FEBRA TIFOID

DEFINIIE
Infecie sistemic, specific uman Produs de Salmonella typhi Caracterizat clinic prin febr, stare tific, tulburri de tranzit, modificri cutanate, splenomegalie

Evoluie sever, potenial fatal n absena tratamentului etiologic

ETIOLOGIE
S. typhi este un bacil gram-negativ, nesporulat, mobil i flagelat pe toat suprafaa. Posed un antigen somatic O i un antigen flagelar H, inductori de anticorpi specifici (evideniai prin reacia de aglutinare Widal) Antigenul de virulen Vi, un polizaharid capsular, are proprieti antifagocitare.

Rezistena microbului n mediul exterior este remarcabil, mai ales la temperaturi sczute, putnd supravieui timp ndelungat n sol, ap, alimente, obiecte, mini murdare. S. typhi este distrus de dezinfectani uzuali (cloramin, var cloros, produi cuaternari de amoniu )
Este sensibil la numeroase antibiotice: cloramfenicol ampicilin cotrimoxazol noile chinolone cefalosporine

EPIDEMIOLOGIE
Rspndire universal, dar morbiditatea este n continu scdere n regiunile cu un grad avansat de igien i sanitaie. n ara noastr evolueaz sporadic, fiind practic eliminat din multe regiuni Sursa de infecie: BOLNAV/PURTTOR SNTOS Transmitere: FECAL-ORAL

Receptivitate: GENERAL
Imunitatea dup boal: RELATIV Nu protejeaz n cazul unor reinfectri masive.

PATOGENIE
Boala se produce printr-un mecanism penetrant-sistemic. Dup ingestia dozei infectante (n general sub 1000 bacili), S. typhi ajunge n aria ileo-cecal, invadeaz mucoasa i ganglionii limfatici regionali, fr a produce leziuni locale. Salmonelele traverseaz n vacuole celule M i sunt eliberate (exocitoz) la nivelul membranei bazale celulare n lamina propria i sistemul limfatic. De la acest nivel, bacilii trec n circulaia sanguin (bacteriemie primar, tranzitorie). Microbii sunt apoi preluai de macrofagele tisulare din ficat, splin, mduv osoas, unde se replic timp de 1-3 sptmni, i descarc din nou n circulaie (bacteriemie secundar) nsmnnd n diverse organe. Germenii care se replic n celulele Kupfer difuzeaz n cile i vezica biliar, reinfecteaz ileonul producnd leziuni intestinale, inclusiv necroze ale plcilor Payer.

Patogenia febrei tifoide - mecanism penetrant sistemic

MANIFESTRI CLINICE I
INCUBAIE: 10-14 zile

DEBUT: INSIDIOS - frecvent Febr crete progresiv n 5-7 zile Cefalee Insomnie, adinamie Mialgii Anorexie BRUSC rar- febr mare/ atipic- respirator - nervos - digestiv - articular

MANIFESTRI CLINICE II
PERIOADA DE STARE: FEBR continu, n platou, 390-400,500 C rar - neregulat, intermitent STARE TIFIC - apatie, obnubilare, indiferen fa de mediu, delir oniric, micri carfologice (pipie obiecte imaginare), rar insomnie SINDROM CUTANAT - rozeolele tifice ( pete lenticulare ), macule de un roz discret, puin numeroase, dispuse mai ales pe abdomen, flancuri i la baza toracelui, dispar la digitopresiune. SINDROM DIGESTIV - anorexie, greuri, vrsturi. Limba intens sabural (limb prajit, limb de papagal), iar buzele sunt acoperite cu fuliginoziti. Angina Duguet - n faringe, pe pilierii anteriori sunt prezente ulceraii cu axul mare longitudinal Abdomen meteorizat, dureros difuz Tranzitul intestinal este modificat (diaree galben-verzuie sau constipaie) sau normal.

MANIFESTRI CLINICE III

SPLENOMEGALIE constant prezent - nsoit de hepatomegalie la 50% din bolnavi SINDROM CARDIO-VASCULAR - asurzirea zgomotelor cardiace, tendin la hipotensiune, puls bradicardic (discordant cu febra)

Alte suferine : respiratorii (fenomene bronitice), urinare (oligurie, albuminurie, cilindrurie, hematurie), neurologice (fenomene encefalitice, com) n absena tratamentului, perioada de stare poate dura 23 sptmni i, n caz de vindecare, este urmat de scderea progresiv a febrei n decurs de o sptmn.

n realitate, boala mbrac adesea aspecte diferite fa de descrierea clasic i ea trebuie suspectat n toate cazurile de febr prelungit.

MANIFESTRI CLINICE IV
n absena tratamentului, perioada de stare poate dura 2-3 sptmni i, n caz de vindecare, este urmat de scderea progresiv a febrei n decurs de o sptmn. PERIOADA DE CONVALESCEN: - la bolnavii netratai cu antibiotice: 2 -4 sptmni. 10% din bolnavi - recderi = o nou perioad febril (1-3 sptmni), cu reapariia simptomelor din perioada de stare - la bolnavii tratai etiologic, febra i restul fenomenelor dispar n 4-6 zile

FORME CLINICE
Dup intensitate: - forme uoare: tifoideta - sunt prezente toate simptomele i semnele clasice, cu intensitate redus forma frust - lipsesc unele semne caracteristice forme atipice - febr neregulat,la persoane vaccinate antitific - forme medii (cea descris) - forme grave: - ataxo-adinamic - manifestri encefalitice intense, fulgertoare, adinamie, delir, tulburri sfincteriene - hemoragic - epistaxis, gingivoragii, purpur, hemoragii intestinale - holeriform - cu diareea sever i instalarea rapid a SDA Dup durat: forme abortive, medii, prelungite (prin recrudescene sau recderi)

Dup tipul de debut: articular, laringian, pleural, pneumonic, meningean, renal, apendicular, colecistic, enterocolitic.
Dup vrst- La sugar i copilul mic boala evolueaz cel mai adesea ca o septicemie sau ca o boal diareic febril prelungit cu numeroase manifestri extradigestive (meningeale, osoase, respiratorii). La vrstnici, evoluia poate fi torpid.

