INGRIJIREA VARSTNICULUI CU DIABET

Caz Clinic
Culegerea datelor:
Nume : C. Prenume : I. Varsta : 52 ani Sexul : masculin Ocupatia : contabil (pensionar) Religia : crestin-ortodoxa Cetatenie : romana Domiciliu : localitatea Botosani Antecedente personale : -Diabet zaharat de la varsta de 18 ani -Frecvente infectii urinare Antecedente heredo-colaterale : tatal a avut Diabet zaharat Alergii : nu se cunosc Conditii de viata : foarte bune Comportament fata de mediu : bolnavul este orientat temporo-spatial

Istoricul bolii : Din relatarile pacientului aflam ca de o zi starea generala s-a alterat brusc,acesta prezentand: febra, frison, dureri lombare intense, disurie,polakiurie, nicturie, greturi, varsaturi, anorexie si dureri de cap. Nu a luat nici un fel de medicamente in afara de cele pentru diabet zaharat de care sufera de foarte multi ani.S-a prezentat astazi la medicul de familie iar aceasta i-a dat trimitere la spital pentru consult de specialitate. Diagnostic medical la internare: Diabet zaharat insulinodependent tip I Pielonefrita acuta Motivele internarii: Pacientul se interneaza in data de 15.03.2013,ora 13.30 in Sectia Medicala Interne I a Spitalului De Urgenta ,,Mavromati cu diagnosticul Diabet zaharat insulinodependent tip I ;Pielonefrita acuta.Se vor face investigatii clinice si paraclinice si se va institui tratament de specialitate corespunzator. Manifestari de dependenta: -dureri lombare; -disurie, polakiurie, nicturie -febra,frison -anorexie -stare generala alterata.

Examen clinic general: -stare generala: alterata -tegumente si mucoase: palide -stare psihica:stare de neliniste,anxietate -sistemul limfo-ganglionar: :nepalpabil -aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic -aparatul cardio-vascular : cord in limite normale, soc apexian in spatiul V -aparatul uro-genital: dureri lombare, disurie, polakiurie,nicturie -aparat digestiv :anorexie -reflexe osteo-tendinoase:prezente bilateral. Data internarii: 15.03. 2013, ora 13.30 Data externarii: 21.03.2013, ora 13.20

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia fundamentala
1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie . 2. Nevoia de a bea si a manca. 3. Nevoia de a elimina.

Independenta
Ritm respirator si circulator in limite fiziologice. T.A. =135/80 mmHg; A.V. =67 p/min; R=16 r/min -

Dependenta

Tulburari digestive manifestate prin anorexie. Eliminari inadecvate, manifetate prin: disurie, polakiurie, nicturie, varsaturi. Tulbari hidro-electrolitice.

4. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni. 6. Nevoia de a se imbraca si de a se dezbraca. 7. Nevoia de a-si menite temperatura corpului in limite normale. 8. Nevoia de a pastra tegumentele si mucoasele curate si integre.

Pacientul se imbraca si se dezbraca singur, fara ajutor. -

Necesitatea repausului la pat.

Stare de somnolenta. Febra si frison T=39,5 C Paliditate tegumentara.

Nevoia fundamentala 9.Nevoia de a evita pericolele.

Independenta
-

Dependenta
Atingerea interstitiului renal, manifestat prin disconfort, durere,disurie. Anxietate. Risc de alte complicatii ale diabetului zaharat. -

10.Nevoia de a comunica.

Pacientul comunica relativ bine cu echipa.

11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori. 12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii. 13.Nevoia de a se recreea.

Pacientul respecta valorile credintei ortodoxe.

Se considera realizat,dar tinde spre mai mult.

Imposibilitatea efectuarii activitatilor recreative din cauza starii generale alterate.

14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.

Pacientul sa citeasca mai mult in legatura cu afectiunea de care sufera.

PLAN DE INGRIJIRE perioada 15-21.03.2013 Nevoia fundamentala Diagnostic de nursing

Alterarea nevoii de a bea si de a manca manifestata prin inapetenta datorita tulburarilor digestive.

Obiective

Interventii autonome si delegate

Masor greutatea corporala a pacientului la interval de 2 zile. Asigur un regim alimentar corespunzator. Administrez Insulina la orele indicate, prin injectie s.c in doza recomandata (in functie de valorile glicemiei si glicozuriei) cu 30 minute inaintea meselor principale. Administrez: -Vitaminele B1, B6, B12, i.m. 1fiola/zi; -Vitamina C, i.v. 1 fiola/zi

Evaluare

1.Nevoia de a bea si de a manca.

Pacientul sa se alimenteze in raport cu nevoile sale cantitative si calitative/24 ore.

