Patologie orala

Leziunile ulcerative ale mucoasei orale

Leziunile ulcerative ale mucoasei orale

etiologic:
infectioase reactive: mecanice, chimice, termice, actinice, postradioterapie, galvanice; idiopatice: afte; asociate afectiunilor sistemice: hematologice, gastro-intestinale, Sdr. Behet, etc. asociate afectiunilor dermatologice:LP, LED, afectiuni veziculo-buloase; neoplazice: carcinom cu celule scuamoase, etc.

Leziunile ulcerative ale mucoasei orale

modul de instalare al leziunilor:
leziuni ulcerative precedate de vezicule / bule; leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / bule.

Leziuni ulcerative precedate de vezicule / bule

Infectioase
Gingivo-stomatita herpetica primara Infectii herpetice recurente Varicela Zona zoster Boala mainii, piciorului si gurii Herpangina Rujeola

Non-infectioase

Leziuni ulcerative precedate de vezicule / bule

Non-infectioase
Pemfigus vulgaris Pemfigoidul membranelor mucoase Pemfigoidul bulos Dermatita herpetiforma Epidermoliza buloasa

Leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / bule

Infectioase
Sifilis Gonoree TBC Lepra Actinomicoza Noma Infectii fungice profunde

Non-infectioase

Leziuni ulcerative neprecedate de vezicule / bule

Non-infectioase Ulceratii reactive (traumatice) Ulceratii (idiopatice) aftoase Sindromul Behet Sindromul Reiter Ulceratii asociate infectiei HIV Eritemul multiform Lupus eritematos Reactii medicamentoase Alergia de contact Granulomatoza Wegener Granulomul median Neutropenia ciclica Carcinoame

Infectia herpetica primara

Etiologie: HSV de tip 1 (ocazional de tip 2)

Infectia herpetica primara

Caractere clinice: rareori infectia primara este manifesta clinic; leziuni veziculare orale si periorale ulceratii multiple, dureroase; leziuni intraorale orice zona a cavitatii orale; gingivita de obicei prezenta; semne si simptome sistemice: febra, stare general alterata, anorexie, cefalee, limfadenopatie cervico-faciala; autolimitate; 7 10 zile; manifestari mai severe la persoanele imunocompromise;

Gingivo-stomatita herpetica primara

Gingivo-stomatita herpetica primara

Gingivo-stomatita herpetica primara

Infectia herpetica primara

Diagnostic:
tablou clinic; culturi virale; Teste imunologice: anticorpi monoclonali sau tehnici de hibridizare in situ AND.

Infectia herpetica primara

Diagnostic diferential:
Faringita streptococica: nu intereseaza buzele si tesuturile periorale; ulceratiile nu sunt precedate de vezicule; Eritem multiform: ulceratii mai extinse, de obicei lipseste stadiul vezicular, rareori afecteaza gingia; Gingivita ulcero-necrotica acuta: leziuni limitate la gingie, ulceratiile nu sunt precedate de vezicule; halena fetida.

Eritem multiform

Eritem multiform

Infectia herpetica primara

Tratament:
Momentul instituirii ! Regim igieno-dietetic: repaus, hidratare, clatiri orale; Simptomatic: analgezice, antipiretice; Aciclovir topic; Sistemic: 1 x 5 / zi (200 400 mg)

Infectia herpetica secundara

Etiologie: virusul herpes simplex reprezinta o reactivare a virusului latent si nu o reinfectie; Factori declansatori: stress, expunerea la radiatii solare, deficite imune, raceli, traumatisme, etc. Frecventa reactivarilor scade cu inaintarea in varsta.

Infectia herpetica secundara

Infectia herpetica secundara

Infectia herpetica secundara

Infectia herpetica secundara

Clinic: Adulti, adulti tineri; Sindrom prodromal: parestezii, arsura / durere; ore vezicule multiple, fragile, grupate in buchet leziuni ulcerative superficiale; Localizare: buze (herpes labial); mucoasa palatinala, gingia atasata; tegument perioral; Numarul recurentelor: variabil.

Herpes labial: vezicule la limita cutaneo-mucoas a buzei, perlate, grupate n buchet; ruperea veziculelor cruste brune.

Infectia herpetica secundara

Infectia herpetica secundara

Infectia herpetica secundara

Infectia herpetica secundara

Leziuni autolimitate; Vindecare fara cicatrici - cca 2 saptamani; Leziuni infectioase in stadiul vezicular; Autoinoculare! AIDS:
pot interesa orice zona a cavitatii bucale; manifestari sistemice uneori severe; predispozitie la infectii secundare bacteriene si fungice; cronice si distructive.

