Diabetul zaharat

Definiie
Sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare complex n reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaz deopotriv utilizarea glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i celelalte metabolisme; aceste alterri sunt datorate insuficienei absolute sau relative de insulin. Modificrile biochimice pe care aceste tulburri le antreneaz conduc la modificri celulare funcionale urmate de leziuni anatomice ireversibile n numeroase esuturi i organe.

Definiie
Nu este o boal n sensul tradiional al termenului

Sindrom - alctuit dintr-un grup heterogen de tulburri cu etiologie i patogenie diferite - componentele sindromului au ca element comun hiperglicemia

Etimologie
Diabeiu (greaca veche) = a se scurge ca printr-un sifon (aluzie la poliuria marcat a acestor pacieni)
Thomas Willis (medic, anatomist i profesor la Oxford) - 1674 - a descoperit c urina este dulce - a adugat cuvntul mellitus (ca mierea)

Diabetes mellitus (Diabet zaharat)

Epidemiologie
Aretaeus din Cappadocia (81-138) boala este rar Date epidemiologice propriu-zise: nceputul sec. XX

Context epidemiologic
38.2 44.2 16% 25.0 39.7 59% 13.6 26.9 98% 18.2 35.9 97% 1.1 1.7 59% 81.8 156.1 91%

10.4 19.7 88%

n lume 2003 = 189 milioane 2025 = 333 milioane cretere 72%

Tendine epidemiologice ale diabetului n lume

Prevalena DZ a crescut peste tot n lume, creterea fiind mai evident dup 1990: - 1990 127 milioane diabetici - 2000 151 milioane diabetici - 2010 285 milioane diabetici (6,6% dintre aduli) Congres IDF Dubai decembrie 2011 - 2011 366 milioane diabetici 8,3% din populaia adult a planetei - 2030 552 milioane diabetici un adult din 10 va avea diabet zaharat

Pancreasul endocrin - noiuni de anatomie i fiziologie

Insulele Langerhans

800.000 1.500.000 1 2 % din masa pancreatic total Celule: A, B, C, D

Hormonii secretai n celulele insulelor Langerhans

Tipul celular A B Hormonul produs Glucagon Insulin Peptidul C Amilin Polipeptid pancreatic Efect pe metabolismul glucidic Hiperglicemiant prin glicogenoliz Hipoglicemiant prin mec. multiple Efecte metab. incomplet cunoscute Hiperglicemiant Influen pe motilitatea gastric i absorbia principiilor nutritive

C(PP) D

Somatostatin Hiperglicemiant, inhib secreia insulinei

Insulina structur, sintez, secreie

Secreia insulinei
bazal insulinemia plasmatic = 10-12 U/ml stimulat insulinemia plasmatic 50-75 U/ml

Secreia insulinei
Pulsatorie

Bifazic

Receptorul de insulin

Controlul hormonal al glicemiei

Insulina Efect net: scderea glicemiei nlturrii glucozei din snge - intrrii glucozei n celule - glicogenezei eliberrii glucozei din depozite - glicogenolizei - gluconeogenezei - lipolizei i cetogenezei - catabolismului proteic Hormoni de contrareglare Efect net: creterea glicemiei nlturrii glucozei din snge - intrrii glucozei n celule - glicogenezei eliberrii glucozei din depozite - glicogenolizei - gluconeogenezei - lipolizei i cetogenezei - catabolismului proteic

Clasificarea DZ (OMS,1998)
DZ tip 1 - autoimun - idiopatic DZ tip 2 Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor - defecte genetice ale aciunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente i substane chimice - infecii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare Diabetul gestaional

Diabetul zaharat tip 1

Poate apare la orice vrst, dar mai frecvent sub 30 ani Dei exist o predispoziie genetic, majoritatea pacienilor nu au antecedente familiale de DZ Debut relativ abrupt, cu simptome evidente i tendin la cetoacidoz De obicei, pacienii sunt slabi Rezult n urma distrugerii celulelor -pancreatice Insulina plasmatic este foarte redus sau absent Anticorpi circulani: antiinsulin, anticelule , anti-GAD Pacienii sunt dependeni de insulin

Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziie genetic
Factor de mediu (viral, toxic, alimentar) Activare autoimun insulit

Scderea capacitii -secretoare; afectarea fazei secretorii iniiale, dar insulinemia plasmatic este normal
Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatic sczut, hiperglicemie, apar simptomele Apariia complicaiilor

