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IDEA IDEAS!
Qu es la cardiologa? Es la rama de la medicina que trata con el corazn. El corazn es el rgano principal del cuerpo que consta de 2 ventrculos y 2 aurculas. Es importante que el corazn este en buen funcionamiento para que el mismo cumpla con su funcin. Si el mismo sufre de alguna condicin el proceso de purificacin de la sangre no va a ser efectivo y por lo tanto existe el riesgo de muerte. Es importante siempre tener una dieta balanceada, hacer ejercicio y mantener un estilo de vida saludable. Existen diferentes enfermedades del corazn en las cuales podemos encontrar: -Arritmia Cardiaca -Trombosis -Angina de Pecho Entre otras que son muy peligrosa.
IDEA IDEAS!
Rehabilitacin cardiovascular
Conjunto de actividades requeridas para asegurar al paciente cardaco la mejor condicin posible fsica, mental y social, de modo tal que pueda por sus propios medios retornar a un lugar en la comunidad tan normal como sea posible y mantener un estilo de vida activo Organizacin Mundial de la Salud
Prevencin
Promocin Proteccin
Estilos de Vida
Debido a la alta mortalidad inicial de la enfermedad vascular, el objetivo de la prctica mdica debe ser un manejo intensivo de los factores de riesgo y la prevencin.
American Heart Association, 2000 Heart and Stroke Statistical Update, 1999; Braunwald E, N Engl J Med, 1997; Kannel WB en Atherosclerosis and Coronary Artery Disease, 1996.
Rehabilitacin cardiovascular
Importancia de la prevencin
Mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaquismo
CINESITERAPIA
REHABILITACION CARDIOVASCULAR
FUNDACION FAVALORO
30 25 20 15 10 5 0 IAM CRM PTCA ACE MCP ARRIT HTA S/ANT PULM OTRO
REHABILITACION EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA AVANZADA CLASE FUNCIONAL III IV N Edad Sexo masculino BMI EPOC x TBQ Fibrosis pulmonar 60 pacientes 62.05 aos 53% 25.66 79% 16%
Rehabilitacin cardiovascular
Objetivo: lograr beneficios psicolgicos, fisiolgicos y sintomatolgicos para el paciente, con un nivel de riesgo aceptable que debe ser lo ms bajo posible.
Rehabilitacin cardiovascular
RIESGOS
BENEFICIOS
Rehabilitacin cardiovascular
Rehabilitacin cardiovascular
COMO SE LOGRA ESTRATIFICACION DE RIESGO PRESCRIPCION DE INTENSIDAD OPTIMA
Rehabilitacin cardiovascular
Riesgo de paro cardaco o MS 1 cada 60 000 a 100 000 hs / hombre en pacientes cardacos
Rehabilitacin cardiovascular
Programa de Ejercicios Seguro
EVALUACION MEDICA INICIAL
ESTRATIFICACION DE RIESGO
Rehabilitacin cardiovascular
Programa de Ejercicios Seguro
SUPERVISACION MEDICA ESTRECHA
MONITOREO CARDIACO
Rehabilitacin cardiovascular
Evaluacin mdica inicial Estratificacin de riesgo Supervisacin mdica permanente Monitoreo cardaco
EJERCICIOS PROGRAMADOS
INDICACIONES
TODOS LOS CUADROS CORONARIOS CRNICOS
(a excepcin de las contraindicaciones especficas)
2020 +++
89.4 %
42 %
37.8 y 22%
6 nada 7 extremadamente liviano 8 9 muy liviano 10 11 liviano 12 13 algo pesado 14 15 pesado 16 17 muy pesado 18 19 extremadamente pesado 20 esfuerzo mximo
Escala de Borg
1 muy liviano
2 liviano 3 moderado 60 80% 4 5 pesado 6 UA 7 muy pesado 8 9 10 muy, muy pesado
VO2 mx 60 80%
< VO2 UA
TEST DE 1 RM 30 - 50%
TM6M: Indicaciones
ICC TX cardaco TX pulmn EPOC HTTP Rehabilitacin cardiopulmonar
Am J Respir Crit Care Med; 166: 111 117 , 2002 ATS statement: guidelines for six minute walk test
Rehabilitacin cardiovascular
Evaluacin mdica inicial Estratificacin de riesgo Supervisacin mdica permanente Monitoreo cardaco
Estratificacin de riesgo
Variables a considerar
RIESGO BAJO
RIESGO MEDIO
Aparicin de angina.
