Sunteți pe pagina 1din 27

TERAPIA DURERII

Durerea
O experien senzorial i emoional

neplcut asociat cu o leziune tisular


existent sau potenial sau descris n termenii unei astfel de leziuni.

International Association for the Study of Pain (IASP)

Termeni clinici pentru tulburrile senzoriale asociate cu durerea


Disestezie O senzaie anormal, neplcut, fie spontan fie evocat. Allodinie Durere datorat unui stimul care n mod normal nu provoac durere, cum ar fi durerea cauzat de lumina care atinge pielea. Hiperalgezie Un rspuns crescut la un stimul care n mod normal este dureros. Hiperestezie Sensibilitate crescut la stimulare , excluznd sensurile speciale. Hiperestezia include att allodinia ct i hiperalgezia dar vor fi utilizai termeni mai specifici acolo unde acetia sunt aplicabili.

Abordarea controlului durerii


1. Evaluarea detaliat de ctre un clinician antrenat i bine informat Istoric Examinare fizic 2. Aici, pauz discutarea scopurilor ngrijirii, speranelor, ateptrilor, anticiparea cursului bolii cu pacientul/ familia. Aceasta va influena considerarea investigaiilor i interveniilor. 3. Investigaii Raze-X, CT, MRI, etc dac ele vor influena abordarea ngijirilor; 4. Tratamente farmacologice i non-farmacologice analgesie intervenional (de ex., analgezie spinal); 5. Re-examinarea constant i revederea opiunilor, obiectivelor, ateptrilor, etc.

TIPURI DE DURERE
NOCICEPTIV NEUROPATIC

Somatic
oase, articulaii esut conectiv muchi

Visceral
Organe inim, ficat, pancreas, intestin, etc.

Deaferentare

Meninut simpatic

Periferic

Durerea somatic
sensibilitate, adesea constant
poate fi monoton sau ascuit adesea nrutit de micri bine localizat De ex./ Os & esut moale peretele toracic

Durere visceral

constant sau sub form de crampe suprtoare prost localizat refractar


De ex./ CA pancreas Distensia capsulei hepatice Obstrucie intestinal

CARACTERISTICILE DURERII NEUROPATE


COMPONENTA DESCRIERE
Arsur, iritant Constant, suprtoare Constrictiv, ucigtoare Allodinie Hiperstezie

EXEMPLE
Neuropatie diabetic Neuropatie postherpetic

Stabil, Disestetic

Paroxistic, Neuralgic

atac de cuit Ca oc electric

Nevralgie de trigemen Poate fi component a oricrei dureri neuropate

mpuctur
Lancinant

Evaluarea durerii

Descrierea durerii numai n termenii

intensitii sale este ca i cum ai descrie


muzica numai n termeni de decibeli

von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162

ISTORICUL DURERII

Descriere: severitate, calitate, localizare, evoluie temporal, frecven, factori agravani & atenuani

Istorice anterioare
Context: social, cultural, emoional, factori spirituali Semnificaie Intervenii: ce s-a ncercat?

Exemplu de scal numeric

Medicaie(ii) luat(e)
Doz Cale de administrare Frecven Durat Eficien Efecte adverse

Examen Fizic n Evaluarea Durerii


Inspecie / Observaie
Poi observa multe doar uitndu-te


Yogi Berra

Impresia general... statusul?


Expresia facial: grimase; aparen anxioas; afect flat Poziia corpului i micarea spontan: pot fi poziionri care s protejeze aria dureroas, micri limitate datorate durerii Diaforez poate fi determinat de durere Arii de roea, transpiraii Muchi atrofiai Mersul Mioclonus posibil indicator de neurotoxicitate opioidindus

Examen Fizic n Evaluarea Durerii


Palparea

Gentilee local la percuie sau presiune Extensiv / n mas Indurare/ cldur

Examen Fizic n Evaluarea Durerii


Examinare Neurologic
Important n evaluarea durerii datorit posibilitii compresiunii mduvii spinrii i rdcinilor nervoase sau leziunilor nervilor