Diabetul zaharat tip 2

Apare, de obicei, dup vrsta de 40 ani 80% din cazuri: obezi Perioad prediagnostic lung Simptomatologie de debut tears sau absent, fr tendin la cetoacidoz Asocierea a dou defecte celulare: rezistena la insulin i deficiena funciei -celulare Cel puin iniial, capacitatea secretorie -pancreatic este relativ pstrat, rspunznd bine la diet i ADO; ulterior, unii vor necesita insulinoterapie

Posibilele defecte cauzatoare de insulinorezisten

La nivel de prereceptor Insulin anormal Degradarea crescut a insulinei Prezena n snge a antagonitilor hormonali La nivel de receptor Scderea numrului de receptori Receptori anormali Alterarea unor funcii ale receptorului ( activitii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului) La nivel postreceptor Alterri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz) Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare

Etiopatogenia DZ 2
Factori genetici transmitere poligenic Rezisten crescut la aciunea insulinei Hiperinsulinism funcional Deficien n secreia insulinic hiperglicemie persistent Tulburri insulinosecretorii - caracterului pulsator al insulinei - dispariia fazei precoce a rspunsului insulinic - ntrzierea secreiei de insulin Scderea absolut a secreiei insulinice DZ 2 insulinonecesitant

Diagnosticul clinic al DZ

Poliurie
Polidipsie Polifagie Scdere ponderal Astenie

Caracteristicile generale ale DZ 1 i 2

Particularitate Tipul 1 Tipul 2

Ereditate Baza genetic

Concordan 30-50%

Concordan 90%

Defect n programarea IR i/sau insulinoimunitii deficien

Semne de autoimunitate Debut IMC Insulinemia plasmatic Tendina la cetoz Tratament oral

Prezente
Sub 40 de ani

Absente
Peste 40 de ani

Sczut Sczut
Marcat Ineficient

Crescut (80%) Crescut

Absent Eficient

Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic)

Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l) sau O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO)
N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg. - NU se recomand ca dg. de DZ s se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic)

Prezena simptomelor i o glicemie ntmpltoare (n orice moment al zilei) 200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau Cel puin dou glicemii a jeun 126 mg/dl (7 mmol/l) sau O glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz (TTGO)
Criteriu nou HbA1c 6,5%

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

70-110 mg/dl normal 110-125 mg/dl glicemie bazal modificat 126 mg/dl diabet zaharat probabil; confirmarea se face dup a doua dozare

Criterii de interpretare a TTGO

Glicemie n plasma venoas Diabet zaharat - bazal - la 2 h dup glucoz Scderea toleranei la glucoz - bazal - la 2 h dup glucoz Normal - bazal - la 2 h dup glucoz 126 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

< 126 mg/dl (7 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l) i < 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

< 110 mg/dl (7 mmol/l) < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Modaliti de debut i de diagnostic ale DZ

Pacient simptomatic - simptomele clasice de diabet - simptome ale complicaiilor - acute - cronice
Pacient asimptomatic - bilan al strii de sntate - depistare activ la subieci cu risc

Indicaiile screening-ului pentru DZ la subiecii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale

Toi subiecii cu vrsta 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani Testarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervale mai scurte la: - persoane cu IMC 27 kg/m2 - cei care au rude de gradul I cu DZ - grupuri etnice cu risc crescut - femeile care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg - femeile care au avut diabet gestaional - hipertensivii - cei cu HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl - cei cu GBM sau cu STG la testri anterioare

Complicaiile DZ
Acute - infeciile - comele - hiperglicemice - cetoacidozic - hiperosmolar - lactacidemic - hipoglicemic Cronice - microangiopatice - macroangiopatice - neuropatice

Infeciile
Frecvente la diabeticul dezechilibrat

Predispoziia ctre infecii explicat prin modificri legate de hiperglicemie:

- mobilizrii i chemotactismului leucocitar

- capacitii fagocitare a polimorfonuclearelor

- capacitii bactericide a polimorfonuclearelor - funciilor monocitare

 Infecii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare: - mucormicozele - otita extern malign - pielonefrita emfizematoas - colecistita emfizematoas Infecii postterapeutice: - abcese insulinice, infecii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei Infecii nespecifice asociate DZ: - infecii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale - infecii respiratorii - infecii cutanate, mucoase, ale esutului celular s.c. - altele: fasceita necrozant, gangrena Fournier a organelor genitale

Hipoglicemiile
Definiie scderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl n plasma venoas (sub 50 mg/dl n sngele venos total) Prevalen Clasificare - uoare - medii - severe Cauze - exces de insulin sau de ADO secretagoge - scderea aportului glucidic - efort fizic excesiv - consumul de alcool

