Sindromul de compresiune medular acut i lent

Hernia de disc

Definiie
Sindromul de compresiune medular este constituit de ansamblul modificrilor care apar datorit aciunii locale direct compresive medulo-radiculare i prin compresiunea asupra vascularizaiei segmentare exercitat de un proces patologic spinal. Compresiunea deasupra vertebrei L2 intereseaz mduva spinrii i poate produce un deficit motor spastic ( tetra sau paraplegie) iar compresiunea sub L2 intereseaz coada de cal i poate determina o paraplegie flasc ( tip periferic ).

Etiologie
Leziunile compresive medulare se pot dezvolta la nivelul mduvei spinrii i nveliurilor sale sau compresiunea este produs de leziuni vertebrale.

Leziunile compresive pot fi :

tumori intramedulare : ependimom,astrocitom - Tumori primare tumori subdurale extramedulare : meningiom, secundare tumori extradurale : metastaze vertebrale, plasmocitom,osteosarcom - Infecii acute ( stafilococ ) extradurale - cronice TBC subdurale - Boli degenerative : hernie de disc, spondilolistezis, stenoz spinal -TVM mielice sau instabile cu potenial compresiv medular - Hematoame spinale : - spontane - traumatice - malformaie arteriovenoas -Leziuni chistice parazitoze chist hidatic - subdurale - chist arahnoidian - intramedular - siringomielie

Fiziopatologia i clinica snt determinate de

nivelul leziunii : segmentul mielic lezat extinderea leziunii n sens transversal extinderea leziunii n sens vertical ( cte segmente afecteaz) timpul de aciune al leziunii : acut sau lent . In raport cu timpul de aciune al compresiunii se disting dou mari sindroame mielice : acut i lent, iar din punct de vedere al leziunii transversale snt difereniate sindromul complet i incomplet .

n funcie de nivelul leziunii evoluia poate fi

deasupra lui D10 compresiunea medular lent determin o paralizie de tip central, cu evoluie lent, spastic ( spasmodic) de la nceput ntre D10 i L2 compresiunea intrarahidian lent duce la o paraplegie flasc ( sindrom de con medular ) care poate avea i semne de spasticitate ( Babinski) sub L2 compresiunea lent duce la paraplegie flasc, de tip periferic ( sindrom de coad de cal )

Sindromul de compresiune medular lent

Clasic evolueaz n dou faze : faz radicular faz de compresiune medular propriu-zis. I . Stadiul de compresiune radicular faz iritativ cu durere tip nevralgic sau tip mialgic faz de comprimare radicular cu deficit radicular parial faz de intrerupere radicular . II. Stadiul de compresiune medular Poate fi compresiune medular parial sau total.

Stadiul de compresiune radicular

faz iritativ cu durere tip nevralgic sau tip mialgic faz de comprimare radicular cu deficit radicular parial faz de intrerupere radicular .
Durerea de tip nevralgic este vie, acut asociat cu parestezii iradiate n zona de distribuie radicular intensitate maxim n periferie Durerea de tip mialgic este ca o senzaie algic profund,neplcut asociat cu redoare muscular localizat n zonele proximale ale membrelor sau se prezint ca puncte mialgice localizate la ieirea rdcinii din aponevroz Durerea unilateral este un indiciu pentru compresiunea ipsilateral. Durerea radicular dispare spontan cnd compresiunea a ntrerupt anatomic rdcina posterioar.

Examen neurologic obiectiv

sindrom de iritaie sau sindrom de deficit radicular suspendat, senzitiv i motor. Iniial : hiperestezie radicular,ulterior apare hipoestezia cu parestezii. tulburri trofice n zona de hipoestezie variaii individuale mari datorit variaiilor dermatoamelor tulburrile de sensibilitate radiculare ncep periferic i se pot extinde pn la linia median compresia radicular motorie duce la diminuarea sau abolirea ROT musculatura interesat este paretic, hipoton.

Stadiul de compresiune medular

Poate fi compresiune medular parial sau total.

Compresiunea medular parial unilateral sindromul Brown-Sequard - semne de leziune radicular directe , iar subiacent apare : - paralizie motorie homolateral prin lezarea fascicolului corticospinal lateral - ROT vii - semnul Babinski - tulburri de sensibilitate profund de partea leziunii.

