena torakalis lateralis - Vena torakoakromialis - Vena torakodorsalis Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis. Cabang-cabang kecil yang bermuara pada v. vertebralis

A. thoracalis dorsalis tidak memperdarahi glandula mammae, tapi sering terpotong pada mastektomi radikal pendarahan berat = the bloody angle

PEMBULUH LIMFE PAYUDARA

Cabang pleksus servikalis dan nervus intercostalis Serabut : Simpatis untuk kelenjar payudara Sensorik saraf intercostobrachialis dan cutaneus brachius medialis Penting pada operasi: Serabut sensorik di daerah aksila bila terpotong, mammae mati rasa Nervus thoracodorsalis untuk m. serratus anterior bila terpotong, otot lumpuh
31

PEMBULUH LIMFE PAYUDARA

Dibedakan menjadi :
Kelenjar getah bening (KGB) regional KGB non-regional

Kelenjar getah bening regional:

Aksilar (ipsilateral) KGB interpektoral (Rotters)
dan KGB sepanjang vena aksilaris dan cabangcabangnya dibagi ke dalam beberapa level: Level I (low axilla), terdiri dari :
KGB mammaria externa KGB subscapularis KGB sekitar vena axillaris Di antara lipat axilla anterior dan posterior Kelenjar limfe aksila terbesar dan jumlah terbanyak KGB Subclavicularis (kelompok apikal) KGB interpektoral (Rotters nodes) KGB prepektoral.

Level II (Mid axilla)

Level III (apical axilla), terdiri dari:

Mammaria interna (ipsilateral) Supraklavikular

32

PEMBULUH LIMFE PAYUDARA

KGB non-regional
KGB servikal KGB mamari interna kontralateral

Aliran Limfe Payudara

Dalam sistem TNM, metastasis ke:

KGB regional diperhitungkan sebagai pembesaran nodus (N) KGB non regional diperhitungkan sebagai metastasis (M)

Penting dalam klinik :

Pembesaran KGB bukan berarti pasti metastase Tidak ada pembesaran KGB bukan berarti tidak ada metastase.

Metastase ke KGB aksila:

Menerima total aliran KGB Tempat metastasis utama Faktor prognostik terpenting

33

Fisiologi Payudara
Perubahan fisiologik pada payudara:
Terkait usia:
Pubertas Masa fertilitas Klimakterium (masa sebelum menopause) Menopause

Terkait siklus menstruasi:

Hari ke-8 menstruasi payudara lebih besar Beberapa hari sebelum menstruasi pembesaran maksimal Setelah menstruasi payudara mengecil

34

Fisiologi Payudara
Perubahan fisiologik pada payudara:
Terkait hamil dan menyusui
Hamil payudara membesar karena proliferasi epitel duktus lobal dan duktus alveolus Menyusui karena pengaruh hormon prolaktin, terjadi:
Produksi air susu oleh sel-sel alveolus Pengeluaran air susu melalui duktus ke puting susu
35

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

wanita Indonesia usia 40-50 th
Med sup

negara Barat yaitu antara 5070th hanya 1% dr kejadian Lokalisasi --> 50% pd kuadran lateral superior, kmd kuadran medial superior, kuadran
Kuadran inferior subareola

Kuadran lat sup

inferior dan subareola serta

puting susu

Epidemiologi
Penyakit keganasan terbanyak di Amerika dan Eropa Kanker terbanyak diderita wanita Keganasan nomor dua pada wanita di Indonesia (setelah kanker rahim) Sering ditemukan pada kondisi lanjut 15% terdiagnosa pada stadium I-II Terutama pada wanita usia 35-49 tahun (Indonesia) Kecenderungan usia semakin muda karena:
Perubahan gaya hidup Konsumsi makanan lemak tinggi

37

Epidemiologi
Insiden Asia (20 kasus /100.000 penduduk) < Eropa (100 kasus / 100.000 penduduk) Metastase Kelenjar Getah Bening (KGB): 3% pada tumor 0,5 cm 7% pada tumor yang terdeteksi dengan mammografi (tak teraba) 24% pada tumor yang teraba Kanker terbanyak pada wanita hamil dan menyusui (1 kasus/3.000 kehamilan) Tipe terbanyak karsinoma duktus invasif (65-80%) Etiologi belum diketahui pasti
38

Faktor Resiko
Yang tidak dapat dicegah/dihindari:
Usia > 40 th Riwayat kanker payudara dalam keluarga Riwayat kanker payudara Ras ( kulit putih > Afrika-Amerika) Periode menstruasi ( dengan menarche lebih awal [<12 th] atau menopause lebih lambat [> 55 th], memiliki risiko yang > tinggi)

Faktor Resiko
Yang dapat dicegah/dihindari: Kontrasepsi oral Terapi hormonal (postmenopause [kombinasi estrogen dan progesteron jangka panjang]) Tidak menyusui Konsumsi alkohol Kegemukan dan diet tinggi lemak Aktivitas fisik rendah

Faktor Resiko
yang tidak menikah atau yang menikah tetapi tidak pernah melahirkan anak. yang melahirkan anak pertama setelah berusia 35 tahun. Mengalami radiasi sebelumnya pada payudara.