 Mecanismele de aprare mpotriva hipoglicemiei - scderea secreiei de insulin - creterea secreiei pancreatice de glucagon - stimulare simpatic secreiei de catecolamine - creterea secreiei de cortizol i h. de cretere
Simptome - periferice - centrale Cazuri particulare - hipoglicemiile necontientizate - hipoglicemiile nocturne

Complicaiile hipoglicemiilor

Accident vascular cerebral

Infarct de miocard Tulburri funcionale cerebrale minore Encefalopatia posthipoglicemic Hemoragii retiniene masive Decerebrare

Tratamentul hipoglicemiilor
Tratament preventiv educaia pacientului diabetic Tratament curativ - hipoglicemiile uoare i medii - glucide rapid + lent absorbabile - hipoglicemiile severe - glucoz i.v. - glucagon - glucide rapid + lent absorbabile

Cetoacidoza diabetic - date generale

Definiie triada - hiperglicemie - cetoz - acidoz F>B Vrsta medie 43 ani 20 % episoade multiple 20 % apar la diabetici nou diagnosticai

Fiziopatologia cetoacidozei diabetice

Lipoliz Insuficien absolut sau relativ de insulin

Hiperproducie de corpi cetonici

Proteoliz Accelerarea glicogenolizei i neoglucogenezei Eliberarea de alanin i ali aminoacizi Hiperglicemie i glicozurie

Acidoz metabolic

Pierdere de ap, K+ PO-4, baze tampon

Creterea ureei Poliurie osmotic

Hiperosmolaritate

Deshidratare

Sete

Colaps

Aritmie

Polidipsie

COM

Cauzele cetoacidozei diabetice

Insulinodeficiena absolut - ntreruperea insulinoterapiei - cetoacidoz inaugural (20%)

Insulinodeficiena relativ
- afeciuni intercurente - endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia

- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)

- sarcin - stress

Tablou clinic

Debut insidios
Perioad prodromal Factor precipitant

 Starea de contien com vigil Facies

Semne neuromusculare
Semne de deshidratare Temp. cutanat Semne respiratorii Semne digestive

Semne cardiovasculare

Diagnostic paraclinic
Hiperglicemie: 350 1200 mg%

Hipercetonurie: > 30 mEq/l

Tulburri hidroelectrolitice Deficite hidroelectrolitice medii: - apa 5-10 l - baze tampon 800-1000 mEq -K 300-600 mEq - Na 400-600 mEq - Mg 50-75 mEq - Ca 1000-1500 mEq -P 75-150 mEq

Diagnostic paraclinic
Tulburri acido-bazice: RA, pH

Uree
Lipide, TG GA

Acid lactic
Acid piruvic ECG

Rx toracic
Hemoculturi, uroculturi

Stadii evolutive
ASTRUP pH (n = 7,35-7,45) BE (n = 2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l)

CAD
Cetoza incipient Cetoacidoza moderat

pH
normal 7,31-7,35

BE
-2 -5 mEq/l -5 -10 mEq/l

RA
21 24 mEq/l 16 20 mEq/l

Cetoacidoza avansat Cetoacidoza sever (coma diabetic)

7,30-7,21
7,20

-10 -15 11-15 mEq/l mEq/l Peste 15 10 mEq/l mEq/l

Tratament
Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice Combaterea tulburrilor metabolice (hiperglicemia) Combaterea tulburrilor acido-bazice Combaterea tulburrilor hemodinamice Combaterea factorului infecios Msuri nespecifice - oxigenoterapie - sondaj vezical - sond de aspiraie gastric - heparin 5000 u/8h - tratament etiologic

Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice

SF: 01 h: 1000-1500 ml 14 h: 1000 ml/h SG 5%, 10% cnd glicemia scade sub 250-300mg%; tamponare cu insulin rapid 1:2 sau 1:3 KCl 10% - diurez prezent - 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10% - K > 5 mEq/l: nu se administreaz - K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h - K 3-4 mEq/l: 30-40 mEq/h - K<3 mEq/l: 40-60 mEq/h

Combaterea tulburrilor metabolice

Insulin rapid i.v. 5-10 u/h

Ideal glicemia cu 70-100 mg/dl/h

Combaterea tulburrilor acido-bazice

pH < 7,1 Bicarbonat de Na 14 g THAM Alcalinizare lent -pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO3 14 ) -pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO3 14 ) -pH > 7-7,1: se ntrerupe administrarea Riscurile alcalinizrii rapide

Combaterea tulburrilor hemodinamice

HHC 100-200 mg Sol. macromoleculare Dextran Plasm

Combaterea factorului infecios

Ab cu spectru larg

Ulterior
Alimentaie oral Adm. s.c. a insulinei Sruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 sptmni

Coma hiperosmolar

Definiie Absena cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatic hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i hipernatremic) > 350 mOsm/l