DIAGNOSTIC POZITIV I
Date epidemiologice: contactul cu bolnavi sau purttori sntoi de S. typhi, cltorii n zone cu endemie de febr tifoid.

Date clinice: febr prelungit, stare tific, rozeole tifice, sindrom digestiv, splenomegalie, puls discordant cu febra.

DIAGNOSTIC POZITIV II
Date de laborator - date nespecifice: leucopenie cu limfocitoz, fr eozinofile, anemie, VSE n limite normale. - diagnosticul etiologic se bazeaz pe examene bacteriologice i serologice: a. Izolarea bacilului este metoda de selecie pentru stabilirea diagnosticului definitiv. - hemoculturile sunt pozitive la peste 90% din bolnavi, n prima sptmn de boal - meduloculturile sunt pozitive la cca. 90% din cazuri - tardiv, ca i la bolnavii tratai anterior cu antibiotice - coproculturile i uroculturile pozitive inclusiv la purttorii cronici b. Examenele serologice: pe evidenierea n dinamic, pe seruri perechi, a anticorpilor anti-O i anti-H (reacia Widal), aglutininelor anti-Vi i anticorpilor fixatori de complement, dar ele nu ofer siguran pentru diagnostic

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- Febre prelungite: septicemii, endocardite, bruceloz, tuberculoz, malaria n perioada de debut, mononucleoza infecioas, leptospiroza, infecii de focar (ORL, respiratorii, hepatobiliare, urinare), neoplazii i hemopatii maligne, artrita reumatoid, reumatismul articular acut - Boli cu stare tific: tifosul exantematic, febra recurent, tifobaciloza - Determinrile viscerale se vor diferenia de: apendicit, ileita terminal, hepato-colecistita, nefrita, pleurezie, pneumonie meningit, encefalit

COMPLICAII
Neurologice : encefalit meningit poliradiculonevrit Digestive (majore): hemoragia intestinal perforaia intestinal Cardiovasculare: miocardit tromboflebit arterite trenante Suprainfecii: stomatit, parotidit, flegmon al planeului bucal, otit, pneumonii sau bronhopneumonii

TRATAMENT
Izolare obligatorie n spital

Repausul la pat este obligator pe toat perioada febril i n prima parte a convalescenei.
Regimul igieno-dietetic : un aport suficient de calorii; lapte i derivate, ceaiuri, supe, finoase n lapte, cartofi. Se exclud alimentele bogate n celuloz i glucide, ca i cele greu digerabile. Corticoizi: n formele hipertoxice, severe, cu suferine neurologice marcate sau oc se recomand

TRATAMENT ETIOLOGIC
Fluorochinolone Cloramfenicol Cotrimoxazol Ampicilin, amoxicilin n situaii de rezisten la acestea: Cefalosporine G3 Azitromicin

TRATAMENTUL STRII DE PURTTOR CRONIC

1. Deoarece portajul de S.typhi se datorete n majoritatea cazurilor persistenei microbului n cile biliare, n prezena calculozei se recomand colecistectomie i antibioticoterapie (10 -14 zile). 2. n cazul unei vezici biliare normale, se practic antibioticoterapie prelungit (4-6 sptmni): amoxicilin (6 g/zi) sau ciprofloxacin (500-750 mg x 2/zi) sau cotrimoxazol (4 tb x 2/zi). 3. n cazul portajului urinar, antibioticoterapie prelungit, ca la pct.2.

LUPTA N FOCAR
Bolnavii i suspecii - izolare obligatoriu n spital Externare - dup 21 de zile de afebrilitate cu condiia a 3 coproculturi negative. Fotii bolnavi angajai n sectoare cu risc (alimentaie public, aprovizionare cu ap potabil, sectoare de copii) nu vor fi primii la locul de munc timp de 3 luni dup externare, indiferent de rezultatul coproculturilor. Contacii - supraveghere clinic i bacteriologic 3 sptmni Purttorii - se iau n eviden i nu vor fi niciodat angajai n sectoare cu risc Ancheta epidemiologic este obligatorie pentru fiecare caz n parte.

PROFILAXIE
Msuri generale: - supravegherea bacteriologic permanent a surselor de ap potabil - igiena alimentar - colectarea i depozitarea corect a reziduurilor fecaloid-menajere - dezinsecii - controlul la angajare i periodic pentru personalul din unitile cu risc crescut - educaie sanitar Imunizarea activ antitifoidic: colectiviti expuse zone endemice zone cu condiii deficitare de aprovizionare cu ap cltori n zone endemo-epidemice populaia victim a unor dezastre naturale (ex. inundaii) Vaccinuri vii cu administrare parenteral/oral

BIBLIOGRAFIE
Cupa, A. Boli infecioase transmisibile, Editura Medical Universitar Craiova, 2007 Rebedea, I. Boli infecioase, Editura Medical Bucureti, 2000 Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. (eds) Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., Elsevier, Philadephia, 2005 Root R. K. (edit) Clinical Infectious Diseases- A practical aproach, Oxford University Press, NY, 1999 Web www.emedicine.com/med/INFECTIOUS_DISEASES www.who.int/topics/infectious_diseases/en/