DIZENTERIA BACILAR ACUT

DEFINIIE
Dizenteria bacilar acut (SHIGELLOZA) este: - boal diareic infecto-contagioas acut - produs de Shigella spp. - caracterizat clinic prin: febr, tenesme i scaune afecaloide muco-pio-sangvinolente - potenial de cronicizare

SHIGELLA
- bacil gram-negativ - familia Enterobacteriacee - 40 de serotipuri divizate n 4 grupe: -Shigella dysenteriae -Shigella flexneri -Shigella boydii -Shigella sonnei

 Bacilii dizenterici sunt sensibili la aciunea cldurii, a substanelor dezinfectante clorigene sau a detergenilor cationici Sensibilitatea la antibiotice: fluorochinolone cicline sulfamide betalactamine cu spectru larg noile macrolide ! Apariia antibioticorezistenei reprezint o problem mondial.

EPIDEMIOLOGIE

BOAL CU RSPNDIRE UNIVERSAL INCIDEN CRESCUT N RILE N CURS DE DEZVOLTARE

- n rile dezvoltate boala este produs n primul rnd de Sh. sonnei

- n rile n curs de dezvoltare etiologia este dominat de Sh. Flexneri - n Romnia, dup cteva decenii n care etiologia a fost dominat de Sh.flexneri, n ultimii ani se nregistreaz o creterii a cazurilor cu Sh.sonnei

SITUAIA EPIDEMIOLOGIC 2009

Rezervorul de infecie: UMAN

OMUL

BOLNAV

PURTTOR DE GERMENI

INFECIE ACUT

INFECIE CRONIC

SNTOS

CONVALESCENT

CRONIC

Transmitere: FECAL-ORAL Receptivitate: GENERAL Majoritatea deceselor i mbolnvirilor: copii<10 ani Sugarul alimentat natural este mai protejat Doza infectant este foarte redus: 10-100 de bacili.

FACTORI FAVORIZANI DE APARIIE A BOLII

- sezonul cald - condiiile igienico-sanitare precare

- dezvoltarea deficitar socio-economic

- condiii de supraaglomerare

tiai c...

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC:
- SPORADIC - ENDEMIC - n rile subdezvoltate - EPIDEMII: de contact, hidrice, alimentare

Imunitatea postinfecioas este specific de TIP, dar de scurt durat, fiind posibile reinfecii.

PATOGENIE

MECANISM INVAZIV LOCAL LA NIVELUL PERETELUI INTESTINULUI GROS => COLIT INFLAMATORIE
Shigella
Multiplicare n citoplasma celulei gazd Celulele vecine -Polimerizarea actinei-

FOCARE DE INFECIE LEZAREA I MOARTEA CELULELOR LOCALE ULCERAII CARACTERISTICE

Sh. Dysenteriae tip1=>NEUROTOXIN (toxina Shiga) care determin infecii severe, prin

inhibarea ireversibil a sintezei proteice i moartea

celulei. Alte shigelle=>ENTEROTOXINE(ShET1,ShET2) responsabile de perturbarea transportului electroliilor i acumulare de lichid n ansa ileal

La nivelul colonului: colit inflamatorie uoar >necroz hemoragic ulcerativ sever Invazie sistemic-rar, excepie gazdele speciale Bacteriemia - factor de gravitate - rat crescut de letalitate HIPONATREMIE- datorit secreiei excesive de hormon antidiuretic

HIPOGLICEMIE - datorit unui rspuns

gluconeogenetic inadecvat

TABLOU CLINIC

INCUBAIE: 1-7 ZILE

DEBUT: brusc -febr + -dureri abdominale difuze accentuate n jumtatea inferioar + -diaree apoas

La copii, este posibil debut prin suferin neurologic (convulsii, letargie, stare confuzional, cefalee).

PERIOADA DE STARE
DIAREE MUCO-SANGUINOLENT/MUCO-PIOSANGUINOLENT AFECALOID (la 24-48 de ore de la debut) + TENESME + COLICI ABDOMINALE La copii, diareea poate fi de la debut sanguinolent. n evoluie poate s apar SDA de diverse grade. Dup primele scaune afecaloide, febra dispare. Tueu rectal: sensibilitate marcat (datorit reaciei inflamatorii locale)

CONVALESCEN
Persist excreia asimptomatic de bacterii timp de cteva zile sau sptmni.

DIAGNOSTIC POZITIV I

Date epidemiologice: contact cu bolnavi cu dizenterie/purttori sntoi de bacili dizenterici context epidemiologic, factori favorizani Date clinice: Febr,tenesme,colici abdominale, scaune muco-pio-sanguinolente, fenomene neurologice !!!Tabloul de BDA banal este posibil.

DIAGNOSTIC POZITIV II
Date de laborator: Examene nespecifice: coprocitologic: predomin PMN snge periferic: NL- normal/sczut/crescut (posibil reacii leucemoide, cu deviere la stnga n cazul infeciei cu Sh.dysenteriae 1) Examene specifice: coprocultur!!! - izolarea germenului din materiile fecale emise spontan sau recoltate cu tampon rectal, sond Nelaton sau n timpul endoscopiei (presupune procesare imediat). - Cnd aceasta nu este posibil, transportul se face pe medii conservante speciale mediul Cary-Blair

Coprocitograma

 Testul Sereny- dovedirea invazivitii tulpinilor izolate (depunerea unei picturi de suspensie cu tulpina izolat pe corneea de cobai sau iepure este urmat de apariia unei keratoconjunctivite ulcerative) Teste rapide de identificare - latex aglutinare - teste de hibridare cu sonde ADN radiomarcate - reacia lanului polimerazic (PCR) Testele serologice nu au valoare pentru stabilirea diagnosticului la bolnavul acut, deoarece anticorpii umorali apar tardiv, dup rezolvarea clinic.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
BDAI evolund cu sindrom dizenteriform produse de ECEI, ECEH, unele salmonele, V. parahaemolyticus, E.hystolitica

Cauze neinfecioase de hematochezie hemoroizii, fisura anal, enterita necrotizant, rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn, neoplasme colo-rectale, invaginaia intestinal lasugar, alergiile digestive .