Frecven - 10% din comele diabetice hiperglicemice

Criterii de diagnostic

Osmolaritate plasmatic > 350 mOsm/l

Glicemie > 600 mg/dl pH > 7,25 HCO3 > 15 mEq/l Semne de deshidratare masiv

Tablou clinic
Teren Factor predispozant - ASC alterare sistem osmoreglare Debut Etapa premonitorie Factor declanant - deshidratare hiperton - pierderi cutanate i pulmonare - pierderi digestive - pierderi renale - hiperglicemie marcat

 Etapa de com hiperosmolar manifest

- deshidratare intens
- starea de contien - semne neurologice

- semne cardiovasculare
- semne renale: poliurie oligurie + hematurie + albuminurie - temperatur

Tablou biologic
Hiperosmolaritatea - Osm (mOsm/l) = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6 - osmoli idiogeni Hiperglicemia - secreie inadecvat de insulin - rezisten la insulin Echilibrul acidobazic - gaura anionic < 12 mEq/l - (Na+ + K+) (Cl- + HCO3- + 16) Metabolismul azotat

 Metabolismul hidroelectrolitic Metabolismul apei - deshidratare global cu hipertonie - deshidratare predominent intracelular - rar colaps
Metabolismul sodiului - Na - natriuria ( < 20 mEq/24h ) Metabolismul potasiului - deficit: 400 - 1000 mEq - prin - poliurie osmotic - hiperaldosteronism

Alte investigaii
Rx toracic
Ecografie abdominal CT

RMN
ECG

Diagnostic pozitiv

Hiperosmolaritatea plasmatic
Hiperglicemie Semnele unei deshidratri profunde

Semne neurologice
Absena respiraiei Kussmaul Absena mirosului acetonemic al respiraiei Absena CC urinari

Diagnostic diferenial

Coma diabetic cetoacidozic Lipsesc: - respiraia Kussmaul - mirosul de aceton al expirului - CC urinari

Coma lactacidemic
Comele cerebrale primitive

Complicaii
Complicaii legate de deshidratare - tromboze venoase arteriale - CID - hTA sever colaps - necroz tubular IRA Complicaii legate de tulburrile electrolitice - hipopotasemia - hipernatremia Complicaii nervoase - hemoragii cerebrale - edemul cerebral

Tratament
Reechilibrare hidroelectrolitic - soluii utilizate - cantitate - ritm de administrare - monitorizare debit urinar - PVC Dac TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, snge, plasm Insulinoterapia Soluii de potasiu Heparina Antibiotice Tratamentul factorilor precipitani Dializa extrarenal

Acidoza lactic Cauze

Administrarea de metformin (atunci cnd nu sunt respectate contraindicaiile); pentru a dovedi implicarea metforminului se va doza metforminemia n afar de administrarea de metformin:
Situaii n care oxigenarea tisular este insuficient (stri de oc, anemie sever, intoxicaie cu oxid de carbon, tumori maligne) Cauze hepatice (insuficiena hepatic sever n cursul unei hepatite acute, ciroz n stadiul terminal, ficat de oc)

Acidoza lactic la pacienii cu DZ

Tablou clinic
Semne premonitorii: astenie marcat, crampe musculare,
dureri difuze Alterarea strii de contien (obnubilare com profund), agitaie, polipnee Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore

Respiraie acidotic (Kussmaul)

Miros de aceton absent

Tablou biochimic
pH < 7,25
Deficit anionic > 15 mEq/l Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l) Acid piruvic < 0,5 mEq/l K i Na normale sau crescute

Glicemia moderat (de obicei < 400 mg/dl)

Tratamentul acidozei lactice

ndeprtarea cauzei declanante Corectarea acidozei: soluii alcaline izotone, bicarbonat de sodiu, THAM Oxigenoterapia

Combaterea colapsului: soluii macromoleculare, HHC

Dicloroacetatul ( utilizarea lactatului i oxidarea piruvatului) Hemodializa sau dializa peritoneal Mortalitate > 50 %

Complicaiile cronice ale DZ

Microangiopatice Macroangiopatice Neuropatice Gangrena diabetic Alte complicaii - hepatopatia dismetabolic - cardiomiopatia diabetic - parodontopatia - complicaii osteo-tendino-articulare - osteoartropatia diabetic (piciorul Charcot) - afectarea cutanat

Mecanisme de apariie a complicaiilor cronice

Hiperglicemia cronic - glicozilarea proteinelor - neenzimatic - enzimatic - activarea cii poliol - activarea sistemului protein-kinazei C Stress-ul oxidativ Modificri hemoreologice i hemostatice Modificri lipidice Factorul genetic