15-20.03.2013 Pacientul a inteles importanta respectarii regimului alimentar. 21.03.2013 Pacientului ii revine treptat pofta de mancare.

Nevoia fundamentala 2.Nevoia de a elimina.

Diagnostic de nursing
Eliminari inadecvate, datorita tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice manifestate prin: -disurie -polakiurie -nicturii -varsaturi.

Obiective
Normalizarea eliminarilor. Corectarea tulburarilor hidroelectrolitice.

Interventii autonome si delegate

Supraveghez eliminarile. Sustin pacientul in timpul varsaturilor. Schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie. Fac bilantul lichidelor ingerate si a celor eliminate. Pregatesc pacientul fizic si psihic pentru toate investigatiile clinice si paraclinice. Recoltez pentru examenul sumar si urocultura. Administrez pentru corectarea tulburarilor hidroelectrolitice: -Ser fiziologic 1000 ml/zi prin perf i.v. sau solutii Ringer. Pentru combaterea varsaturilor adm: Metoclopramid 1 fiola/zi i.m.

Evaluare
15-16.03.2013 Obiectiv nerealizat. 17.03.2013 Pacientul nu mai prezinta varsaturi. Eliminarile urinare s-au ameliorat. 19.03.2013 Ameliorarea tulburarilor hidroelectrolitice. 20-21.03.2013 Evolutie favorabila. Eliminarile s-au normalizat. D=1,5 l/zi.

Nevoia fundamentala 3.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale.

Diagnostic de nursing
Alterarea nevoii de a-si mentine temperatura corpului in limite normale manifestata prin febra ridicata si frison din cauza procesului infectios. T=39,5 C.

Obiective

Interventii autonome si delegate

Asigur o imbracaminte lejera, servesc pacientul cu cantitati crescute de lichide. Masor temperatura pacientului de 2x/zi si o notez in F.T. Administrez antitermice: -Algocalmin 1 fiola/zi, i.m. -Paracetamol 2 cpr/zi.

Evaluare

Normalizarea si mentinerea temperaturii corporale a pacientului in limite fiziologice.

15-16.03.2013 Hipertermia se mentine, desi au mai scazut valorilesubfebrilitate. 17.03.2013 Temperatura corpului este in limite fiziologice. 18-21.03.2013 Temperatura pacientului se mentine in limite normale.

Nevoia fundamentala

Diagnostic de nursing
Risc de complicatii ale diabetului zaharat datorita iritarii interstitiului renal, manifestat prin: -disconfort; -durere; -disurie; Cefalee. Anxietate.

Obiective

Interventii autonome si delegate

Supraveghez pacientul atent. Asigur repaus la pat. Aplic comprese calde pe regiunea lombara. Asigur un aport crescut de lichide. Educ pacientul privind: -igiena organelor genitale si a regiunii perianale; -evitatea distensiei vezicii urinare prin golire completa. Administrez medicamente antialgice: -Piafen 1f/zi, i.m. Admn.antibiotice: -Ciprofloxacin 2 cpr/zi. Pentru disparitia starii de anxietate adm Hidroxin dr/zi.

Evaluare

4.Nevoia de a evita pericolele.

Identificarea germenului cauzal pielonefrite si combaterea infectiei. Combaterea anxietatii si a durerii. Imbunatatirea starii generale.

15-16.03.2013 Obiectiv nerealizat. 17.03.2013 Cefaleea si durerea lombara diminua in intensitate progresiv. 18-21.03.2013 Pacientul se simte mult mai bine fizic si psihic.

EVALUARE FINALA
Pacientul C.I. In varsta de 52 de ani, se interneaza in data de 15.03.2013, la Spitalul de Urgenta Mavromati Botosani cu Diabet zaharat insulinodependent; Pielonefrita acuta, prezentand urmatoarele manifestari clinice: febra, frison, dureri lombare intense, disurie, polakiurie, nicturie, anorexie, greturi, varsaturi, anorexie si cefalee. S-au efectuat investigatii clinice si paraclinice si s-a instituit tratament dietetic si medicamentos corespunzator. Evolutia a fost favorabila cu disparitia fenomenelor specifice Pielonefritei acute si ameliorarea produsilor de retentie azotata. Se externeaza in data de 21.03.2013 cu recomandarile: -continuarea tratamentului cu Augmentin timp de 7 zile, 2 cpr/zi (1 cpr la 12 ore) -evitarea infectiilor -respectarea ratiei de glucide/24 ore si cantarirea alimentelor -efectuarea autocontrolului glicemiei la domiciliu, cu pastrarea evidentei permanente a rezultatelor testelor efectuate; -revenire la control peste 7 zile.