Sindrom Brown-Sequard tipic

Pareza,plegie ipsilateral, sublezional Anestezie termoalgica controlaterala Anestezie radiculara ipsilaterala Hiperalgezie supralezionala

Sindrom Brown-Sequard inversat

Pareza,plegie controlaterala, sublezional Anestezie termoalgica ipsilaterala Anestezie radiculara ipsilaterala Hiperalgezie supralezionala Tumora deplaseaz lateral mduva i o comprim de peretele opus al canalului vertebral

Evoluia unui sindrom de compresiune medular parial este lent progresiv

Compresiunea medular parial bilateral produce un sindrom dublu Brown-sequard , cu paraparez spastic. Compresiunea medular parial central tablou de siringomielie anterioar - fenomene motorii mari spastice posterioar tulburri motorii discrete cu asinergie i ataxie

Extensia tumoral accentueaz simptomele

Distribuia tulburrilor de sensibilitate n compresiunea medular lent anterioar

Tulburrile de sensibilitate n compresiunea medular lent posterioar

Compresiune medular complet

Prezint pierderea tuturor funciilor motorii i senzitive sub nivelul leziunii : para/ tetraplegie i abolirea sensibilitii sub leziunea medular
n cazul leziunii medulare toracale, paraplegia se poate prezenta sub forma : 1.Paraplegie spasmodic n extensie - contractura muchilor extensori n toate segnmentele - RMT exagerate ,R abdominale abolite 2.Paraplegie spasmodic n flexie - predomin reflexele de flexie declanate de stimuli periferici minimi

3. Paraplegie flasco-spasmodic - este faz intermediar spre paraplegia flasc - hipotonie muscular cu RMT pstrate
4. Paraplegie flasc - prezint hipotonie muscular, - areflexie osteotendinoas - abolirea reflexului cutanat plantar Au fost descrise : dureri cordonale dureri meningiene Exist mari tulburri trofice i tulburri sfincteriene tip retenie.

Sindromul de compresiune medular acut

Etiologia : traumatisme vertebro-medulare mielice , cele mai frecvente compresiune acut medular prin hematom spinal - spontan - traumatic - malformaie vascular hernie de disc traumatic ( n afara fracturilor vertebrale) Iniial exist - o faz de inhibiie medular cu deficit motor flasc , - urmeaz de un stadiu intermediar flasco-spasmodic i - apoi stadiul de deficit spastic.

Perioada de oc medular
dureaz 1-3 sptmni tetra/paraplegie flasc anestezie pentru toate modurile de sensibilitate RMT absente tulburri sfincteriene tip retenie tulburri vasomotorii i trofice

Perioada de reapariie a reflexelor

urmeaz fazei de oc medular deficitul motor este definitiv n ntreruperea anatomic medular dac leziunea este parial deficitul motor i anestezie pot ceda parial cu ameliorare prelungit

Perioada de areflexie total

clasic este descris ca ultima perioad de dispariia a oricrei activiti reflexe n cazul transeciunii complete medulare , care poate apare la luni sau ani de la traumatism. n prezent se consider c terapia recuperatorie i de supleere a funciilor medulare disprute permite o supravieuire a acestor bolnavi , dintre care unii pacienti pot s desfoare chiar activiti profesionale .

Diagnosticul nivelului compresiunii medulare lente sau acute

- nivelul neurologic = segmentul medular cel mai caudal

cu funcie normala bilateral : nivel motor si nivel senzitiv

- situaia compresiunii n plan transversal se apreciaz clinic - tulb motorie, senzitiv etc. si precizarea compresiunii n raport de semnele de suferin radicular
- n determinarea clinic a nivelului compresiunii tulburrile de sensibilitate snt cele mai importante simptome. Stabilirea nivelului clinic al compresiunii esteesenial pentru centrarea explorrii neuro imagistice. - diagnosticul este precizat prin explorrile paraclinice.