Glicozilarea neenzimatic a proteinelor

Proporional cu - conc. glucozei din sg. - durata meninerii ei
Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele) - plasmatice Glicozilarea lipoproteinelor - catabolismul LDL - catabolismul HDL

Proteinele glicate mai susceptibile la stress-ul oxidativ

sinteza proteoglicanilor purttori de sarcini electrice efecte negative asupra fen. de atracie/respingere

intermolecular

Hemoglobina glicat
Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (4-6 spt.) memorie diabetic de lung durat Subfraciuni: A1a, A1b, A1c Valori normale: Hb A1 = 8%

HbA1c = 4-6%
Determinarea Hb A1c - cromatografic - colorimetric - radioimunologic

Corelaii ntre valorile Hb A1c i glicemie

A1c (%)
6

Media glicemiilor
135 mg/dl (7,5 mmol/l)

7
8 9

170 mg/dl (9,5 mmol/l)

205 mg/dl (11,5 mmol/l) 240 mg/dl (13,5 mmol/l)

10
11 12

275 mg/dl (15,5 mmol/l)

310 mg/dl (17,5 mmol/l) 345 mg/dl ( 19,5 mmol/l)

Glicozilarea enzimatic a proteinelor

Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG) Glicozilarea colagenului - piele: ngroare, tulburri trofice cutanate - gingii: parodontopatie - muchi i tendoane: cheiro-artropatie mobilitii articulare - inim: cardiomiopatie - nervi - cristalin - ficat

Calea poliol
Glucoza extracelular

glucoza intracelular
aldoz-reductaz

sorbitol
dehidrogenaz

osmolaritatea intracelular

mioinozitolul intracelular
potenialul redox intracelular

fructoz

Clasificarea neuropatiei diabetice

Neuropatia subclinic

Neuropatia clinic

Periferic
Vegetativ (autonom)

Neuropatia subclinic
Teste de electrodiagnostic anormale - vitez de conducere nervoas sczut - amplitudine sczut a potenialului de aciune evocat Testare cantitativ senzorial anormal - vibratorie, tactil, termic Teste ale funciei autonome anormale - aritmie sinusal sczut (rata variaiei frecvenei cardiace) - funcie sudomotorie sczut - laten pupilar crescut

Neuropatia periferic

Polineuropatia distal simetric

Neuropatia diabetic acut Neuropatia diabetic hiposenzitiv Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare Mononeuropatiile

Neuropatiile truncale

Polineuropatia distal simetric

Cea mai frecvent Tulburri de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate) Membrele inferioare Evoluie centripet Disestezie Anestezie dureroas Agravare nocturn Semne de disfuncie vegetativ Piele uscat / aspect pseudo-inflamator Sensibilitatea vibratorie / proprioceptiv Atrofie i hipotonie muscular

Neuropatia diabetic acut

Rar, dar caracteristic DZ Instalare acut Dureri intense n membrele inferioare Caexie neuropat

Insomnie
Depresie Impoten

Neuropatia diabetic hiposenzitiv

Lipsesc acuzele subiective Scdere / dispariie a sensibilitii dureroas, termic, vibratorie Alterare variabil a funciilor vegetative VCN Risc de leziuni cutanate Evaluare cantitativ: determinarea pragului de electropercepie

Neuropatia motorie proximal a membrelor inferioare

Rar Amiotrofii

Poliradiculopatia diabetic
Instalare acut / subacut Topirea muchilor

Mononeuropatiile

Cel mai frecvent:

nervii cranieni Cubital Sciatic popliteu extern

Neuropatiile truncale

Rare

Instalare acut sau progresiv

Durere abdominal sau truncal unilateral T3 - T12

Tratamentul neuropatiei periferice

Echilibrare metabolic riguroas AINS, analgezice opioide cu aciune central Tranchilizante minore Carbamazepina, Gabapentin, Pregabalin, Duloxetin Antidepresive triciclice TENS, electroacupunctura Capsaicina Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic Ionizri ale membrelor inferioare cu Xilin 1% i vit. B1 Balneofizioterapia (mofete, bi carbogazoase, ionizri)

Neuropatia vegetativ
Neuropatia cardio-vascular

Neuropatia digestiv
Neuropatia vezical Tulburrile sexuale

Neuropatia pupilar
Tulburrile cutanate Hipoglicemiile necontientizate

Neuropatia cardio-vascular
Manifestrile cardiovasculare ale neuropatiei

Cardiace Tahicardie cu ritm stabil

Infarct miocardic nedureros intervalului QTc (>400 ms) Tulburri de ritm

Vasculare Hipotensiune ortostatic

Tulburri circulatorii cerebrale Tulburri circulatorii ale extremitilor Edeme ale membrelor inferioare

