ENDONCARDITIS BACTERIANA Y PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Ivan Ricardo Ortiz Castro

ENDONCARDITIS BACTERIANA
Se define como una infeccin bacteriana, en forma de vegetacin, de la superficie endocrdica, que requiere rpida identificacin y tratamiento efectivo. La vegetacin est conformada por una coleccin de plaquetas, fibrina, clulas inflamatorias y microorganismos.

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES PREDISPONENTES

Las condiciones asociadas con el aumento en la endocarditis son: mala higiene dental, Hemodilisis, Diabetes Mellitus e infeccin por VIH. El prolapso mitral es la valvulopata que con ms frecuencia se relaciona con endocarditis, con una incidencia de 100 por 100.000 pacientes-ao, siendo mayor el riesgo en la poblacin mayor de 45 aos.

MICROBIOLOGIA
Los patgenos ms comnmente relacionados con endocarditis son estreptococos, S. sanguis, S. bovis, S. mutans y S. mitis. En los pacientes ancianos, el S. bovis es el germen predominante, especialmente relacionado con lesiones colnicas preexistentes. Los enterococos se relacionan con ms frecuencia con bacteremias nosocomiales y con endocarditis resistentes.

ESTREPTOCOCOS
Son los microorganismos causantes ms frecuentes. Ocasionan entre el 30% y el 65% de los casos de endocarditis infecciosa de las vlvulas nativas e incluye las especies de estreptococos alfa hemolticos, enterococos, estreptococos nutricionalmente variantes, Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo D y Streptococcus piogens, incluyendo grupos A, B, C y G

ESTAFILOCOCOS
El S. aureus es causal en el 30% de los casos de endocarditis infecciosa en vlvulas nativas, y es la causa ms comn de endocarditis nosocomial. Los estafilococos son los factores etiolgicos ms importantes asociados con uso de drogas ilcitas intravenosas. Complicaciones como abscesos miocrdicos, abscesos del anillo valvular y pericarditis supurativa son ms frecuentes en la endocarditis por S. aureus. El S. epidermidis es el causante principal de endocarditis en prtesis valvulares.

BACILOS GRAM NEGATIVOS

Enterobacterias como E. coli, Serratia arcescens, Klebsiella sp, Proteus sp., son causantes hasta del 5% de los casos de endocarditis infecciosa en vlvulas nativas. Los bacilos Gram negativos como Haemophilus sp, Actinobacilius actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella Corrodens y Kingella sp son habitantes normales de la parte superior del aparato respiratorio y la bucofaringe, e infectan vlvulas cardiacas anormales, ocasionando endocarditis infecciosa subaguda y endocarditis en vlvulas protsicas en un ao, o inclusive al poco tiempo luego de la ciruga.

FISIOPATOLOGIA
Si el endotelio est ntegro, es resistente a la infeccin; sin embargo, si se produce alguna lesin en el endotelio valvular, se estimula la hemostasis y el depsito de plaquetas y fibrina. Este complejo resultante es ms susceptible a la colonizacin bacteriana y se denomina endocarditis trombtica no bacteriana.

Una vez entra determinado microorganismo a la circulacin proveniente de una infeccin localizada o trauma, se adhiere, persiste y se propaga a travs del endotelio lesionado. Los fragmentos de vegetacin forman mbolos.

El cuadro clnico es el resultado de: 1. Los efectos destructivos locales de la infeccin intracardiaca. 2. La embolia de fragmentos blandos o spticos. 3. La diseminacin hematgena. 4. La respuesta inmunolgica, con lesin subsecuente por el depsito de complejos antgeno-anticuerpo o la interaccin de anticuerpos y complemento con los antgenos depositados en los tejidos.

La distorsin o perforacin de las vlvulas, la ruptura de las cuerdas tendinosas y las perforaciones o fstulas entre los vasos principales y las cavidades cardiacas ocasionan insuficiencia cardiaca aguda.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La presentacin clnica de la endocarditis infecciosa generalmente incluye manifestaciones extracardiacas o hallazgos asociados con la extensin intracardiaca de la infeccin. El intervalo que transcurre entre la bacteremia y la aparicin de los sntomas es corto. Se calcula que 80% de los pacientes desarrolla sntomas en 2 semanas.

FIEBRE
La fiebre es el sntoma y el signo ms comn; sin embargo, puede estar ausente en pacientes con falla cardiaca, insuficiencia cardiaca, pacientes con uso previo de antibiticos, o por la presencia de endocarditis infecciosa por grmenes menos virulentos.

SOPLO CARDIACO
Entre el 80-85% de los pacientes con endocarditis infecciosa de la vlvula nativa muestran soplo cardiaco; sin embargo, cuando la endocarditis involucra a la vlvula tricspide pueden no auscultarse soplos. De igual manera, en la infeccin por S. aureus, en slo 30-45% de los casos pueden auscultarse soplos en la evaluacin clnica inicial.