RIESGO ALTO
Reinfarto. Insuficiencia cardaca Fraccin de eyeccin menor del 35%. Capacidad de esfuerzo menor de 5 mets. Respuesta hipotensiva al esfuerzo. Arritmias ventriculares malignas.
Estratificacin de riesgo
Asociacin Americana de Rehabililtacin Cardiopulmonar
BAJO RIESGO Funcin ventricular normal (FE VI > 50%) Ausencia de arritmias complejas de reposo o de esfuerzo Infarto, ciruga coronaria o angioplastia coronaria no complicados: ausencia de sntomas o signos indicadores de isquemia Respuesta hemodinmica normal al ejercicio Ausencia de sntomas incluyendo angina durante el esfuerzo y la recuperacin Capacidad funcional ergomtrica > o = 7 METS Ausencia de depresin clnica significativa El bajo riesgo se asume cuando todos los criterios de bajo riesgo estn presentes
Estratificacin de riesgo
Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiopulmonar
RIESGO INTERMEDIO Disfuncin ventricular izquierda moderada FE VI 40 49% Signos o sntomas de isquemia (incluyendo angina) a niveles medianos de ejercicio (5 6.9 METS) o en la recuperacin El riesgo moderado se asume para pacientes que no renen criterios de alto o bajo riesgo
Estratificacin de riesgo
Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiopulmonar
ALTO RIESGO Disfuncin ventricular izquierda severa (FE VI < 40%) Antecedente de paro cardiorrespiratorio o muerte sbita Arritmias ventriculares complejas de reposo o de esfuerzo Infarto o ciruga cardaca complicados con shock cardiognico, insuficiencia cardaca o signos y/o sntomas de isquemia Respuesta hemodinmica anormal al ejercicio (cada de la presin sistlica o incompetencia cronotrpica) Signos o sntomas de isquemia (incluyendo angina) a bajos niveles de ejercicio (< 5 METS) o en la recuperacin Capacidad funcional ergomtrica < 5 METS Depresin clnica significativa El riesgo alto se asume cuando est presente al menos uno de los criterios de alto riesgo
Rehabilitacin cardiovascular
Evaluacin mdica inicial Estratificacin de riesgo Supervisacin mdica permanente Monitoreo cardaco
Monitoreo cardaco
Monitoreo cardaco
Keteyian y col (Chest 1995) 289 p Tasa de eventos 26.6% (angina, ST, arritmias) mayor en el grupo de alto riesgo Tasa de eventos nuevos asintomticos 3.8% 1.4% tuvieron cambios en el tratamiento Conclusin: la incidencia de eventos menores en RHCV es frecuente. La estratificacin de riesgo es til para identificar pacientes con riesgo elevado de eventos.
Monitoreo cardaco
Galante y col. (Arch Phys Med Rehabil 2000) 260 p post CRM 33.5% arritmias > frecuencia en HTA, DBT, DLP, > de 70 aos 5% suspendieron la rehabilitacin 1 p muri Conclusin: el monitoreo permiti la deteccin precoz de arritmias y la implementacin del tratamiento
Estratificacin de riesgo
Indicaciones de monitoreo
Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiopulmonar Bajo riesgo Monitoreo durante 8 - 18 sesiones Monitoreo continuo y supervisacin mdica clnica permanente durante las 8 a 12 primeras sesiones Monitoreo intemitente durante las siguientes sesiones El control clnico estrecho, que debe inclur la supervisacin mdica directa del ejercicio, debe continuar por lo menos hasta los 30 das post evento
Estratificacin de riesgo
Indicaciones de monitoreo
Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiopulmonar Riesgo moderado Monitoreo durante 12 24 sesiones Monitoreo continuo y supervisacin mdica clnica permanente las 12 - 18 primeras sesiones Monitoreo intermitente durante las siguientes sesiones El control clnico estrecho, que debe incluir la supervisacin mdica directa del ejercicio, debe continuar hasta los 60 90 das post evento.
