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Ivn Castro Vite Eva Andrea Izquierdo Luis Eduardo Jurez Linda Prez Prez Eduardo Uribe Gonzlez
Definicin
OMS: EVC= El desarrollo de signos clnicos o desrdenes focales o globales de la funcin cerebral, con sntomas de 24 h o ms o que llevan a la muerte sin causa aparente, ms que el origen vascular
TIA Trombosis
Isqumico
Embolismo EVC Enf. lacunar HIP Hemorrgico HSA
Epidemiologa
Afecta 0.2% de la poblacin al ao 3ra causa de muerte Incidencia .5-1 en 100000 hab. >75 aos 20-30 en 1000 hab. 80-85% son isqumicos
Fisiopatologa
Isquemia glucosa ATP Bombas Despolarizacin neuronas
Neurotxico
Liberacin de glutamato
Muerte celular
Infarto
Factores de riesgo
Enfermedad vascular aterosclertica hipertensin, hipercolesterolemia, tabaquismo Emblica Fibrilacin, IAM reciente Hemorrgica: HTA provoca hemorragia cerebral primaria HTA: Lipohialinosis que provoca infartos lacunares
FR
HAS DM 2-5 1.8-6
RR
38%
RRR con tx
Tabaquismo
Hiperlipidemia
1.8
1.8-2.6
50% anual
16-30%
Causas
1. Accidente cardioemblico 20% Embolo del VI o AI Si se lisa o fragmenta= TIA Inicio repentino e inmediatamente se alcanza la deficiencia neurolgica mxima ACM y ACP raro ACA
Causas principales: FA (riesgo anual de EVC 5% [0.5-15%]), IAM Embolizacin paradjica: (cogulos venosos, grasa, neoplasia, aire, amnitico): ECO con medio de contraste de burbuja
2. Accidente emblico arterioarterial Placas ateroesclerticas Ms frecuente: bifurcacin carotdea Otros: cayado artico, cartida primitiva, arterias vertebrales, tronco basilar
Aterosclerosis carotidea
FR 10% de los EVC isqumicos Correlaciona con grado de estenosis
3. Accidente de vasos pequeos 20% Oclusin de las arterias penetrantes pequeas Infarto lacunar: necrosis residual de una oclusin aterotrombtica o lipohialintica de arteria de calibre pequeo (30-300 microm) FR: HAS y envejecimiento Infartos de entre 3mm y 2 cm
4. Causas hematolgicas
Hemoglobinopatas: anemia de clulas falciformes Sx. De hiperviscosidad: policitemia htc mayor 50%. Trombocitosis ms de 1 milln, leucocitosis mayor de 150.000 cel/ml, macroglobulinemias o mieloma mltiple IgM Sx. De hipercoagulabilidad: tumores (adenocarcinoma), embarazo, puerperio, anticonceptivos orales Anticuerpos antifosfolpidos anticardiolipinas, se deben sospechar en pacientes con abortos de repeticin y antecedentes de trombosis venosa
4. Causas menos frecuentes Trombosis venosa de los senos Displasia fibromuscular Vasculitis Drogas: cocana, anfetaminas Enfermedad de moyamona: padecimiento oclusivo (ACI porcin distal) no inflamatorio, volutas de humo Indeterminada
TIA
o Sntomas de EVC <24 hrs. (<1hr) o Puede ser signo premonitorio o 15-50% se acompaa de infartos cerebrales a pesar de estar asintomtico o Sntomas especficos: amaurosis fugaz o Riesgo de EVC 10-15% a los 3 meses (2 dias) o FR= EVC
Manifestaciones clnicas
Regin afectada
Historia
Examen neurolgico
Deteccin adecuada
Circulacin anterior
Cartida interna y sus ramas Anomala intrnseca Oclusin emblica
Cartida interna
Historia Amaurosis fugax Evaluar la posibilidad de endarterectoma
Porcin inferior
Corteza parietal inferior y corteza temporal
Sndromes parciales
Afasia de Broca Sndrome opercular frontal Sx sensitivomotor con afasia (Rama superior) Afasia de Wernicke/ Agnosia espacial (Rama inferior)
Sndrome braquial
Circulacin posterior
Arterias vertebrales Arteria basilar
Diseccin vertebral
Displasia fibromuscular
Sndrome talmico Coreoatetosis o espasmos de la mano Nistagmo de retraccin Temblor (intencional o de mantenimiento)
Arteria Basilar
Sndrome protuberancial superior medial Ataxia cerebelosa Oftalmopleja internuclear
Parlisis de la cara, brazo y pierna En ocasiones puede haber anestesia
AICA/SUCA
Sndrome protuberancial superior lateral Ataxia Vrtigo Nuseas y vmito Sndrome de Horner Temblor
Arteria basilar
AICA Principales sntomas: Sordera Debilidad facial Vrtigo Nusea y vmito Nistagmo Acfenos
Diagnstico
Hx clnica y antecedentes
BH, QS, ES y EGO Cuadro clnico: signos de focalizacin Estudios de imagen