OTRAS MANIFESTACIONES
Petequias Ndulos de Osler Lesiones de Janeway Manchas de Roth Artralgias Artritis Dolor lumbar Mialgias

COMPLICACIONES
Embolismo sistmico Complicaciones cardiacas Absceso esplnico Aneurisma mictico Enfermedad renal Complicaciones neurolgicas

EMBOLISMO SISTEMICO
Es de ocurrencia comn en 22-50% de los casos. Con frecuencia se localiza en los lechos arteriales mayores, incluyendo pulmones, arterias coronarias, bazo, intestino y extremidades. Hasta en 65% comprometen el sistema nervioso central y ms de 90% de estos mbolos se localizan en el territorio de la arteria cerebral media.

COMPLICACIONES CARDIACAS
En la endocarditis infecciosa de las vlvulas nativas, la falla cardiaca sucede ms frecuentemente en las infecciones de la vlvula artica (29%) que en las de la vlvula mitral (20%)

ABSCESO ESPLENICO
Es una complicacin poco frecuente. Se desarrolla por dos mecanismos: siembra bactermica de un infarto blando (oclusin de la arteria esplnica por embolismo de una vegetacin), o siembra directa por un mbolo infectado. Aunque el infarto esplnico se puede presentar hasta en 40% de las endocarditis del lado izquierdo del corazn, slo el 5% de los pacientes desarrolla absceso esplnico.

ANEURISMA MICOTICO
Ocurre en 15-25% de los casos de endocarditis infecciosa. Resulta del embolismo sptico de las vegetaciones a los vasa vasorum arteriales o al espacio intraluminal, con difusin de la infeccin a travs de la ntima del vaso y de la pared. En 50% de los casos, la etiologa es endocarditis infecciosa por estreptococo y en 10% por S. aureus. Los aneurismas micticos extracraneales son con frecuencia asintomticos y de localizacin intratorcica o intraabdominal.

ENFERMEDAD RENAL
El embolismo renal y el infarto son las dos complicaciones ms frecuentes, y ocurren en dos tercios de los casos. Producen intenso dolor abdominal en el flanco. En el uroanlisis puede observarse hematuria macro o microscpica, cilindros hemticos, leucocitos y albuminuria. La enfermedad glomerular es un hallazgo comn, con una incidencia de 28-68%.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
Se han reportado en 20-40% de los casos, con una mortalidad de 21-58%. El S. aureus es el microorganismo que con ms frecuencia produce secuelas neurolgicas

DIAGNOSTICO
Se debe sospechar endocarditis en pacientes con manifestaciones perifricas: bacteremia, fungemia, evidencia de valvulitis activa, embolismo perifrico y fenmenos inmunolgicos. Se puede diagnosticar de dos formas comunes: Hallazgos de laboratorio y ecocardiograma

HALLAZGOS DE LABORATORIO
70-90% de los pacientes presentan anemia en el cuadro hemtico, con un ndice normocrmico normoctico. En la endocarditis subaguda suele no haber leucocitosis, pero en la aguda por lo general s con neutrofilia importante. Es raro encontrar trombocitopenia. La VSG se incrementa hasta 55 mm/h en casi todos los pacientes. Otras pruebas que demuestran el compromiso inmunitario son: complejos inmunitarios circulantes, factor reumatoideo, crioglobulinas y protena C-reactiva.

ECOCARDIOGRAMA
La sensibilidad del ecocardiograma transtorcico para detectar vegetaciones en la vlvula vara entre 38-90%, usando la ciruga como patrn oro. El ecocardiograma transesofgico tiene mayor sensibilidad, sobre todo en estructuras posteriores como la vlvula mitral, para la cual se reporta 82-100% en diferentes series. La especificidad global oscila entre 91-98%.

TRATAMIENTO
La base del tratamiento mdico es el uso de antibiticos parenterales contra el microorganismo especfico. La resolucin de la fiebre con la terapia efectiva contra el germen apropiado vara entre 3 y 7 das, y la persistencia de fiebre sugiere la formacin de un absceso intracardiaco o a distancia.

TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

Si el paciente no se halla en estado agudo o en falla cardiaca, se prefiere esperar los resultados iniciales de los hemocultivos. Si los tres hemocultivos son negativos luego de 24-48 horas, se deben obtener 2 3 hemocultivos adicionales antes de iniciar la terapia emprica..

El inicio de oxacilina combinada con gentamicina no es suficiente para cubrir adecuadamente los enterococos, pero s al aadir penicilina G mientras se esperan los cultivos. Si lo que se requiere es manejo antibitico emprico para endocarditis en una vlvula protsica, se debe iniciar vancomicina, rifampicina y gentamicina

TRATAMIENTO QUIRURGICO
El tratamiento quirrgico se debe realizar preferiblemente despus del control de la infeccin y la estabilizacin hemodinmica. Nunca se debe retrasar la ciruga en los casos de falla cardiaca o shock cardiognico en un paciente con posibilidades de reparacin. Se recomienda tambin la ciruga temprana en los casos de abscesos anulares o articos cuando la infeccin es resistente a la terapia antimicrobiana.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
La evidencia que existe acerca de si la bacteremia inducida por procedimientos mdicos u odontolgicos causa endocarditis, est basada en reportes de casos no controlados. Las guas ms recientes publicadas por la American Heart Association para el manejo de profilaxis son las siguientes:

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
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