DIAGNOSIS
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang

DIAGNOSIS PASTI

Anamnesis
Mengenai faktor resiko : Umur pasien Riwayat reproduksinya Umur menarche Iregularitas menstruasi Umur saat menopause Riwayat operasi, hasil biopsi & patologinya Riwayat oovorektomi Riwayat konsumsi hormon replacement therapy/kontrasepsi oral Riwayat kanker payudara & ovarium pd keluarga Mengenai keluhan pd payudara: Nipple discharge --> serous, air, milk like Darah --> neoplasma Jernih/serous --> lesi jinak Massa/benjolan payudara Sudah berapa lama Sudah diobati/belum Berubah mengikuti siklus mens/tidak

Gejala
Gejala awal tanpa keluhan, bila ada berupa:

Bentuk tidak teratur Batas tidak tegas Permukaan tidak rata Konsistensi padat keras
Infiltrasi Retraksi puting susu Peaud orange (seperti kulit jeruk) Satellite nodule (benjolan di kulit) Ulserasi

Gejala lanjut kelainan pada kulit, berupa:

Harus diperhatikan dalam pengelolaan:

Stadium dini prognosis lebih baik Staging + histopatologis menentukan keputusan terapi dan tindakan

44

Gejala
Puting susu tertarik kedalam & kemerahan Dimpling, discharge, ulkus, peau dorange

Pemeriksaan Fisik
Waktu : hari ketujuh sampai hari kesepuluh dari hari pertama haid. Kondisi: pasien dengan badan bagian atas terbuka Posisi:
Duduk atau berdiri Berbaring
46

Posisi Pemeriksaan Fisik

47

PF Posisi Duduk / Berdiri

Teknik :
Posisi tangan pasien relax di samping tubuh Posisi kedua lengan diangkat ke atas bersama-sama. Pemeriksa berdiri di depan dalam posisi sama tinggi

Manuver kontraksi muskulus pektoralis

Pasien duduk dengan kedua lengan menekan pinggang Mammae dengan karsinoma tampak lebih menonjol Kulit yang melekuk (dimpling) atau terfiksasir akan terlihat lebih jelas.
48

PF Posisi Duduk / Berdiri

Yang dinilai:
Kesimetrisan payudara kanan dan kiri Letak dan bentuk payudara Ukuran payudara, tinggi dan besar kontur mammae, terutama lipatan bawah Perubahan kulit: kemerahan, udem, peaud orange, skin dimpling, ulserasi Perubahan puting: tertarik/retraksi, edema, erosi, krusta Ada atau tidaknya benjolan Ada atau tidaknya gambaran neovaskularisasi Ada atau tidaknya tanda-tanda radang Apakah ada tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal pada saat kedua lengan diangkat ke atas
49

PF Posisi Berbaring
Posisi berbaring, dengan kondisi:
Payudara jatuh tersebar rata di atas dada Kulit payudara tidak terlipat Tepi jaringan payudara sama tebal/tipis Payudara besar bahu/punggung diganjal dengan bantal kecil Pemeriksa berdiri di samping penderita, di sebelah payudara yang diperiksa.

50

PF Posisi Berbaring
Metode pemeriksaan:
Palpasi dengan falang distal dan falang medial jari II, III, dan IV Teknik vertikall Mulai pada daerah dekat ketiak
Gerakkan jari-jari ke arah bawah sedikit-sedikit sampai ke daerah di bawah payudara Gerakkan jari-jari ke arah atas

Teknik melingkar :

Mulai dari tengah ke arah luar sampai seluruh payudara diperiksa Daerah sekitar papil ditekan lihat adakah cairan keluar
51

PF Posisi Berbaring
Menilai :
Massa tumor: ukuran (diameter terbesar), tumor berdasarkan kuadrannya, bentuk, konsistensi, batas tegas/tidak, terfiksasi atau tidak ke kulit atau dinding dada. Puting susu: ada atau tidaknya cairan (discharge) hemorrhagis, warna cairan.