Examinarea senzorial Arii lipsite de sensibilitate/scderea sensibilitii Arii de sensibilitate crescut, cum ar fi allodinie sau hiperalgezie
Examinare motorie (putere) atenie dac exist metastaze osoase (pot apare fracturi) Reflexe tendinoase profunde intensitate, simetrie Hiperreflexia i clonusul: posibil leziune nalt de nerv motor, cum ar fi compresiune a mduvii spinrii sau metastaze cerebrale. Hioporeflexia posibil afectare joas de nerv motor, inclusiv leziuni ale cozii de cal a mduvii spinrii sau metastaze leptomeningeale. Reflexe sacrate tonus rectal diminuat i absena reflexelor anale pot indica implicarea cozii de cal sau unei tumori

Examen Fizic n Evaluarea Durerii


Alte consideraii ale examinrii

Alte arii de focalizare ale examinrii fizice sunt determinate de aspectul clinic. De ex.: evaluarea durerii toracice pleuritice va implica o examinare detaliat respiratorie i a peretelui toracic.

Tratamentul Durerii

Management-ul Non-Farmacologic al Durerii


Acupunctura Terapie cognitiv/comportamental Meditaie/relaxare

Imagerie ghidat
TENS Masaj Terapeutic Altele

O.M.S. TREPTELE ANALGEZICE


Dup

3
Opioid puternic +/- adjuvant

2
Ceas

Opioid slab +/- adjuvant

1
Non-opioid +/- adjuvant

DUREREA

SUBSTANE IMPLICATE N PROCESUL ALGEZIC


CATEGORIA DENUMIREA CATEGORIA DENUMIREA
Tahikinine Substana P (receptor NK1) Neurokinina A (receptor NK2) Neurokinina B (receptor NK3) Bradikinine (receptor B1 i B2) Colecistokinina Angiotensina II Oxitocin Somatostatin VIP

Amine

Serotonina (5 HT) Noradrenalina Histamina

Kinine

Peptide opioide endogene

Enkefaline Beta-endorfine Dinorfine

Prostaglandine

E F Leucotriene (?)

Neuromediator Aminoacizi

Neuropeptide

Acetilcolina (Ach) Glutamat Aspartat GABA Glicina Factorul de cretere nervoas (NGF) Peptidul legat genetic de calcitonin (CGRP)

Metabolii

Acid lactic ATP, ADP Ionul de potasiu Oxidul nitric

CASCADA PROSTAGLANDINIC
ICOSANOIZI
Fosfolipide membranare
leziuni activarea receptorilor proinflamatori + Fosfolipaze Acid arahidonic AINS

Corticosteroizi

Ciclooxigenaza Endoperoxizi

5 lipooxigenaza 15 lipooxigenaza

12 lipooxigenaza 8R 1 155 LTB 4

PG E 2

PG D PG I 2

Tx PG F 2

diHETE

Leucotriene Prostaglandine

CLASIFICAREA ANALGEZICELOR NEOPIOIDE DUPA STRUCTURA CHIMICA


1. Derivai salicilici: acid acetilsalicilic, salicilat de sodiu, salsalat, diflunisol, sulfasalazin, olsalazin. 2. Derivai de p-aminofenol: acetaminofen, fenacetin. 3.Derivai indolici i indandenacetici: indometacin, sulindac, etodolac 4. Acizi eteroacrilacetici: tolmetin, diclofenac, ketorolac. 5. Acizi arilpropionici: ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, ketoprofen, fenoprofen,oxaprozin. 6.

Acizi antranilici: acid mefenamic, acid meclofenamic, acid


flufenamic, acid niflumic, diclofenac.