Herpes digital

durere, eritem, tumefiere; vezicule ulceratii; limfadenopatie axilara / epitrohleara; 4 6 saptamani;

Infectia herpetica secundara

Tratament:
Aciclovir / analogi; cat mai precoce; Nu previne recurentele; evolutia leziunilor; severitatea leziunilor;

sistemic (mai eficient) / topic (5%, 5 aplicari / zi)

Infectia herpetica secundara

Diagnostic diferential:
Stomatita aftoasa:
leziuni multiple; ulceratii precedate de vezicule; sediile palatinale si gingivale - indicatoare ale infectiei herpetice; afta intereseaza aproape in exclusivitate mucoasa necheratinizata, precum planseul bucal, mucoasa jugala, etc.

Infectia cu virusul varicelo-zosterian

Infectia primara varicela

Infectia secundara / reactivarea virala herpes zoster / zona zoster

Infectia cu virusul varicelo-zosterian

Infectia primara (varicela)

Clinic: afectiune frecventa in copilarie; semne si simptome sistemice: febra, stare generala alterata, cefalee, etc.; eruptie veziculara a trunchiului, capului si gatului pustulara ulceratii; eruptie in valuri leziuni in diverse faze de evolutie; autolimitata; recuperare in cateva saptamani leziuni orale: multiple ulceratii superficiale, precedate de vezicule; Tratament simptomatic

Infectia cu virusul varicelozosterian

Infectia cu virusul varicelozosterian

Varicela leziuni periorale

Infectia cu virusul varicelozosterian

Varicela leziuni intraorale

Varicela

Diagnostic: Ancheta epidemiolgica: expunerea la virus; Tipul si distributia leziunilor; Diagnostic diferential: Infectia primara cu virus herpes simplex; Boala mainii, piciorului si gurii.

Zona zoster
Etiologie: reactivarea virusului varicelozosterian

Zona zoster

Herpes zoster leziuni ale nasului

Zona zoster

Herpes zoster leziuni palatinale

Infectia cu virusul varicelo-zosterian

Reactivarea virusului (Zona Zoster) Adulti / imunocompromisi; N. senzitivi ai trunchiului, capului, gatului; V leziuni unilaterale orale, faciale / oculare; n. facial si n. auditiv Sdr. Ramsay Hunt: paralizie faciala, eruptie veziculara ipsilaterala a urechii externe, tinitus, surditate, vertij;

Infectia cu virusul varicelo-zosterian

Reactivarea virusului (Zona Zoster) Sindrom prodromal: durere si/sau parestezie, eruptie unilaterala maculo-papulara corespunzator teritoriului de inervatie a ramurii interesate; vezicule pustule ulceratii vindecare in cateva saptamani; manifestari sistemice; durerea postlezionala poate fi severa (15%); imunocompromisi, limfoame risc crescut;

Zona zoster
Diagnostic diferential:
Infectia recurenta cu HSV:
tablou clinic:
durata mai lunga; intensitatea mai pronuntata a simptomelor prodromale; distributia unilaterala cu oprirea brusca a leziunilor la nivelul liniei mediane; nevralgia postherpetica;

teste imunologice (imunohistochimice / hibridizare in situ AND)

Zona zoster
Tratament
Acyclovir per os 5 x 800 mg, 7 -10 zile (scurteaza evolutia, reduce durerea postlezionala) imunocompromisi; Acyclovir topic; Analgezice;

Boala mainii, piciorului si gurii

Etiologie: v. Coxsackie A; Clinic:
copii de varsta scolara; Stomatita veziculoasa usoara (ulceratii orale) si / sau eruptie veziculoasa la nivelul extremitatilor;

Boala mainii, piciorului si gurii

Clinic:
vezicule ulcerati orale mici, diseminate;
dureri reduse; adenopatie;

manifestari sistemice usoare / absente; vezicule in jurul bazei degetelor / orice zona a extremitatilor; Vindecare in cca 1 saptamana.

Boala mainii, piciorului si gurii

Boala mainii, piciorului si gurii

Diagnostic:
Leziuni orale + la nivelul extremitatilor; Confirmare serologica rareori necesara.

Tratament:
Nu exista tratament specific (nu e necesar).

Herpangina
Infectie virala acuta virusul Coxsackie tip A; Transmitere: saliva contaminata;

Herpangina
Endemica; Frecvent - copii; infectii subclinice / forme usoare fara prezenta de leziuni faringiene.

Clinic:
Stare general alterata, febra, disfagie; Eruptia veziculara la nivelul palatului moale, pilierilor amigdalieni si amigdalelor; Faringita eritematoasa difuza; Persista mai putin de o saptamana.