Perbedaan tumor jinak dan ganas pada palpasi:

Tumor ganas: keras, tidak nyeri, ireguler, melekat pada kulit atau dinding dada, skin dimpling, retraksi puting, bloody discharge Tumor jinak: kenyal, sering nyeri, batas tegas, tidak melekat pada kulit atau dinding dada (mobile), tidak terdapat skin dimpling, tidak terdapat retraksi puting, tidak terdapat bloody discharge.
52

PF Kelenjar Getah Bening

Kelompok KGB yang diperiksa:
Aksila,
Mammaria eksterna di anterior, di bawah tepi otot pektoralis Subskapularis di posterior aksila Sentral di pusat aksila Apikal di ujung atas fascia aksilaris

Supraklavikula Infraklavikula KGB leher utama

54

PF Kelenjar Getah Bening

Teknik pemeriksaan:
Pasien posisi duduk sehingga fossa aksila jatuh ke bawah mudah diperiksa Pemeriksaan aksila kanan
Tangan kanan penderita diletakkan/jatuh lemas di tangan kanan/bahu pemeriksa Aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa

Demikian sebaliknya pada aksila kiri.

Menilai Status KGB:

Jumlah Lokasi Ukuran Konsistensi Terfiksasi satu dengan yang lain atau sekitar.
55

Klasifikasi Histopatologi
Karsinoma yang tidak spesifik Ductal
Intraductal (insitu) Invasif intraductal Invasif yang tidak spesifik Komedo Inflamatory Medullary dengan infiltrat limfosit Mucinous (koloid) Papillary Scirrous Tubular Lain-lain
56

Klasifikasi Histopatologi
Lobular
In situ Invasif in situ Invasif

Nipple
Pagets disease, yang tidak spesifik Pagets disease, dengan karsinoma intraductal Pagets disease, dengan karsinoma invasif intraductal

Lain-lain: karsinoma undifferentiated

57

Stadium
Stadium I : Ukuran tumor tidak lebih dari 2 cm dan tidak terdapat penyebaran ke organ lain maupun di kelenjar getah bening supraclavicula.
Stadium II : Ukuran tumor antara 2-5 cm dan tidak terdapat penyebaran di organ lain maupun di kelenjar getah bening supraclavicula.

Stadium III : Ukuran tumor lebih dari 5 cm dan tidak terdapat penyebaran di organ lain maupun getah bening supraclavicula. Stadium IV : Ukuran tumor seberapapun bilamana sudah ada penyebaran di organ tubuh lain atau di kelenjar getah bening supraclavicula abdomen

STAGING
Tujuan : Strategi terapi yg plg cocok Prognosis : Membandingkan hasil terapi Yang dipakai : Klasifikasi TNM dari International Union Against Cancer yang dipakai oleh American Joint Commission on Cancer Staging

Sistem TNM Tumor Grade (T)

Tx Tumor primer tidak dapat diduga T0 Tumor primer tidak dijumpai Tis Karsinoma insitu T1 Tumor 2 cm
T1mic Mikroinvasi atau invasi 0,1 cm T1a invasi >0,1 cm, tapi 0,5 cm T1b invasi >0,5 cm, tapi 1 cm T1c invasi >1 cm, tapi 2 cm

Sistem TNM Tumor Grade (T)

T2 Tumor >2cm, tapi 5 cm T3 Tumor >5 cm T4 Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada dan kulit T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis T4b Edema (termasuk peaud orange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul pada kulit T4c Gabung T4a dan T4b T4d Karsinoma inflamasi

Sistem TNM Tumor Grade (N)

N0 Tidak ada metastase KGB regional N1 Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile N2 Teraba KGB ipsilateral, terfiksasi, atau secara klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila
N2a Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau ke struktur sekitarnya N2b Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis

Sistem TNM Tumor Grade (N)

N3 Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metasatase aksila atau adanya metastase KGB supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamari interna.
N3a Metastase KGB infraklavikular ipsilateral N3b Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila N3c Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral

Sistem TNM Tumor Grade (M)

Mx Metastase jauh tidak dapat dibuktikan M0 Tidak dijumpai metastase jauh M1 Dijumpai metastase jauh

Stage
0 I

TNM
Tis N0 M0 T1 N0 M0

AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER STAGE GROUPING

IIA

T0 N1 M0
T1 N1 M0 T2 N0 M0

IIB

T2 N1 M0 T3 N0 M0

IIIA

T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0

IIIB

T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0

IIIC IV

Any T, N3, M0 Any T, Any N, M1

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Mammografi Ultrasonografi MRI Fine Needle Aspiration Biopsy Termografi Scintigrafi Duktografi

MAMMOGRAFI
Indikasi :
Screening Usia >35 tahun Risiko tinggi kanker payudara Cancer phobia Diagnostik Benjolan/rasa tidak enak pd payudara Pembesaran KGB aksila Metastasis tanpa diketahui tumor primer Follow up post op kemungkinan kambuh payudara kontralateral