Moarte subit
Accidente anestezice

Fenomenul non-dipping

Tratamentul hipotensiunii ortostatice

Stoparea medicaiei care exacerbeaz hipotensiunea Trecere treptat din clino n ortostatism Ciorapi elastici Creterea moderat a aportului de sare Simpatomimetice (etilefrin - Effortil) Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon 400 g/zi) Antiinflamatorii nesteroidiene Derivaii de ergotamin (DH-ergotoxin 7 pic. de 3 X / zi) Agoniti ai receptorilor 1 - Midodrin 2,5-10 mg/zi Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

Neuropatia digestiv
Disfuncia esofagian
Disfuncia gastric Disfuncia intestinal Disfuncia veziculei biliare

Neuropatia vezical
Hipotonie ureteral
Pareza vezical vezica neurogen

Tulburrile sexuale
B impoten - tulburri de erecie - ejaculare retrograd F tulburri menstruale

Neuropatia pupilar
Asimptomatic Msurarea reflexului pupilar la lumin

Tulburrile cutanate
Anhidroz distal
Hipersudoraie compensatorie n superioar a corpului

Hipoglicemiile necontientizate
Absena semnelor de avertizare a hipoglicemiilor

Gangrena diabetic Fiziopatologie

Factorul neuropat - afectarea sensibilitii nociceptoare - afectarea nervoas simpatic tulb. fc. vasculare hipoxia tisular troficitii esuturilor
Factorul vascular - microangiopatia diabetic - macroangiopatia diabetic Factorul infecios

Forme clinice
Gangrena arteriopat

Gangrena neuropat
Gangrena mixt

Gangrena umed Gangrena uscat

Tratamentul gangrenei diabetice

Profilactic educaia pacientului Echilibrarea corespunztoare a diabetului Pentoxifilin Sulodexid Dispozitive ortopedice Radioterapie antiinflamatorie Tratament chirurgical - debridri, excizii - amputaii - chirurgie vascular - repermeabilizare vascular - by-pass cu gref venoas autolog

Macroangiopatia diabetic Ateroscleroza date generale

Arterioscleroza
Ateroscleroza Athero (terci) + sclerosis (induraie)

Istoric
Localizare

Principalele forme clinice de macroangiopatie diabetic

Macroangiopatia coronarian

Boala arterelor cerebrale

Arteriopatia membrelor inferioare

Nefropatia diabetic

Etiopatogenia nefropatiei diabetice

I. II.

Predispoziia genetic Factori hemodinamici

III. Factori metabolici

I. Predispoziia genetic
Argumente: - > 20-25 ani de diabet doar 1/3 dezvolt ND

- nu coreleaz ntotdeauna cu controlul metabolic

- agregare familial

II. Tulburri hemodinamice n patogeneza ND

1. Creterea presiunii intraglomerulare 2. Hipertensiunea arterial sistemic 1. Creterea presiunii intraglomerulare

FPR modificarea tonusului arteriolelor glomerulare

2. Hipertensiunea arterial sistemic

TA rezist. arteriolei aferente

La diabetici, autoreglarea este afectat

III. Factorii metabolici n patogeneza ND

1. Hiperglicemia 2. Stressul oxidativ

3. SRA
4. Citokinele 5. Mesagerii intracelulari

Istoria natural a ND

n DZ 1: - evoluia ND: bine definit - Mogensen: 5 stadii

n DZ 2: - evoluia ND: mai puin bine caracterizat Momentul debutului ? Ali factori (HTA, vrsta etc.) Mortalitate cardiovascular crescut

Stadializarea ND

DZ 1: Mogensen, 1983 clasificare n 5 stadii (revizuit n 1999 i n 2000)

Stadiul I hiperfuncie i hipertrofie renal

Apare de la diagnosticarea DZ
Reversibil cu un bun control glicemic cu 20-50 % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2)

Microalbuminurie tranzitorie n dezechilibru glicemic, efort fizic excesiv, diet hiperproteic

Modificri structurale: dimensiunilor rinichilor i a glomerulilor TA normal

Stadiul II silenios, normoalbuminuric

Apare n primii 5 ani de la diagnosticarea DZ 30-50 % trec n stadiul III dup 5-7 ani de la debutul bolii PBR: ngroarea MB glomerulare expansiune mezangial RFG se menine crescut (cu 20-50 %) REUA normal TA normal

Stadiul III Nefropatia diabetic incipient

Apare dup 6-15 ani de la debutul DZ Progresie oprit sau ncetinit prin controlul glicemiei i al