Sindroame clinice particulare

compresiunea cervical - tetraparez/plegie - nivelul motor radicular supraiacent leziunii - leziunea deasupra lui C4 este afectat n frenic - nivelul cervical inferior afecteaz rdcinile plexului brahial i apare sdr.Duchenne-Erb,.Aran-Duchenne,Dejerine-Klumpke compresiunea dorsal - are tabloul clinic tip al paraplegiei descrise compresiunea dorsol-lombar - sindrom de epicon medular - sindrom de con medular - compresiunea cozii de cal - sindrom total de coad de cal - sindrom parial de coad de cal tip lombar superior tip lombo-sacrat mijlociu tip inferior

Explorrile paraclinice
1. Radiografia de coloan vertebral 2. Puncia lombar cu examenul LCR 3. Mielografia 4. Scintigrafia osoas vertebral 5. RMN spinal 6. CT spinal i mieloCT 7. Angiografie vertebro-medular 8. Potentiale evocate somatosenzitive 9. Biopsie vertebral 10. Ultrasonografia intraoperatorie

Explorare radiologic
Radiografii standard: centrate pe nivelul lezional,
incidentele AP, Profil, eventual incidente speciale (3/4 bilateral etc. ) Se analizeaz : forma si structura corpului vertebral,
linia antero- si retrozidului vertebral, limita lamelor verterbrale , diametrul antero-posterior al canalului spinal angularea spatiilor intervertebrale, distanta interspinoasa distanta interpediculara Evideniaz - leziuni vertebrale traumatice, degenerative - tumori vertebrale

Corespondena anatomico - radiologic

Mielopatie cervical cu compresiune medular lent

Osteofit cervical posterior compresiv

Mielografie cervicala

Explorare RMN

Tumora chistica medulara

Astrocitom medular

Angiografie medulara

Tratament
Este etiologic n msura n care poate ndeprta factorul compresiv medular.
Tratament medical - n procesele inflamatorii antibiotice, antiinflamatorii - n prima etap n traumatismele vertebro-medulare. Metilprednisolon antiedematoase medulare

Neurochirurgical
Identificarea i ndeprtarea compresiunii medulare -excizia tumoral este microchirurgicala Precizarea tipului de leziune n cazul tumorilor pentru continuarea unui tratament citostatic sau radioterapie dac este nevoie Neuroortopedic - n cazul fracturilo de coloan - decompresiune medulo-radicular , - reaxare i - stabilizare vertebral . Tratament recuperator pentru restabilirea funciilor medulare .

HERNIA DE DISC
Este deplasarea coninutului DIV cu depirea limitelor sale anatomice i exteriorizarea acestui coninut discal. Discul intervertebral este o formaiune anatomic fibrocartilaginoas aflat ntre dou corpuri vertebrale; este constituit din inel fibros circular la periferie i nucleu pulpos central iar nspre corpurile vertebrale se afl platourile cartilaginoase . Hernia DIV se poate produce la nivelul platoului cartilaginous sau la nivelul inelului fibros. Hernia posterioar i postero-lateral a DIV este important pentru patologia spinal deoarece poate comprima structuri nervoase i sa determine o simptomatologie clinic.

DIV

Etiopatogenie
Se consider c hernia posterioar a DIV are ca mecanism suprasolicitarea prin creterea presiunii intradiscale n cazul DIV degenerate. Factorul de suprasolicitare mecanic este declanator pentru herniere n cazul DIV cu inel fibros degenerat. Se face diferena ntre degenerarea DIV i mbtrnirea discal ; de Seze consider c degenerarea DIV are 3 stadii: 1. stadiul de degenerare nuclear 2. stadiul de deplasare a fragmentelor nucleului degenerate 3. stadiul de fibroz

n raport de gradul de herniere discal se disting : -protruzia discal , cu inel fibros intact -hernie de disc care a rupt IF dar nu a depit ligamentul longitudinal post -hernia de disc rupt , DIV a trecut de lig vert post , este compresiv medulo-radicular, -hernia de disc liber, cu fragmete care pot migra n cnalul rahidian deoarece nu mai pstreaz legtura cu restul DIV

Simptomatologie
Simptomul cel mai comun este durerea radicular. n raport de nivelul HD poate exista o compresiune medular, un sindrom de coad de cal sau un sindrom radicular expimate prin : - deficite motorii caracteristce nivelului sau rdcinii ineresate, - tulburri de sensibilitate tip sindrom iritativ . Simptomatologia este accentuat de anumite poziii, de micare ,se calmeaz n general n rapaus, n unele poziii antalgice, la cldur. Se consider c durerea spinal i/sau radicular este produs prin : - durere discogen la creterea PID n cazul DIV degenerat , cu fisuri , prin interesarea filetelor nervoase nociceptive inelare - iritaie radicular prin mecanism biochimic inflamator - sindrom radicular compresiv

Sindromul clinic n HD posterioar depinde de : -direcia de herniere, -sediul i mrimea HD, -factori anatomici individuali .