Pemeriksaan Penunjang Mammografi

Foto rontgen jaringan lunak Rutin untuk :
Wanita usia 35-40 tahun 1-2 tahun sekali Wanita usia >40 tahun rutin 1 tahun sekali

Kurang efektif pada:

Wanita dengan implan payudara Wanita hamil dan menyusui Wanita muda karena payudra masih padat
70

Pemeriksaan Penunjang Mammografi

Indikasi pemeriksaan mammografi:

Benjolan pada payudara Rasa tidak enak pada payudara Resiko tinggi kanker payudara Pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan Penyakit paget Kanker metastasis (tumor primer tidak diketahui)
71

Pemeriksaan Penunjang Mammografi

Cara:
Payudara ditekan di antara 2 plat selama beberapa detik untuk meratakan dan melebarkan jaringan payudarahal ini harus tetap dilakukan Dilakukan pada 2 posisi (horizontal dan vertikal)

72

Pemeriksaan Penunjang Mammografi

Tumor ganas Tanda-tanda primer: Kepadatan rontgenologik dari tumor karena fibrosis reaktif, endapan mineral, vaskularisasi meningkat, kadang perdarahan (endapan hemosiderin) Batas-batas tumor tidak teratur, kurang jelas, dan kabur Perbedaan besar tumor pada pemeriksaan klinik dan rotgenologik karena pertumbuhan infiltrasi, reaksi jaringan tidak menunjukkan kelainan radiologik, sekalipun bisa teraba bila ukuran tumor pada palpasi jauh lebih besar dari gambaran radiologik, berarti tumor semakin ganas 73 Perkapuran pada payudara (mikrokalsifikasi)

Pemeriksaan Penunjang Mammografi

Tumor ganas Tanda-tanda sekunder: Retraksi kulit Penebalan kulit Perubahan posisi papilla/areola (retraksi papila) Kepadatan jaringan subareolar seperti jembatan (bridge of tumor tissue) Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur lagi Infiltrasi dalam jaringan lemak di belakang payudara Metastasis di kelenjar limfe aksiler (tidak khas, hanya pada infiltrasi yang sudah luas)

74

Pemeriksaan Penunjang Mammografi

Tumor jinak
Lesi dengan densitas meningkat, batas tegas, licin dan teratur. Ada halo (gambaran hitam melingkari tumor) karena pendesakan jaringan sekitar tumor terutama jaringan lemak Kadang-kadang tampak perkapuran kasar

75

Gambaran Ganas
Tanda Primer

Tanda Sekunder
Retraksi kulit - Penebalan kulit - Perubahan papila/areola - Bridge of tumor tissue Daerah tumor & jaringan Fibroglanduler tdk teratur - Infiltrasi jar lemak - Metastasis kel. Limfe aksiler
-

- Kepadatan rontgenologik tumor, Bayangan kontras meningkat, jelas dan terang - Batas tumor
Comet sign

- Perkapuran

A stellate mass in the breast. The combination of a density with spiculated borders and distortion of surrounding breast architecture suggests a malignancy

Clustered microcalcifications. Fine, pleomorphic, and linear calcifications that cluster together suggest the diagnosis of ductal carcinoma in situ (DCIS)

USG
Indikasi
Payudara

padat pd mammografi hamil, menyusui, remaja Infeksi payudara dg implant silikon Penuntun biopsi / aspirasi

Pemeriksaan Penunjang - Termografi

Ditemukan oleh Lawson (1956) Prinsip:
Suhu kanker payudara lebih tinggi dari jaringan sekitarnya Darah vena dari lesi kanker lebih panas dari darah arteri yang mendarahi lesi

79

Pemeriksaan Penunjang - Termografi

Gambaran keganasan pada Termografi:
Bintik yang mengeluarkan panas yang lebih tinggi dari 1,50 (hot spot) Pendarahan yang meningkat setempat disertai lebih banyak pembuluh atau darah yang melebar Peninggian suhu secara umum Areola mammae bertambah panas

Keganasan
80

Pemeriksaan Penunjang MRI

Untuk :
Wanita usia muda payudara padat Terbukti ada mutasi genetik

Prinsip:
Menggunakan medium kontras Gambaran dari gelombang magnet dan radio Sering dilakukan bersama mammografi

Kekurangan:
Lama Mahal

Pemeriksaan terbaik untuk menilai ruptur pada implan payudara

81

Pemeriksaan Penunjang MRI

Scintimammografi
Cara: Zat radioaktif Tc 99 disuntikkan ke vena zat radioaktif melekat pada sel kanker dilihat dengan kamera khusus Sensitivitas baik Bisa untuk mendeteksi lesi multipel dan keterlibatan KGB regional Masih baru dan belum bisa dijadikan standar

Xerografi
Merupakan foto-electric imaging system Ketepatan diagnostik cukup tinggi (95,3%).
82