Estratificacin de riesgo
Indicaciones de monitoreo
Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiopulmonar Alto riesgo Monitoreo durante 18 24 sesiones o ms Inicialmente con monitoreo continuo y supervisacin mdica clnica permanente Monitoreo intermitente durante las siguientes sesiones El control clnico estrecho, que debe incluir la supervisacin mdica directa del ejercicio, debe continuar hasta 90 das post evento o ms.
Monitoreo telemtrico durante la rehabilitacin cardiovascular. Utilidad de la aplicacin de un programa computarizado de estratificacin de riesgo.
Dres. Brin G, Angelino A, Kerbage S, Mendoza O, Huberman A, Levy R, Cuello A, Eizaguirre V, Peidro R Divisin Prevencin y Rehabilitacin Cardiovascular. Fundacin Favaloro. Buenos Aires.
Objetivo
Evaluar la utilidad de una estratificacin de riesgo, desarrollada en un software confeccionado para la categorizacin inicial de los pacientes derivados a RHCV, mediante la comparacin de la incidencia de eventos durante las sesiones de ejercicio.
Estratificacin de riesgo
Fundacin Favaloro
GI Riesgo alto Edad (aos) > 75 FE VI (%) < 30 CF (METS) <5 Arritmia ventricular o M sbita SI Isquemia de esfuerzo SI Internacin < 40 das SI Antec. cardiovasculares SI G II intermedio < 75 31 50 59 NO SI NO SI G III bajo < 75 > 50 >9 NO NO NO SI G IV muy bajo < 75 > 50 >9 NO NO NO NO
Conclusiones
1)La ER fue til para identificar pacientes con riesgo de eventos 2)La principal utilidad radic en la deteccin de arritmias ventriculares complejas 3)El infradesnivel del ST slo apareci en los grupos I y II (alto y mediano riesgo)
1) Incremento de la capacidad aerbica 2) Aumento del umbral isqumico 3) Aumento del umbral fibrilatorio 4) Aumento de circulacin colateral
% de aumento
20 15 10 5 0 2 4 6 8
Semanas de entrenamiento
Rehabilitacin
Circulation 1989
Rehabilitacin
Control
No Entrenado
EJERCICIO Y LPIDOS
METAANALISIS DE 95 TRABAJOS:
6% COL TOTAL
10% LDL
15% HDL
15 40% TRIGLICERIDOS
EJERCICIO Y LPIDOS
AUMENTO DE ACTIVIDAD DE LIPOPROTEI N-LIPASA MSCULO ESTRIADO (70%) TEJIDO ADIPOSO (50%)
EJERCICIO Y LPIDOS
Relacin directa entre intensidad de ejercicio y mejora del perfil lipdico Ejercicio regular de intensidad moderada-alta es ms efectivo Gasto calrico semanal de 1200 2200 kcal (caminata rpida o trote 24 a 32 km/semana)
Incremento del transporte de glucosa al msculo Aumento de la sensibilidad a la insulina Post deplecin de glucgeno muscular la sensibilidad a la insulina permanece alta 48 Hs. Asociacin negativa entre incremento de actividad fsica y aparicin de diabetes tipo II (35% de reduccin de riesgo)
EJERCICIO Y OBESIDAD
Descenso del peso corporal Reduccin del porcentaje graso Aumento o mantenimiento de la masa magra
Los individuos obesos que realizan actividad fsica tienen una morbimortalidad un 30% menor que sus pares sedentarios
EJERCICIO Y TABAQUISMO Programas con planes de ejercicio solamente no tienen impacto en la cesacin del tabaquismo Programas multidisciplinarios con intervenciones especificas tienen mayor xito en el abandono del habito
EFECTOS PSICOLOGICOS
Reduccin de factores de riesgo psicolgicos: depresin, ansiedad, ira y hostilidad Mejora de la calidad de vida
Programas intensivos con 3 sesiones por semana de ejercicios supervisados y monitoreados + clases educativas interdisciplinarias se asocian a mejora significativa en calidad de vida (Sledge, J cardiopulm Rehabil 2000)