TA
Microalbuminurie persistent (30-300 mg/24 ore) predicie pentru apariia proteinuriei

RFG este , dar cu 3-5 ml/min/an

TA normal sau uor ( cu 3 mm Hg/an)

Stadiul IV nefropatia diabetic patent sau clinic manifest

Apare dup 15-25 ani de la debutul DZ
Proteinurie clinic (albuminurie > 300 mg/24 ore) FG progresiv (cu 8-12 ml/min/an) 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min) - intermediar (FG < 100 ml/min)

- avansat (FG < 70 ml/min)

HTA ( cu 5 mm Hg/an)

Stadiul V insuficiena renal cronic terminal

Apare dup 25-30 ani de evoluie a DZ Proteinuria variabil Eliminarea de uree urinar < 10 g/24 ore FG < 10 ml/min TA constant Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor i leziuni importante ale acestora

Evoluia n timp a filtratului glomerular i a eliminrii urinare de albumin

Diagnostic clinic

Semne de HTA Semne de sindrom nefrotic, IRC Prezena altor complicaii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie, neuropatie numrului de hipoglicemii nejustificate i necesarului de insulin

Caracteristicile clinice ale diabeticilor hipertensivi

presiunii pulsului arterial

Hipotensiunea ortostatic
Hipertensiunea nocturn

Diagnostic paraclinic

Rata filtrrii glomerulare Eliminarea urinar de proteine Sumarul de urin Urocultura Ureea, creatinina i acidul uric Hemoleucograma Proteinograma Determinarea lipidelor serice Hiperpotasemia i acidoza metabolic Ecografia abdominal - dimensiunilor rinichilor - rinichi inegali, cu contur boselat Biopsia renal

Eliminarea urinar de proteine

Prin consens: Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore Microalbuminurie 30-300 mg/24 ore

Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore

Screening-ul pentru microalbuminurie

Se recomand a se face anual, ncepnd de la: - pubertate sau dup 5 ani de la debutul DZ 1 - diagnosticarea DZ 2

Min. 3 determinri n decurs de 3-6 luni - microalbuminurie persistent 2 din 3 determinri ntre 20-200 g/min

Metode terapeutice

Meninerea unui control glicemic optim pe termen lung Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale

Tratamentul dietetic
Reducerea lipidelor serice Prevenirea i tratamentul comorbiditilor existente Tratamentul anemiei renale Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale

Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienii cu ND

Activitatea fizic
Scderea ponderal Dieta hiposodat

Dieta hipoproteic
Alcoolul Cafeaua

Renunarea la fumat

Tratamentul medicamentos al HTA la pacienii cu ND

Inhibitorii ECA

Blocantele de receptor de AT II
Diureticele Blocantele canalelor de calciu

Betablocantele
Blocantele -adrenergice

Tratamentul tulburrilor metabolismului lipidic din ND

intele terapeutice la pacienii cu ND: LDL-colesterolul < 100 mg/dl (ghidurile din SUA) < 115 mg/dl (ghidurile europene) HDL-colesterolul > 42 mg/dl trigliceridele < 150 mg/dl
Metode de tratament - dieta - activitate fizic - tratament medicamentos

Alte tratamente

Tratamentul anemiei renale Profilaxia i tratamentul bolii osoase renale Noi direcii terapeutice - Inhibitorii glicozilrii - Inhibitorii sistemului protein-kinazei C - Analogii de somatostatin cu aciune prelungit - Antagonitii receptorilor pentru STH - Blocarea receptorilor dopaminergici Hemodializa Dializa peritoneal Transplantul renal

Retinopatia diabetic date generale

RD unul din primele semne de afectare vascular

Prima cauz de cecitate 20-74 ani

Prevalena corelat cu durata de evoluie a DZ > 20 ani de DZ toi pac.cu DZ1 > 60% pac. cu DZ2

Fiziopatologia RD
Factori genetici - HLA - DR3, DR4 - frecvent - B5 rar Factori metabolici - hiperglicemia - glicarea proteinelor - calea poliol - stressul oxidativ

3 etape: - ocluzia capilar - dilataii vasculare cu extravazare (leakage) - formarea neovaselor

 Modificarea MB - ngroare - alterarea compoziiei - extravazare - plasm edem - hematii hemoragii - lipoproteine exsudate dure
Pericitelor - proliferarea cel. endoteliale - tonicitii peretelui capilar ectazii capilare microanevrisme

Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele ncetinire curent sanguin adezivitatea plachetar Ocluzie capilar Hipoxie retinian Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice Vase de neoformaie Acumulare de - AA excitatori - radicali liberi Perturbarea Ca i Na (exotoxicitate)