Pemeriksaan Penunjang Lain

Duktogram/galaktogram
Cara: Bahan kontras disuntikkan pada papilla mammae pemeriksaan X-ray tampak massa/tida Untuk kasus sekret puting susu (terutama bila sekret berupa darah)

Full-field Digital Mammograms (FFDM)

Mirip mammografi Beda dengan mammografi:
Hasil pemeriksaan disimpan dalam computer Bisa dilakukan penyesuaian terhadap hasil lebih jelas
83

Tanda Tumor Ganas pd USG

Batas tdk tegas & tdk teratur Bentuk bervariasi : bulat, lobul, spikulasi AP : Trans besar Neovaskularisasi + distorsi arsitek parenkim Perbedaan besar tumor sec klinis dan USG

Diagnosis Pasti
Diagnosa pasti histopatologis Melalui:
Insisional biopsi Eksisional biopsi Biopsi aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration biopsy) Needle core biopsy dengan jarum Silverman

Fine Needle Aspiration Biopsy

85

Diagnosis Pasti
Insisional biopsi
Mengangkat sedikit jaringan tumor Untuk tumor-tumor ganas/inoperabel atau lebih besar dari 5 cm.

Eksisional biopsi
Mengangkat tumor dengan jaringan sehat di sekitarnya dengan jarak 0,5 cm Bila tumor < 5 cm dan diperkirakan operabel/stadium dini

Dilanjutkan pemeriksaan potongan beku (frozen section) atau pemeriksaan PA

86

Fine Needle Aspiration Biopsy

Jika ditemukan : - Massa solid tidak memproduksi cairan - Cairan kental/banyak warna seperti darah - Tdpt cairan, tp stlh aspirasi massa tidak mengecil

KARSINOMA

Fine Needle Aspiration Biopsy

Massa solid Gambaran klinis

SUSPEK KARSINOMA

KEGANASAN + TERAPI KANKER

SITOLOGI

TATALAKSANA
Operatif Radioterapi Kemoterapi Hormonal terapi Imunoterapi Evaluasi Respon Terapi Rehabilitasi dan Konstruksi

Pembedahan / operasi kanker payudara

bedah kuratif Bedah kuratif yang mungkin dilakukan adalah mastektomi radikal, dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan kulit mammae, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke struktur sekitarnya.

 Bedah radikal (Halsted ) angkat payudara dengan

sebagian besar kulitnya, m. pektoralis mayor, m. pektoralis minor dan semua kelenjar aksila sekaligus. Bedah radikal yang dimodifikasi (Patey) , m. pektoralis mayor dan m. pektoralis minor dipertahankan jika tumor mammae jelas bebas dari otot tersebut.

Bedah konservatif (BCT) merupakan eksisi tumor

luas + diseksi aksila dan radiasi kuratif (uk tumor < 3cm)

Penatalaksanaan
Berdasarkan berdasarkan stadium kanker payudara Batas stadium yang operabel stadium IIIA. Stadium IIIB dan IV tidak bisa dilakukan mastektomi, hanya terapi paliatif

92

Penatalaksanaan berdasarkan Stadium

Stadium I
Terapi utama: mastektomi radikal atau mastektomi radikal modifikasi Terapi ajuvan:
Tumor terletak di kuadran medial atau sentral Operasi hanya eksisi tumor/mastektomi parsial Lapangan operasi terkontaminasi sel kanker Hasil PA kelenjar getah bening aksila mengandung metastase (N+)

Stadium II
Terapi utama: mastektomi radikal atau mastektomi radikal modifikasi Terapi ajuvan:
Radioterapi pasca bedah dengan dosis 4.000-6.000 rad Kemoterapi dengan Cyclosphospamide, Metrotexate, dan Fluorourasil (CMF) atau Cyclophospamide, Adriamycin, dan Fluorouracyl (CAF) selama 6 seri setiap 4 minggu.
93

Penatalaksanaan berdasarkan Stadium

Stadium III
Stadium III operabel
Terapi utama: mastektomi simpel dengan toilet aksila atau mastektomi radikal modifikasi Terapi ajuvan:
Radioterapi pasca bedah dengan dosis 4.000-6.000 rad Kemoterapi dengan CMF atau CAF selama 6 seri setiap 4 minggu

Stadium III inoperabel

Terapi utama: radioterapi dengan dosis 4.000-6.000 rad, dilakukan evaluasi ulang, bila jadi :
Operabel mastektomi simpel + toilet aksila Inoperabel terapi seperti stadium IV

Terapi ajuvan: kemoterapi

Stadium IV
Tidak lagi dimastektomi. Pengobatan di sini tujuannya paliatif, bukan lagi kuratif (menyembuhkan). Terapi utama stadium IV adalah terapi sistemik.