7. Acizi enolici: oxicami, piroxicam, tenoxicam, pirazolidindione, dipyrone, oxifentatrazon. 8. Alkanone: nabumeton.

ASPIRINA I DERIVAII SALICILAI


FARMACOCINETICA

Absorbia: absorbie rapid, parial la nivel gastric, dar mai ales la nivelul mucoasei intestinului subire.
Aspirina (acidul acetilsalicilic) este n majoritate absorbit ca atare. Absorbia salicilailor survine prin difuzia pasiv la nivelul mucoaselor digestive, funcie de pH-ul gastric. Prezena alimentelor ntrzie absorbia acestor derivai.Se absorb rapid prin pielea intact - pericolul intoxicrii acute n urma aplicrii pe suprafee cutanate mari Distribuia: se distribuie n majoritatea esuturilor i fluidelor printr-un proces pasiv; traverseaz cu uurin bariera feto-placentar.Concentraii plasmatice decelabile apar la mai puin de 30' de la administrare, concentraia maxim fiind atins dup aproximativ 2 ore, scznd ulterior n mod gradat. Salicilatul este legat de proteinele plasmatice n proporie de 80-90%, n mod special de albumin; hipoalbuminemia (artrita reumatoid), se asociaz cu o cretere a procentului de salicilat plasmatic liber. La nivelul situsurilor de legare de pe proteinele plasmatice, salicilatul intr n competiie cu numeroi ali compui: T4, T3, penicilina, fenitoinul, sulfinpirazona, bilirubina, acidul uric, precum i alte AINS, ca naproxenul.

Metabolism i excreie: metabolizarea salicilailor are loc n numeroase esuturi, dar mai ales la nivel
hepatic, n reticulul endoplasmatic i mitocondrii . T1/2 plasmatic pentru aspirin este de 15, pentru salicilat, 2-3h (la doze mici), aproape 12h la doze antiinflamatoare uzuale i poate ajunge la 15-30h la doze terapeutice mari sau la doze toxice. T1/2 al diflunisalului este de 8-12 ore. Se excret urinar sub form de acid salicilic liber (10%), acid saliciluric (75%), glucuronid fenolic (10%), glucuronid acilat (5%) i acid gentizinic (<1%). Proporia excretat nu este fix, depinznd att de doz ct i de pH-ul urinar. n urina alcalin, mai mult de 30% din cantitatea ingerat se elimin sub form de salicilat liber, n timp ce n urina acid se elimin sub aceast form doar maxim 2% din cantitatea total ingerat.

ASPIRINA I DERIVAII SALICILAI


INDICAII TERAPEUTICE
- dureri moderate de natur reumatismal - febr - cefalee de tensiune - afeciuni de natur trombo-embolic

EFECTE ADVERSE SNC


tinitus tulburri de auz

DIGESTIV
greuri vrsturi pirozis epigastralgii ulceraii mucoase hepatit medic.

HEMATOL
anemie sngerri (efect antiagregant plachetar)

RENAL

REACII ALERGICE
edem laringian oc anafilactic sdr. Reye (la copii)

retenie hidrosalin

ASPIRINA I DERIVAII SALICILAI

OBSERVAII:

de evitat o automedicaie ce depete 10 zile la aduli, respectiv 5 zile la copii; simptomele afeciunii trebuie amendate fr inducerea alterrii strii de contien, ritmului respirator, valorilor tensionale; alimentele scad rata absorbiei, dar nu i cantitatea absorbit; sfrmarea tabletelor crete rata absorbiei gastrice (a nu se sfrma tabletele cu nveli protector!) Pacienii aflai sub tratament cronic necesit evaluare de specialitate naintea oricrei intervenii chirurgicale (risc de sngerare) postoperator. C.I. administrarea la copii cu varicel, grip; C.I. la pacienii cu hiperreactivitate bronic. Semnalarea apariiei de zgomote n urechi (mai ales la vrstnici). Semnalarea sngerrii gingiilor sau a apariiei de echimoze. Semnalarea apariiei melenei. Acidul acetilsalicilic induce cele mai frecvente reacii adverse gastro-intestinale. C.I. consumul concomitent de buturi alcoolice. C.I. asocierea n terapie de antiinflamatoare steroidiene sau alte AINS. La pacieni cu funcia cardiac la limit (de exemplu, reumatism articular acut cu atingere cardiac), dozele terapeutice mari pot precipita instalarea insuficienei cardiace. Acidul acetilsalicilic are un risc mai redus de inducere a nefropatiei intersiiale, comparativ cu alte AINS. n condiiile existenei unei predispoziii, reaciile alergice sunt de 8 ori mai frecvente fa de persoanele normale. Apariia reaciilor anafilactoide are caracter ncruciat pentru toate AINS. Nu se administreaz aspirina n sarcin, deoarece:4prelungete travaliul, 4favorizeaz hemoragiile postpartum, 4se suspecteaz un efect teratogen, predispune la natere de fei cu greutate mic.