Rehabilitacin Cardiovascular
EJERCICIO Y ENDOTELIO
Vasodilatadoras
xido ntrico Prostaciclina F.hiperpolarizante derivado del endotelio Bradiquinina Pptido natriurtco tipoC
Vasoconstrictoras
Endotelina Angiotensina II Tromboxano A 2 Postaglandina H2
Inhibidores
xido ntrico Prostaciclina Pptido natriurtico tipo C Factor de transformacin de crecimiento b Bradiquinina
Promotores
Angiotensina II Endotelina Radicales superxido Tromboxano A2 Factor de crecimiento de fibroblastos Interleukina L 1
Test de vasodilatacin post isqumica arteria braquial: 5 minutos insuflacin con desinflado del manguito. Hiperemia reactiva y vasodilatacin por aumento de ON por shear stress (medicin de flujo con doppler)
La respuesta vsodilatadora deprimida es predictor de eventos cardiovasculares a 5 aos: Sensibilidad 86% Especificidad: 51% Valor predictivo negativo: 93%
Relacin inversa entre la respuesta vasodilatadora y los niveles de LDL col. (estatinas)
El estmulo fsico de mayor envergadura para la liberacin de xido ntrico es la presin de rozamiento o fuerza tangencial sobre la pared del vaso (shear stress)
Exercise training and endothelial dysfunction in coronary arterydisease and chronic heart failure. From molecular biology to clinical benefits.Gielen S, Erbs S, Schuler G,
Hambrecht R.Minerva Cardioangiol 2002 Apr;50(2):95-106
Ejercicio y funcin endotelial El nivel de shear stress arterial mayor de 15 dinas/cm2 genera un fenotipo ateroprotector mientras que valores inferiores a 4 dinas/cm2 estimulan un fenotipo aterognico en el endotelio
Vita y col Exercise: toning up the endothelium. N Engl J Med 2000; 342: 503-504
Funcin endotelial y ejercicio en insuficiencia cardaca Mejora en la vasodilatacin dependiente del endotelio en miembros inferiores y superiores Incremento de la reserva de flujo coronario
Ejercicio y endotelio
Incremento en shear stress
Vasodilatacin mediada por flujo
Ejercicio y endotelio
Aumento del shear stress
Aumento de la xido ntrico sintetasa Incremento de liberacin de xido ntrico Inhibicin del crecimiento de la ntima Inhibicin de la agregacin plaquetaria
Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure: systemic effects of lower-limb exercise training. Linke A, Hambrecht R et al JACC , 2001
20 a 30 m diarios
45 a 60 m por semana
Deportes
FACTORES DE RIESGO
ACTIVIDAD FSICA
Prescripcin individualizada en funcin de la ergometra . Basada en la FC mx. . Basado en el Mx. VO2: Prueba de esfuerzo con consumo de O2 Se trata de establecer a qu FC debe entrenar: FCE
Entrenamiento recomendado
Siempre de carcter dinmico Poca duracin e intensidad Aumentado progresivamente Introducir ejercicios complementarios de carcter isomtrico
Am J Cardiol. 2005;95: 1080-4 - Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005; 12: 12-7
Modos de entrenamiento
Continuo: Aerbico prolongado Circuito: Entrenamiento rotatorio por aparatos 10-15 min.
Modos de entrenamiento
Intervalos: Periodos cortos de ejercicio seguidos de otros de descanso o trabajo complementario
Seguridad
RC de pacientes externos es MUY SEGURA. Estadsticas indican que:
1 paro cardaco por cada 111.996 h de ej./pac. 1 IAM por cada 293.990 h de ej./pac. 1 fallecimiento por cada 783.972 h de ej./pac.