94

Terapi Paliatif
Tujuan:
Mempertahankan kualitas hidup Menunda kematian Menghilangkan rasa nyeri dan keluhan lain yang menganggu Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya Membantu dukacita keluarga

Untuk :
Kanker payudara inoperabel Kanker operabel/kurabel yang residif

95

Terapi Operatif
Breast Conserving Therapy (BCT) Mastektomi Simple (Mc Whirter) Mastektomi radikal (Halsted & Meyer)
Wangesten + Lewis Dahl-Iverson + Tobiassen tahun 1950 Urban dan Ariel

Mastektomi radikal yang dimodifikasi (Modified Radical Mastectomy) Sentinel Limfe Node Biopsy (SLNB)
96

Terapi Operatif
Breast Conserving Therapy (BCT) Subcutaneus mastektomi Mastektomi Simple (Mc Whirter) Mastektomi radikal Mastektomi radikal yang dimodifikasi (Modified Radical Mastectomy) Sentinel Limfe Node Biopsy (SLNB)
97

Breast Conserving Therapy (BCT)

Syarat BCT:
Tumor tidak lebih dari 2 cm N1B kurang dari 2 cm Belum ada metastasis jauh Tidak ada tumor primer lainnya Payudara kontralateral bebas tumor Payudara bersangkutan belum pernah mendapat pengobatan sebelumnya (kecuali lumpektomi) Tidak dilakukan pada payudara ukuran kecil Tumor primer tidak terletak di belakang puting susu
98

Breast Conserving Therapy (BCT)

Metode Breast Conserving Surgery (BCT)
Mengangkat tumor dengan jarak 1 cm (lumpektomi) Diseksi KGB aksila Diikuti radiasi post operasi

Dulu disebut QUART (quadranektomi + axillary disection + radioterapi)

99

Mastektomi Simple (Mc Whirter)

Prinsip:
Mengangkat seluruh
jaringan payudara dalam bentuk elips atau oval dengan seluruh kulit dan puting susu, dengan garis tengah minimal 10-15 cm Tidak mengangkat kelenjar getah bening regional Pengangkatan fasia pektoralis
100

Subcutaneus Mastectomy
Tanpa mengangkat puting dan areola mammae Tanpa diseksi KGB aksila Semua tumor dan jaringan payudara diangkat

101

Mastektomi Simple (Mc Whirter)

Mengangkat tumor dengan jarak 0,5 1 cm dari pinggir tumor (+areola mammae) Mengangkat seluruh jaringan payudara dengan batas: Atas: clavicula Medial : midsternal Bawah: costae 6 Lateral: linea axillaris anterior Dasar: fascia pectoralis major Pasca bedah harus penyinaran (mulai 7-10 hari setelah operasi)
102

Mastektomi Simple (Mc Whirter)

Prinsip:
Stadium I luka operasi ditutup secara primer Stadium II dan III dilakukan tandur alih, kecuali bila payudara sangat besar sekali sehingga ditutup dengan flap kulit Pasca bedah harus penyinaran (mulai 7-10 hari setelah operasi)

103

Mastektomi Simple (Mc Whirter)

Keuntungan mastektomi simpel:
Morbiditas lebih sedikit daripada mastektomi radikal Waktu operasi pendek penyebaran sel kanker selama operasi sedikit Edema lengan pasca bedah lebih sedikit Deformitas berlebihan pada dinding toraks tidak terjadi Operasi dapat dilakukan tanpa darah 10 years survival rate overal adalah 62%

Kekurangan mastektomi simpel:

Akibat radiasi penyembuhan luka terhambat atau teleangiektasia Tidak bisa untuk sel kanker yang resisten radiasi Dosis sinar untuk orang gemuk berkurang Masa perawatan lama
104

Mastektomi Radikal
Pada tumor yang sudah diketahui bersifat ganas Mengangkat tumor dengan jarak 0,5 1 cm dari pinggir tumor (+areola mammae) Mengangkat seluruh jaringan payudara dengan batas:
Atas: clavicula Medial : midsternal Bawah: costae 6 Lateral: linea axillaris anterior Dasar: fascia pectoralis major

Mengangkat KGB aksila level 1 dan 2

105

Pengangkatan KGB
Level 1 inferior M. pectoralis minor Level 2 bawah M. pectoralis minor Level 3 superior M. pectoralis minor

106

Mastektomi Radikal
Keuntungan mastektomi radikal:
Pengangkatan sel kanker dapat dilakukan secara total Diseksi KGB regional diperiksa PA dapat diketahui ada metastasis atau tidak Dosis radiasi pasca bedah pada stadium II dapat dikurangi Masa perawatan seluruhnya lebih cepat 10 years survival rate adalah 78%