Hernia de disc cervical

sindromul de iritaie radicular i deficit motor n raport de nivel : rdcina C5 m deltoid, m biceps ; rdcina C6 m biceps, m radiali ext. rdcina C7 m triceps, rdcina C8 m extensori ai pumnului contractura musculaturii cervicale poziii antalgice cervicale sau tabloul clinic din compresiunea medular cervical

Hernie de disc cervical etajat

Hernie de disc cervicala C3-C4 si C4-C5

Hernia de disc cervical C6C7

Hernia de disc toracal

- destul de rar - simptome de iritaie radicular : n intercostal - frecvent se poate produce o compresiune medular parial anterolateral - mai frecvent este HD toracal inferioar

Hernia de disc lombar

Este cea mai frecvent. Clinic : Sindrom vertebral: dureri lombare, contractur dureroas, scolioz Sindrom sciatic iritativ ; durere, parestezii caracter radicular al paresteziilor deficitar parez sau paralizie Forme clinice HDL hiperlagic, HDL cu sciatic paretic, HDL cu sindrom de coad de cal HDL cu sciatic bilateral Explorri paraclinice Radiografia de coloan vertebral PL , cu dozare proteinorahiei Mielografia lombar RMN spinal Mielo CT lombar

Diagnostic diferenial
sdr radicular de alte etiologii iritaie tumoral, infecioas, inflamatorie sdr vertebral de cauz degenerativ, tumoral, traumatic boli de vecintate , neoplazii, care intereseaz rdcina sau nervul periferic

Tratament Tratamentul chirurgical ndeprteaz DIV herniat . Abordul chirurgical : - anterior pentru HD Cervical, - anterior sau posterolateral pt HDT - posterior pentru HDL, obisnuit - anterior pentru HDL cu instabilitate
Discectomia lombar se poate face prin : abord limitat : fenestraie , foraminotomie,microdiscectomie abord larg : laminectomie casete intervertebrale (cages) , proteze discale Discectomia percutan Chemonucleoliza

Mielografie lombara normala

Abord chirurgical clasic pentru hernia de disc lombara

Aplicare de cages intervertebral lombar prin abord anterior

Neurochirurgie funcional
Epilepsia Durerea

Neurochirurgia functionala are drept scop refacerea sau ameliorarea unor functii ale sistemului nervos prin procedee de stimulare electrica, administrare directa de medicamente sau prin procedee distructive. Manifestarile care pot fi influentate sint reprezentate de epilepsie, durere, miscari involuntare, hipertonia, unele tulburari psihice, hiperhidroza palmara etc. Metodele terapeutice folosite sint: distructive de stimulare cu electrozi implantare de pompe de medicamente transplantul de tesut nervos

Epilepsia Epilepsia este o suferin cronic cerebral cu etiologie variat, caracterizat prin predispoziia de a face crize epileptice recurente , de obicei spontane i se datoreaz activrii brute , necontrolate a unei populaii neuronale si se manifesta clinic prin functia acesteia ( tulburari de motilitate,senzitive,senzoriale si/sau pierdere de constienta , tulburari de comportament ) .

Neurochirurgia functionala este indicata in cazuri bine selectionate de epilepsie rebela la tratament. Investigaiile care se fac :
Radiografia simpl de craniu - calcificri, EEG este cea mai larg utilizat. CT cerebral excluderea MAV, hidrocefalie, chist arahnoidian, RMN depisteaz zonele de scleroz cerebral

EEG permite depistarea unui focar epileptogen .

nregistrri cu electrozi subdurali pentru a mri precizia localizrii focarului epileptogen n idea unei intervenii chirurgicale. Determinri eeg cu electrozi intracerbrali, la nivelul amigdalohipocampului.