COMPLICAII
LOCALE: - Prolaps rectal - Invaginaie intestinal - Rectit, perirectit - Hemoragii intestinale
GENERALE: - Artropatia dizenteric - Sindromul artro-uretro-conjunctival - Nevrite/polinevrite periferice - Sindrom hemolitic-uremic - Megacolonul toxic - Bacteriemie (la gazdele speciale), cu evoluie spre CIVD, reacii leucemoide, sindrom hemolitic-uremic Megacolonul toxic a fost corelat cu Sh.dysenteriae tip 1, intensitatea colitei i excesul de antiperistaltice i antidiareice.

EVOLUIE
Formele medii i uoare - evoluie favorabil - fr tratament, ameliorare clinic n medie 7 zile, dar fr sterilizarea organismului. Persoanele cu MPC portaj prelungit de germeni, peste 2 luni. Cazurile netratate posibil cronicizare.

Rat crescut de letalitate: sugari, copii mici imunodeprimai, vrstnici.

TRATAMENT

 Spitalizare n secie de boli infecioase cu aplicarea msurilor corespunztoare de izolare digestiv. Regimul igieno-dietetic - nlocuirea pierderilor hidroelectrolitice, pe cale oral sau parenteral n formele severe de deshidratare. Dieta iniial: alimentaie lichid (i.e. ceaiuri, supe cu adaos de sare i glucoz, ap mineral sau simpl, sucuri de fructe), orez sau macaroane fierte, fulgi de porumb, administrate n cantiti mici i repetate. Ct mai curnd se introduc carnea i legumele bine fierte, pinea prjit, brnza nefermentat.

Antidiareicele, antispastice i antiperistaltice trebuie folosite cu pruden din cauza riscului instalrii megacolonului toxic.

TRATAMENT ETIOLOGIC

S NU UITM C:

LUPTA N FOCAR
Izolarea n spital a bolnavilor suspecilor de dizenterie bacilar este obligatorie. Raportarea cazurilor se face numeric. Focarele din colectiviti se supravegheaz timp de 10 zile de la izolarea ultimului caz cu instituirea msurilor de carantin. Externarea bolnavilor: 3 examene coprobacteriologice negative, efectuate la 2-3 zile interval dup ncheierea tratamentului cu antibiotice. Convalescenii vor fi urmrii, inclusiv prin coprocultur, n urmtoarele 3 luni dup externare.

PROFILAXIA
Prevenirea dizenteriei bacilare se bazeaz pe: supravegherea epidemiologic activ; controlul periodic i la angajare n sectoarele cu risc; controlul permanent i mbuntirea condiiilor igienico-sanitare n colectivitile cu risc; controlul sistematic al apei potabile. Imunizarea profilactic a colectivitilor nchise sau seminchise cu risc crescut de apariie a izbucnirilor epidemice se face n funcie de conjuctura epidemiologic.

CAZ CLINIC
Femeie, n vrst de 25 de ani, din mediul rural, de ocupaie buctar, prezint de 3 zile: febr, cefalee, dureri abdominale, scaune diareice apoase. Anamneza epidemiologic: contact recent, intrafamilial cu un copil cu BDA febril. Condiii de via: supraaglomerare familial, deficit n aprovizionarea cu apa curent. Istoricul bolii: scaune diareice, iniial apoase, care n 24 de ore devin muco-pio-sanguinolente, reduse cantitativ i care se nsoesc de tenesme rectale. Pacienta i-a autoadministrat antidiareice i antispastice, fr ameliorarea simptomelor.

EXAMEN OBIECTIV
-stare general medie -subfebril -facies ncercnat -buze uscate -AV=96/min, TA=110/65 mm Hg -abdomen sensibil spontan i la palpare -palparea unei coarde colice

DATE DE LABORATOR
HLG: 12500 leucocite/mm3 cu 72% neutrofilie VSE=30mm/1h Uree, creatinin, glicemie - valori normale Na=132 mmol/l Ex. macroscopic fecale: glere mucosaguinolente Ex. coprocitologic: abunden PMN Coprocultur: Shigella sonnei

DIAGNOSTIC? TRATAMENT?

TESTE DE EVALUARE
1. Din tabloul clinic al dizenteriei bacilare fac parte:

a. Debut lent, insidios b. Tenesme rectale c. Scaune abundente, fetide, galben-verzui d. Scaune reduse cantitativ, muco-pio-sanguinolente
2. Dizenteria bacilar afirmaii adevrate: a. Evoluie rapid letal n absena tratamentului b. Se poate croniciza c. Imunitate durabil, pe via d. Contagiozitatea bolnavului se menine pn n stadiul de convalescen

BIBLIOGRAFIE
Cupa, A. Boli infecioase transmisibile, Editura Medical Universitar Craiova, 2007 Rebedea, I. Boli infecioase, Editura Medical Bucureti, 2000 Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. (eds) Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., Elsevier, Philadephia, 2005 Root R. K. (edit) Clinical Infectious Diseases- A practical aproach, Oxford University Press, NY, 1999 Web www.emedicine.com/med/INFECTIOUS_DISEASES www.who.int/topics/infectious_diseases/en/