Kekurangan mastektomi radikal

Deformitas dinding dada yang buruk Edema lengan pasca bedah Rekonstruksi plastik lebih sulit Tangan terasa menebal

Wanita >65 tahun mortalitas tinggi tidak dianjurkan

107

Modified Radical Mastectomy

Prinsip: M. pektoralis mayor dan minor dipertahankan KGB aksila tetap didiseksi

Ada 2 tipe :
Patey M. pectoralis minor diangkat Madden M. pectoralis minor dipertahankan

108

Modified Radical Mastectomy

Kekurangan Metode Patey dan Madden
KGB aksila yang berbatasan dengan KGB thoracoacromialis tidak dapat dicapai Harus diikuti dengan penyinaran

Tindak lanjut :
Ada metastasis pada KGB yang didiseksi radiasi regional dan kemoterapi ajuvan Kanker payudara kuadran sentral dan medial radiasi KGB regional regional

109

Sentinel Limfe Node Biopsy (SLNB)

Belum ada di Indonesia Prinsip:
Bahan kontras untuk mengenai KGB metatastasis dimasukkan Pengangkatan KGB selektif pada KGB yang mengalami pewarnaan (berarti ada metastasis)

Bahan kontras / marker:

blue dye (isosulfan) Isotop

Cara:
Sebelum operasi disuntikkan radioaktif blue dye (isosulfan) Nodus yang mengalami pewarnaan dilakukan pengangkatan Operasi mastektomi tetap dilakukan

Hasil angka kekambuhan menurun

110

Kemoterapi
Penting 20% dari karsinoma mammae 1 cm telah mengalami mikromestastasis Kemoterapi kombinasi yang sering digunakan:
Siklosfosfamid (Cytoxan), metotreksat, dan 5-fluorouracil
(CMF) 5-fluorouracil, doxorubicin (adriamycin), dan siklosfosfamid (FAC)

Kemoterapi baru:
Anthracyclines Taxanes Gemzitabine Gapecitabine Vinorelbine.
111

Kemoterapi
Diberikan sebagai :
Kemoterapi ajuvan pada pasien dengan metastasis KGB regional pada pemeriksaan histopatologi pasca mastektomi untuk menghambat mikrometastasis Kemoterapi paliatif pada pasien yang telah metastasis secara sistemik. Kemoterapi neoajuvan diberikan sebelum mastektomi

112

Kemoterapi Neoajuvan
Disebut juga: kemoterapi induksi / kemoterapi preoperatif / kemoterapi primer Cara pemberian :
Kemoterapi sistemik sebelum terapi loco-regional Pada kanker stadium dini atau lokal

Tujuan
Pengecilan masa tumor di payudara dan KGB aksila supaya operasi lebih sederhana Menilai respon terapi kemoterapi untuk menentukan prognosis
113

Kemoterapi Neoajuvan
Keuntungan pemberian kemoterapi sebelum pembedahan:
Eradikasi mikrometastasis sebelum ada manipulasi lokal. Vaskularisasi di sekitar tumor masih baik sehingga efek obat kemoterapi maksimal Penilaian respon kemoterapi in vivo efek bisa langsung dilihat pada tumor yang masih ada Ukuran tumor dan jumlah KGB metastasis sudah berkurang sebelum operasi operasi lebih sederhana

Kerugian kemoterapi neoajuvan:

Terapi operatif tertunda merugikan terutama pada kanker operabel tapi tidak respon kemoterapi Massa tumor besar beban kemoterapi berat Diduga berisiko pada operasi dan terapi radiasi lanjutan

Regimen : NAC diberikan selama 4 siklus (3 minggu/siklus) sebelum pembedahan

114

Radioterapi
Radioterapi kuratif
Tujuan: mempertahankan mammae Harus dikombinasikan dengan terapi lain terapi tunggal tidak efektif

Radioterapi paliatif
Pada tumor yang inoperabel, yaitu:
Tumor >5 cm Perlekatan dinding dada

Radioterapi standar radiasi seluruh payudara, kGB aksila dan supraklavikula Penyulit limfedema

115

Kombinasi Kemoterapi dan Radioterapi

Tujuan :
Meningkatkan respon pengobatan Menurunkan morbiditas Meningkatkan kemampuan mempertahankan keutuhan organ

Alasan :
Angka kegagalan radiasi saja cukup tinggi terutama untuk tumor besar dan stadium lanjut Radiasi + kemoterapi perbaikan survival + 116 penurunan alat kekambuhan

Kombinasi Kemoterapi dan Radioterapi

Prinsip kombinasi kemoterapi dan radiasi Radiasi pengaruh langsung pada tumor dan jaringan sekitar Kemoterapi pengaruh pada siklus sel tumor dan jaringan sekitar Radias + kemoterapi efek sinergis Waktu pemberian : Berdasarkan prognostik dan karakteristik tumor Resiko metastasis rendah mula-mula radiasi, diikuti kemoterapi Resiko metastasis tinggi mula-mula kemoterapi, diikuti radiasi

117

Kombinasi Kemoterapi dan Radioterapi

Rekomendasi Danish Breast Cancer Cooperation Group
Kemoterapi (CEF) selama 7 siklus (3 minggu/siklus) Radiasi selama 6 bulan.