Electrozi profunzi

Focare epi displazie corticala parieto-occipitala stinga

Epilepsie temporala intratabila RMN atrofie hipocamp sting

Tratament
Presupune : tratamentul crizei epiletice i al strii de ru epileptic tratamentul cronic al epilepsiei tratamentul chirurgical

Tratamentul medicamentos anticonvulsivant cuprinde : diazepam iv fenitoin iv Tratamentul cronic : -medicamete de linia I : carbamazepina, acid valproic, fenitoin, fenobarbital.

Tratamentul chirugical
Are ca obiective : Control mai bun al crizelor, Reducera handicapului psiho-social Reducerea morbiditii medicale Indicaiile chirurgicale n epilepsie : Epilepsie rezistent la trat medicamentos urmat cel puin 2 ani Crize epi frecvente sub tratament Focar epi circumscris i constant descoperit Leziune epi arie a crei extirpare nu invalideaz

Criterii de selecie generale

- diagnosticul de epilepsie este sigur, - tipul de epilepsie este clasificat - cauza este diagnosticat - a urmat tratament bine monitorizat - bolnavul i familia este informat amnunit despre posibilitile terapeutice, riscuri etc

Tratament chirurgical
- rezecia focarelor cerebrale dac acestea au fost depistate ; - procedee de deconectare : calosotomia - rezecia cicatricii menigocerebrale ;

Rezultate : Procentul vindecrilor variaz ntre 45 60 % Ameliorare - 40 55 % .

Identificarea ariei motorii

Abord si rezectie de hipocamp

Rezectii corticale in epilepsie la copil

Durerea
Este o experien senzorial i emoional neplcut , asociat cu leziuni tisulare reale sau virtuale , sau care este descris ca atare . Durerea prezint trei componente : senzitivo-discriminativ motivaional-afectiv cognitiv

Clasificarea fiziopatologic a durerii: durere nociceptiv - somatic - visceral durere neuropatic se asociaz cu fenomene somatosenzoriale durere psihogen.
Clasificarea clinic : a.durere acut b.durere cronic benign - progresiv , care poate fi neoplazic. Durerea cronic : trebuie definit corect tipul de durere evaluarea factorilor care intervin n percepia dureroas, se aplic prioritar proceduri nedistructive

Tratamentul medicamentos
Administrarea de analgetice non opioide - analgetiec minore : aspirin, paracetamol etc. - antiinflamatorii steroidice opioide Medicaie psihotrop ; antidepresive triciclice amitriptilin neuroleptice benzodiazepine

Medicaie antiepileptic : pentru durerea cronic carbamazepin

Tratamentul chirurgical
Se adreseaz pacienilor bine selecionai : durere neuropatic, neoplazic.
Metode : modulative sau ablative. Metode modulative : - implantarea de pompe pentru infuzia de antalgice, extradural sau subdural - neurostimularea electric cureni de nalt frecvenm poate fi : - periferic - transcutan, - la nivelul nervilor periferici - medular - cerebral profind. stereotaxie Metode ablative : snt tehnici stereotaxice acre lezeaz cile de conducere a durerii : - DREZotomia lezarea zonei de intrare a rdcinii dorsale la nivel medular - Mielotomia comisural- secionarea decusaiei nociceptivela nivel comisura ant - Cordotomia - Talamotomia - Hipotalamotomie, leucotomie prefrontal

Schema DREZ

Cordotomie percutana

Rizotomie dorsala

Pozitionarea electrod in DREZ

Nevralgia de trigemen
Este durerea paroxistic pe una , dou sau toate ramurile trigemenului, Poate fi esenial sau secundar Nevralgia esenial este dat frecvent de o compresiune arterial pe nerv. Nevralgia secundar : tumor UPC, sinusuri, inflamaii, traumatisme etc.
Clinic selectarea pentru proceduri chirugicale se face dac durerea persist, este paroxistic unilateral, respect teritoriul V , are zona trigger.

Tratament
Medicamentos carbamazepin,baclofen,psihotrope Chirurgical decompresiune microvascular n fos rizotomia retrogasserian percutan stereotaxic cu termocoagulare rizotomie retrogasserian rizotomie juxtapontin Selectarea pentru proceduri chirugicale se face dac durerea persist

Electrozi percutanati pt rizotomie prin radiofrecventa

Cisternografie trigeminala

Stimulare V prin electrozi introdusi percutan

Decompresiune trigeminal prin modificarea poziiei buclei arteriale