Factori de cretere vascular FGF GH IGF-1 HGF VEGF TNF EGF PDGF

Neovascularizaia - papilar - retinian - la nivelul irisului (rubeoza irian)

Leziunile din RD
Dilataia capilarelor

Microanevrismele
Hemoragiile intraretiniene Exsudatele dure Exsudatele moi Anomalii intravasculare intraretiniene

Anomalii venoase
Neovascularizaia retinian

 Exsudatele moi
Anomalii intravasculare intraretiniene Anomalii venoase Neovascularizaia retinian Hemoragiile preretiniene

Hemoragiile vitreene
Dezlipirea de retin Rubeoza irian. Glaucomul neovascular Maculopatia diabetic

Clasificarea RD
RD neproliferativ - uoar - sever

RD proliferativ

Edemul macular
Focal Difuz Clinic semnificativ

Boala ocular diabetic avansat

Glaucomul neovascular Dezlipirea de retin tracional Hemoftalmusul persistent

Diagnosticul RD
Examenul FO - oftalmoscopia direct - biomicroscopia FO - oftalmoscopia indirect - stereofotografii retiniene Angiografia cu fluorescein Angiografia irian Fluorometria vitrean Tomografia n coeren optic Ecografia ocular Electroretinograma Teste de discriminare cromatic Adaptometria

Screeningul RD

Vrsta la care s-a diagnosticat DZ

0 - 10 ani 10 - 30 ani > 31 ani

Momentul primului Controale ulterioare control (n absena RD)

La pubertate La 5 ani de la debutul DZ n momentul diagnosticrii DZ Anual Anual Anual Trimestrial

DZ n sarcin i DZ Ideal, gestaional preconcepional

Frecvena examinrilor n funcie de stadiul RD

Anomalii retiniene
Normal + rare microanevrisme RDNP uoar RDNP moderat RDNP sever EMCS RDP Anual 9 luni 6 luni 4 luni 2-4 luni 2-3 luni

Urmrire la

Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolic a DZ Evitarea hipoglicemiilor Vitamine A, E Extractul de ginkgo biloba Sorbinil Dobesilat de calciu Aspirina Tratamentul HTA IECA Sartanii Sandostatin

Tratamentul chirurgical al RD

Tratamentul laser - panfotocoagularea laser - tratamentul laser focal

Vitrectomia posterioar Crioterapia

Alte afectri oculare n diabetul zaharat

Cataract Glaucom Infecii Neuropatii de nervi oculomotori

adaptrii la ntuneric
discriminrii cromatice

Osteoartropatia diabetic (piciorul neuropatic, piciorul cubic Charcot)

Deformare a piciorului ca urmare a afectrii oaselor i articulaiilor tibio-tarsiene tulburri de static osoas Atrofii ale muchilor interosoi Tulburri trofice cutanate 1% din toi diabeticii Cauza - neuropatia diabetic (somatic i vegetativ) - tulburri microvasculare care afecteaz: oase, muchi, capsule articulare, esut subcutanat, piele

 Debut: insidios sau relativ brusc

Semne inflamatorii Permeabilitatea vaselor mari pstrat Absena ROT Diminuare sever a tuturor tipurilor de sensibilitate

n timp: prbuirea bolii plantare

crearea de zone de presiune crescut ulcere trofice

 Examenul radiologic

- osteoporoz, uneori cu aspect geodic

- fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange) - uneori remaniere osoas anarhic

- periostoz
- osificarea prilor moi Evoluie: - dac se evit apariia ulcerelor stabilizare a

procesului patologic

Complicaiile cutanate ale diabetului zaharat

Dermatoze datorate diabetului zaharat i complicaiilor sale - manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice - manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice - infeciile cutanate Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Manifestri cutanate ale neuropatiei diabetice

Tegumentul uscat Pierderea prului la nivelul gambelor Hiperhidroza Durilloamele i hiperkeratoza plantar

Hematoamele subungheale
Venectaziile Edemul neuropat Ulcerele neuropate

Manifestri cutanate ale angiopatiei diabetice

Dermopatia diabetic
Necrobioza lipoidic Rubeoza facial Ulcerele arteriopate

Infeciile cutanate
Tinea pedis Onicomicoza Onicodistrofia

Alte infecii micotice cutanate

Foliculite Furunculoze Fasceita necrozant

Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat

Lipodistrofia insulinic Alergia la insulin Reaciile la ADO - eritem polimorf - necroliz epidermic toxic Reaciile lichenoide Infecii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)

Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

Buloza diabetic Scleredemul Acanthosis nigricans Xantoamele eruptive Vitiligo Granulomul inelar

Carotenodermia