Berdasarkan tujuan pengobatan:

Neoajuvan kemoterapi diikuti radiasi Konkomitan / rekuren / radiosensitizer kemoterapi dan radiasi diberikan bersamaan terutama pada stadium lanjut toksisitas tinggi Ajuvan radiasi setelah kemoterapi

Cara pemberian optimal belum ditetapkan pasti Prinsip yang berlaku pasien resiko tinggi diberikan kemoterapi sebelum radiasi
118

Terapi Hormonal
Merupakan terapi aditif (tidak boleh diberikan tunggal) Indikasi
Wanita pascamenopause dengan ER (estrogen receptor) dan PR (progesterone receptor) positif Pemeriksaan histopatologik metastastis kelenjar aksila Obat Tamoxifen (SERM = selective estrogen receptor modulator) inhibitor kompetitif estrogen Diberikan selama 5 tahun Operatif o varektomi, adrenalektomi, hipofisektomi Mencegah kanker payudara kontralateral Menurunkan insiden infark miokard dan stroke Mengurangi osteoporosis

Jenis terapi

Manfaat tamoksifen

119

Evaluasi Respon Pengobatan Kanker (rekomendasi WHO)

Evaluasi respon obyektif
Respon komplit (CR = complete response)
Tidak ditemukan penyakit pada 2 pemeriksaan selama 4 minggu.

Respon parsial (PR = partial response)

Pengecilan volume >50%, tidak ada tumor baru

Tak ada perubahan (NC = no change = stable disease) Pengecilan masa/volume tumor <50% atau
peningkatan masa tumor <25%.

Penyakit progresif (PD = progressive disease) Peningkatan masa tumor >25% atau ada pertumbuhan
tumor baru.
120

Evaluasi Respon Pengobatan Kanker (rekomendasi WHO)

Evaluasi respon subyektif
0 Baik Dapat bekerja normal tanpa hambatan
1 Cukup Keterbatasan pekerjaan fisik berat, tetapi dapat bekerja ringan tanpa hambatan (dapat tegak dan jalan/ambulatory) 2 Lemah Tidak dapat bekerja, tetapi dapat melayani dirinya sendiri. Dapat tegak lebih dari 50% dari waktu sadar. 3 Jelek Terbatas dalam melayani diri sendiri. Lebih dari 50% waktu sadarnya berada di kursi roda atau tempat tidur. 4 Jelek sekali Tidak dapat bangun dan merawat dirinya sendiri. Hanya dapat tiduran sendiri.
121

Evaluasi Respon Pengobatan Kanker (rekomendasi WHO)

Evaluasi toksisitas atau efek samping pengobatan
Dibagi : akut, subakut, dan kronis Gradasi: ringan, sedang, berat atau 0-4

Efek samping: mual, muntah, mielosupresi, trombositopenia, alopesia

122

Rehabilitasi dan Rekonstruksi Payudara

Tujuan kepercayaan diri pasien Paling banyak pada usia 30-55 tahun Waktu minimum 6 bulan setelah mastektomi Komplikasi:
Infeksi Perdarahan Kebocoran/mengecilnya implan Silikon migrasi Kontraktur pada kapsulnya Kalsium deposit Hilangnya sensasi puting susu Gangguan penilaian mamografi
123

Rehabilitasi dan Rekonstruksi Payudara

Tujuan kepercayaan diri pasien Paling banyak pada usia 30-55 tahun Waktu minimum 6 bulan setelah mastektomi Komplikasi:
Infeksi Perdarahan Kebocoran/mengecilnya implan Silikon migrasi Kontraktur pada kapsulnya Kalsium deposit Hilangnya sensasi puting susu Gangguan penilaian mamografi
124

Tahap Rekonstruksi

125

Tahap Rekonstruksi

126

Prognosis
Stadium I
Five years survival rate : 95%

Stadium II
Fiye years survival rate : 80% Angka kekambuhan lokal: 6%

Stadium III
Five years survival rate: 40%

Stadium IV
Five years survival rate: 10%

Prognosis buruk pada :

Kanker yang muncul pada kehamilan Kanker dengan diferensiasi sitologis buruk Metastasis ke KGB dan pembuluh darah Indeks timidin tinggi jumlah sel yang berkembang banyak Respon terapi buruk
127