Herpangina

Herpangina

Herpangina
Diagnostic: anamneza, examen clinic; Diagnostic diferential: Stomatita aftoasa: manifestarile sistemice; Faringita streptococica: eruptia veziculara, simptomatologia stearsa, faringita difuza si instalarea endemica, vara si toamna; Varicela: distributia caracteristica a leziunilor si perioada scurta de evolutie; Gingivostomatita herpetica: distributia caracteristica a leziunilor si perioada scurta de evolutie.

Herpangina
Tratament: Autolimitata, usoara, evolutie de scurta durata in general nu este necesar.

Rujeola
Etiologie:
infectie virala foarte contagioasa; Paramyxovirus (ADN); transmitere pe cale respiratorie.

Rujeola

Clinic: Sindrom prodromal: febra, stare general alterata, conjunctivita, fotofobie, tuse; La 1 2 zile semnul Koplik: mici macule eritematoase cu centrul necrotic la nivelul mucoasei jugale; La 2 3 zile - eruptia cutanata maculo-papulara (cap, gat, ulterior trunchi, extremitati).

Rujeola

Semnul Koplik

Rujeola
Diagnostic:
tablou clinic (sindrom prodromal, semnul Koplik, eruptia cutanata maculo-papulara); persoane neimunizate; culturi virale, teste serologice (Ac).

Rujeola
Tratament
nespecific; regim igieno-dietetic: repaus, hidratare corespunzatoare; analgezice;

Leziuni ulcerative precedate de vezicule/bule, non-infectioase Pemfigus vulgaris

Etiologie
Incomplet elucidata; Mecanism patogenetic autoimun: reactie autoimuna la proteina intercelulara - desmogleina 3 ruperea jonctiunilor intercelulare bule intraepiteliale

Pemfigus vulgaris
Tablou clinic
adulti, 40-60 ani; afecteaza tegumentul si/sau mucoasa; 60% - debut oral (1 an):first to show, last to go; vezicule / bule ulceratii cu baza eritematoasa, dureroase, aspect variabil (mici afte leziuni extinse cu contur neregulat); leziuni persistente si progresive; semnul Nikolsky pozitiv; tulburari functionale;

Pemfigus vulgaris

Pemfigus vulgaris cutanat

Pemfigus vulgaris

Pemfigus vulgaris

Pemfigus vulgaris

Leziuni de pemfigus vulgar la nivelul buzei inferioare

Pemfigus vulgaris
Histopatologic
acantoliza (pierderea atasamentului intercelular); Celule acantolitice, Tzanck; bule suprabazale ( stratul bazal ramane atasat la membrana bazala); Teste de imunofluorescenta directa: autoanticorpi intercelulari

Pemfigus vulgaris

Teste de imunofluorescenta directa: autoanticorpi intercelulari

Pemfigus vulgaris
Diagnostic diferential
alte afectiuni veziculo-buloase: Pemfigoidul membranelor mucoase: vezicule subepiteliale, localizate la nivelul mucoaselor orala si conjunctivala (intraepiteliale, tegument si mucoasa orala) Eritemul multiform Ulceratii aftoase Pemfigusul paraneoplazic (limfom / alte afectiuni maligne + afectiune mucocutanata veziculo-buloasa cu separare intraepiteliala)

Pemfigus vulgaris
Tratament
corticosteroizi (prednison) + imunosupresie cu medicatie non-steroidica azathioprine/cyclophosphamide forme severe: doze mari de corticosteroizi + imunosupresoare nonsteroidice + plasmafereza; adjuvant: corticosteroizi topici la nivelul mucoasei orale;

Pemfigus vulgaris

Mortalitate crescuta in lipsa tratamentului (deshidratare, dezechilibru hidro-electrolitic, malnutritie, infectii); Prognostic mai favorabil daca se instituie tratamentul precoce.

Pemfigoidul membranelor mucoase

afectiune cronica veziculo-buloasa ce intereseaza preponderent mucoasele; = pemfigoidul cicatriceal, pemfigoidul benign al membranelor mucoase, pemfigus ocular, pemfigoid mucozal; interesarea exclusiva a gingiei = gingivita descuamativa.

Pemfigoidul membranelor mucoase

Etiologie
Reactie autoimuna cu stimul necunoscut la proteinele membranei bazale (laminina 5 si BP 180)

Pemfigoidul membranelor mucoase

Clinic in general adulti (peste 50 ani) mucoasele orala: ulceratii superficiale (adesea gingia este unica localizare), cronice, persistente, disconfort durere, vindecare cicatriceala;

- sedii extraorale: conjunctivala, laringiana, genitala, esofagiana, rar tegument.