TAC en las primeras 24-72 horas Diferenciar hemorragia vs. Isquemia En lesiones de fosa posterior: RNM La TAC no detecta infartos menores de 5 mm
TC
Identificar o excluir hemorragia como causa Fiable hasta 24-48 No identifica: infartos pequeos de fosa posterior o superficie cortical Aumenta especificidad con medio de contraste Deficiencia en la irrigacin, penumbra isqumica Angiografa por TC
IRM
Permite conocer con precisin la extensin y ubicacin del infarto Gadolinio: hipoperfusin sin anormalidades de la difusin= penumbra isqumica Angiografa por RM Menos sensible que la TC para detectar acumulacin de sangre, mas caro, poco accesible, claustrofobia CT para dx inmediato Muy til despus del periodo agudo y TIA
Ecografa
US duplex: origen en cartida Doppler transcraneal
Valora flujo ACM, ACA, ACP y sist. Vertebrovasilar Identifica lesiones estenticas: aceleran flujo sistlico
Angiografa cerebral
Medir estenosis aterosclertica, aneurisma, vasoespasmo , trombos intraluminares, vasculitis, displasia fibromuscular, fstula A-V, vasos colaterales. Tcnicas endovasculares: fase de investigacin
Centros integrales contra accidentes vasculares
Tcnicas de perfusin
CT con xenn, PET
Miden irrigacin cerebral Investigacin
Perfusin-TC
SPECT
Tratamiento
Medidas de sostn
Mejorar la irrigacin de la zona de penumbra Prevenir complicaciones (infecciones, TVP, EP) Disminuir PA en: HT maligna, isquemia de miocardio y PA> 185/110. Fiebre Conservar glucemia <110mg/dl 5 a 10% presentan edema cerebral (hiperventilacin, manitol, hemicraniectoma) Infarto cerebeloso
Edema cerebral
Primera causa de muerte Pacientes con infartos cerebelosos >2.5 cm en TAC, alto riesgo de deterioro neurolgico Medidas que ayudan a su control
o Disminucin de la PIC o Mantener adecuada PPC o Prevenir una herniacin cerebral
Hiperventilacin Reduce PIC 20 a 30% Mantener PaCO2 entre 28 a 33 mmHg, nunca <25 mmHg (vasoconstriccin) En forma crnica pierde efecto
Tensin arterial
La mayora de los pacientes en la fase aguda de un infarto cerebral estn hipertensos Se debe a la prdida en la autorregulacin cerebral Si TAM <130 mmHg o sistlica <200 mmHg NO DEBE TRATARSE La TA sistlica no debe ser < 160 mmHg Si amerita tratarse no debe permitirse un descenso > del 15% (de 1 -24 h) Calcio antagonistas sublinguales contraindicado Si hay hipotensin se requiere de lquidos intravenosos o vasopresores
Nitroprusiato de sodio contraindicado por efecto vasodilatador tan importante sobre la vasculatura cerebral IECA no se recomiendan por su extensa activacin sobre sistema renina Indicados: Antiadrenrgicos como la clonidina Bloqueadores alfa y beta de corta accin como labetalol en infusin continua a 2 mg/min
Crisis convulsivas
Primeras 24 h Son siempre parciales con o sin generalizacin secundaria No alteran el pronstico Deben tratarse en forma habitual No existe ninguna base para el uso profilctico de ningn antiepilptico
Hemorragia
Inusual en las primeras 24 h Sugiere infarto de origen emblico Se presenta habitualmente al 7o da despus del infarto Incidencia de 8-10% de los casos Por lo general leve y no requiere teraputica especfica
Tromblisis IV
rtPA IV 0.9 mg/kg IV (mximo de 90 mg), 10% en bolo y el resto en 1h. Tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas < 3h. TC sin signos de hemorragia ni de edema > 1/3 de la ACM Edad > 18@
Tcnicas endovasculares
Oclusin de gran vaso: ACM, CI y tronco basilar. Trombolticos por va endoarterial. Trombectoma mecnica intravascular (8 h despus del inicio de los sntomas).
Tratamiento antitrombtico
AAS: 300 mg Inicio y post 150 c/24 h.
Heparina: 60-80Us/kg IV bolo y post 1518/us Hora en las primeras 24 hrs
Neuroproteccin
Frmacos que bloquean las vas de los aa excitadores oPostsinpticos: dizocilpina, aptiganel oPresinpticos: dextrometorfn Hipotermia Prevenir desarrollo de cido lctico oControl de glucosa, adecuada ventilacin del paciente y evitar hipertermia
Rehabilitacin
Fisioterapia Terapia ocupacional
Terapia foniatrica
Ateroesclerosis de la cartida
Endarterectoma (estenosis >70% >50% sintomticos)
Antiplaquetarios.
Previenen los episodios aterotrombticos (ATI e infarto cerebral) ASA Clopidogrel Dipiridamol + ASA