LA CAPACIDAD FSICA DE LOS ENFERMOS REFUERZAN SU ESTADO PSICOLGICO AUMENTAN EL UMBRAL DE PRESENTACIN
DE ANGINA Y DE ARRITMIAS AYUDAN A LA NORMALIZACIN DE LA VIDA SOCIAL, LABORAL Y SEXUAL
FASE DE MANTENIMIENTO INICIO 6 MESES DESPUS DE DE LA ACTIVIDAD FSICA BAJO SUPERVISIN MDICA SESIONES DIRIGIDAS POR PROFESORES DE EDUCACIN FSICA CON SUPERVISIN DEL MDICO INDICACIONES BUENA RESPUESTA TENSIONAL AL ESFUERZO ECG NORMAL EN EL ESFUERZO MXIMO O CON ARRITMIAS ESTABLES Y /O RESPUESTA ISQUMICA ESTABLE SNTOMAS CARDIACOS ESTABLES O AUSENTES FC Y TA EN REPOSO ESTABLES CONOCIMIENTO ADECUADO DE LA ACTIVIDAD FSICA CONOCIMIENTO DE SU PROCESO, LIMITACIONES, SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA CONOCIMIENTO Y CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO
FASE DE MANTENIMIENTO ACTIVIDADES : SIEMPRE ACTIVIDADES NO COMPETITIVAS ACTIVIDADES CON PROFESOR: ACONDICIONAMIENTO FSICO DEPORTIVO. AEROBIC./FITNESS. GIMNASIA DE COMPENSACIN. MUSCULACIN NATACIN / NATACIN DE COMPENSACIN ACUAEROBIC GIM JAZZ TENIS, BADMINTON/ARTES MARCIALES ACTIVIDADES SIN PROFESOR: TROTE SUAVE CICLISMO NATACIN
Turno de Preguntas
... YA NO PODA MS
MUCHAS GRACIAS
GRACIAS !
VALORES NORMALES: 60 80 ppm VALORES DEPORTISTAS: Aprox. 40 50 ppm En los picos mas bajos (durante el sueo) estas pulsaciones pueden llegar a los treinta y pico por minuto. El control diario de las pulsaciones matutinas puede ser un valor que nos mida el cansancio del deportista. Todo deportista debera llevar un control de sus pulsaciones nada mas despertarse y guardar los registros en una libreta.
Historia clnica
Antecedentes cardiovasculares Factores de riesgo coronario Sntomatologa actual y CF Medicacin actual Historia deportiva Otros antecedentes: pulmonares, endcrinos, neurolgicos, osteoarticulomusculares Historia social, laboral, familiar, psicolgica
Ergometra
Capacidad de ejercicio basal o inicial Respuesta hemodinmica al ejercicio Sntomas de esfuerzo Arritmias de esfuerzo Isquemia de esfuerzo sintomtica o silente Evaluacin de la respuesta al tratamiento Objetivar mejora o progresin Prescripcin del ejercicio
Volumen sistlico
Como consecuencia del entrenamiento de la resistencia, el volumen sistlico (VS) muestra un incremento global. El volumen sistlico en reposo es sustancialmente ms alto despus de un programa de entrenamiento de resistencia que antes del mismo. Este incremento inducido por el entrenamiento se observa tambin durante los ejercicios submximos y mximos estandarizados.
Frecuencia cardiaca
Puesto que el msculo activo exige ms oxgeno que el msculo en reposo, no es sorprendente que el consumo de oxgeno del corazn, y, por lo tanto, la intensidad del esfuerzo que realiza, estn directamente relacionados con el ritmo de la contraccin del corazn.
Flujo sanguneo
Cuatro son los factores responsables de este incremento en el aporte de sangre a los msculos despus del entrenamiento: 1.Mayor capilarizacin de los msculos entrenados. 2. Mayor abertura de los capilares existentes en los msculos entrenados. 3. Una ms efectiva redistribucin de la sangre. 4. Incremento del volumen sanguneo.
Tensin arterial
El ejercicio fsico es capaz de reducir la tensin arterial, despus de un entrenamiento de resistencia prolongado en el tiempo. (10 a 12 semanas) Las reducciones son de promedio de 10 mmHg para la TAS y de 8 mmHg para la TAD. Los mecanismos que subyacen en esta reduccin no se conocen.
Volumen sanguneo
El entrenamiento de resistencia incrementa el volumen sanguneo. Este efecto es mayor cuanto ms intenso es el nivel del entrenamiento. El mayor volumen sanguneo, es realmente la consecuencia de un incremento en el volumen de plasma sanguneo.