Pemfigoidul membranelor mucoase

Gingivita descuamativa

Pemfigoidul membranelor mucoase

Dupa terapia cu corticosteroizi - mucoasa eritematoasa, sensibila.

Pemfigoidul membranelor mucoase

Gingivita descuamativa

Pemfigoidul membranelor mucoase

Pemfigoid ocular

Pemfigoidul membranelor mucoase

Clinic
Leziunile gingivale ulceratii la nivelul gingiei marginale si atasate; pete eritematoase / ulceratii confluente ce se extind la gingia neatasata; Disconfort variabil igiena deficitara inflamatie nespecifica; Semnul Nikolsky pozitiv;

Pemfigoidul membranelor mucoase

Histopatologic:
Bule subepiteliale;

Pemfigoidul membranelor mucoase

Diagnostic diferential
pemfigus vulgaris (bule intraepiteliale, tegument + mucoasa orala); in gingivita descuamativa:
LP eritematos LED Boala IgA linera; alergii de contact;

Diagnosticul de certitudine confirmare DIF.

Pemfigoidul membranelor mucoase

Tratament
Corticosteroizi uneori terapie sistemica fara raspuns; - topici pot fi utili; Morbiditate semnificativa netratata: durere,vindecare cicatriceala ochi!

Pemfigoidul membranelor mucoase

Pemfigoidul bulos
similar etiologic si patogenetic cu MMP; titrul autoAc circulanti fata de Ag membranei bazale - in PB.

Pemfigoidul bulos
Clinic: varstnici; Leziuni cutanate leziuni ale mucoaselor (1/3) Leziuni cutanate: eruptie eritematoasa papulara bule tensionate (trunchi, extremitati); Leziuni orale: similare cu MMP; eroziuni precedate de bule gingia aderenta, palatul moale, mucoasa jugala si a planseului bucal.

Dermatita herpetiforma
afectiune veziculo-buloasa caracterizata prin prurit intens; frecvent asociata cu intoleranta la gluten si boala celiaca (25%); tineri, adulti de varsta medie; perioade de exacerbare si remisie;

Dermatita herpetiforma
Clinic
Cutanat:
leziuni papulare, eritematoase, veziculare; intens pruriginoase; in general simetrice, grupate (herpetiforme); suprafetele extensoare, scalp, fata;

Dermatita herpetiforma
Clinic
Intraoral: rar: leziuni veziculo-buloase ulceratii superficiale nespecifice cu baza fibrinoasa si margini eritematoase; mucoasa cheratinizata si / sau necheratinizata;

Epidermoliza buloasa
o forma dobandita (medicamente); mai multe forme ereditare formarea de bule la sediul unui traumatism minor.

Epidermoliza buloasa
Clinic:
Manifestari orale: bule formare de cicatrici;

Epidermoliza buloasa

Ulceratii, limitarea deschiderii gurii, mucoasa linguala atrofica

Intrebari

Precizati elementele de diagnostic diferential eritemul multiform infectia herpetica primara: a. ulceratii mai extinse; b. de obicei liseste stadiul vezicular; c. rareori afecteaza gingia; d. leziuni cutanate in tinta; e. leziuni intens pruriginoase

 Infectia herpetica secundara poate interesa:

a. b. c. d. e. orice zona a mucoasei orale; buzele; mucoasa palatinala; gingia atasata; tegument perioral

Diagnostic clinic prezumtiv

Diagnostic clinic prezumtiv

Elemente de diagnostic diferential intre infectia herpetica secundara stomatita aftoasa

a. b. c. d. e. ulceratii precedate de vezicule; leziuni cu localizare gingivala; leziuni cu localizare jugala; leziuni cu localizare palatinala; Leziuni ale planseului bucal.

Pacient in varsta e 12 ani, cu stare generala alterata si febra. Din anamneza retinem: disfagie. Examenul clinic evidentiaza: - eruptie veziculara la nivelul palatului moale; pilierilor amigdalieni si amigdalelor; - faringita eritematoasa difuza. Precizati diagnosticul clinic prezumtiv.

Sdr. Ramsay Hunt: a. precizati etiologia; b. Precizati manifestarile clinice.

 Precizati tratamentul recomanat in boala mainii, piciorului si gurii.

 Precizati cateva elemente de diagnostic diferential pemfigus vulgar ulceratii aftoase.

Pacient in varsta de 8 ani; boala actuala a debutat in urma cu doua zile, cu: febra, stare generala alterata, conjunctivita, fotofobie, tuse. Examenul clinic endooral evidentiaza aspectul in imagine. Precizati diagnosticul clinic prezumtiv.