DIAGNSTICO E INTERVENCIN EN DROGODEPENDENCIAS

Dr. Alvaro Etcheberrigaray C. Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Facultad de Medicina Universidad de la Frontera Temuco
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Sherlock Holmes tom su botella de la esquina de la repisa y su jeringuilla hipodrmica de su cuidado maletn de piel...Qu toca hoy? pregunt. Morfina o cocana?. l levant lnguidamente su mirada del viejo block de notas negro que haba abierto. Cocana, dijo. Una solucin al siete por ciento. Sera tan amable de preparrmela? Por supuesto que no, le respond bruscamente... l sonri ante mi vehemencia. Quizs est en lo cierto, Watson dijo. Supongo que no ser demasiado bueno para mi organismo. Sin embargo, lo encuentro tan estimulante, clarifica tanto mi mente que su efecto pernicioso es una cuestin de breves momentos. Reflexione! le dije con seriedad. Tenga en cuenta el coste! Puede que su cerebro est despierto y excitado, pero es un estado patolgico y enfermizo que conlleva un aumento de cambios en los tejidos y puede, como mnimo, llevarle a un estado de debilidad permanente. Conoce tambin la nube que se cierne posteriormente sobre usted. Seguramente este juego a duras penas compensa. Por qu slo por un simple placer pasajero se arriesga a la prdida de los grandes poderes con que ha sido dotado? ...Porque detesto la srdida rutina de la existencia. Anso la exaltacin mental... A. Conan Doyle, El signo de Cuatro 3

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

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TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

Incluye los trastornos relacionados con la ingesta de:

1.Una droga de abuso (incluyendo el alcohol)
2. Efectos secundarios de un medicamento 3. Exposicin a txicos
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CLASES DE SUSTANCIAS

Alcohol alucingenos anfetaminas cafena cannabis cocana fenciclidina

inhalantes Nicotina opiides hipnticos y ansiolticos

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VAS DE ADMINISTRACIN

Oral (absorbidas por el tracto gastrointestinal) Masticable (absorbidas por la mucosa de la boca) Inyectable (EV, IM) Rectal Por medio de parches en la piel Inhalatoria

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TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

Trastorno por consumo de sustancias: Dependencia Abuso

Trastornos inducidos por sustancias Intoxicacin Abstinencia Delirium Demencia T. Amnsico T. Psictico T. nimo T. Ansiedad Disf. Sexual 8 T. sueo

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TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

CAUSA
T. POR CONSUMO: CONSUMO DE DROGAS

EFECTO
CONSUMO DE DROGAS (incremento motivacin por el consumo) T. PSICTICO (delirio, alucinaciones)
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T. INDUCIDOS:

CONSUMO DE DROGAS

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TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

En los T. por consumo, el efecto inducido por la sustancia pertenece a la misma categora de fenmenos que la causa. Ocurre un dramtico aumento de la motivacin para consumir otra vez. El paciente es el sujeto y el objeto de este trastorno.
En los T. Inducidos se altera el sustrato biolgico de una funcin psquica (conciencia, memoria, percepcin, juicio, nimo, sexualidad, sueo)

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CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS DSM- IV

1. Tolerancia
2. Abstinencia 3.La sustancia es tomada frecuentemente en cantidades mayores o durante un periodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda 4. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el uso de la sustancia 5. Empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia 6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al uso de la sustancia 7. Uso continuo a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes 11

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CODIFICACIN DEL CURSO DE LA DEPENDENCIA DSM- IV

Remisin total temprana Remisin parcial temprana Remisin total sostenida Remisin parcial sostenida En teraputica con agonistas En entorno controlado Leve/moderado/grave
Especificar si: Con dependencia fisiolgica: Signos de tolerancia o abstinencia Sin dependencia fisiolgica: No hay signos de tolerancia o abstinencia

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CRITERIOS PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS DSM- IV

1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, escuela o casa 2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso 3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia 4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia
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CRITERIOS PARA LA INTOXICACIN POR SUSTANCIAS DSM- IV

Presencia de un sndrome reversible especfico de una sustancia debido a su ingestin reciente (o a su exposicin) Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el SNC, que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo despus Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
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CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS DSM- IV

Presencia de un sindrome especfico de una sustancia debido al cese o reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades El sindrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras reas importantes de la actividad del individuo
Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican mejor por la presencia de otro 16 trastorno mental

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DIAGNSTICOS ASOCIADOS A LA CLASE DE SUSTANCIAS

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DEFINICIN DEL SINDROME DE DEPENDENCIA SEGN LA CIE-10

Se trata de un patrn de fenmenos fisiolgicos, comportamentales y cognitivos en que el consumo de una droga o tipo de drogas adquiere una prioridad ms alta para un individuo que cualquier otro tipo de los comportamientos que tuvieron en el pasado un valor ms elevado. La manifestacin caracterstica del sindrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir drogas

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SINDROME DE DEPENDENCIA SEGN EL MANUAL DE LA CIE-10

1. Deseo intenso o vivencia de la compulsin a consumir drogas (presin interior/resistencia al acto) 2. El paciente adems tiene conciencia subjetiva de una disminucin de la capacidad para controlar el consumo de drogas. As tiene una marcada tendencia a consumir la sustancia en cantidades superiores a las inicialmente proyectadas o bien lo hace durante un tiempo muy superior al que haba previsto 3. El sujeto sufre sindrome de abstinencia 4. El paciente presenta tolerancia para la sustancia
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SINDROME DE DEPENDENCIA SEGN EL MANUAL DE LA CIE-10

(continuacin)

5. En la dependencia se produce adems un abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a favor del consumo de la sustancia. Globalmente la dependencia se expande progresivamente por todo el marco vital del individuo y cada vez le ocupa ms tiempo 6. Otro aspecto muy importante es que se persiste en el consumo aun cuando ya sean evidentes las consecuencias perjudiciales de esta prctica

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MECANISMOS POR LOS QUE SE POTENCIA EL DESEO DE CONSUMIR DROGAS

1. Biolgicos:
abstinencia tolerancia intoxicacin (tambin respecto a otras drogas)

2. Cognitivos:
sindromes de abstinencia condicionados (Wikler) respuesta compensatoria (Siegel)
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FUNCIONES CONATIVAS Y CONDUCTAS EN LA DROGODEPENDENCIA

CONTROL DE IMPULSOS
DESEO A CONDUCTAS DE APROXIMACIN (EXPOSICIN) CONDUCTAS DE EJECUCIN B OBTENCIN DEL EFECTO

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FUNCIONES CONATIVAS EN EL SINDROME DE DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

A DESEO: - de predominio -mecanismo fundamental -concepto ms relacionado -finalidad principal VIVENCIA: Estado afectivo: Control de impulsos: Empuje interno Biolgico Necesidad Alivio de tensin OBSESIN Sentimiento Constante B Arrastre externo Cognitivo Tentacin Obtencin de placer IMPULSIN Emocin Crtico
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FACTORES DE RIESGO EN ADICCIN

Co- morbilidad psiq. Gentica (polimorfismo de acetilacin) Experiencia previa propensin al riesgo metabolizadores lentos y rpidos actividad intrnseca disponibilidad costo potencia efecto reforzador

individuo

ambiente droga social actitud cultural oportunidad de empleo disponibilidad de otras distracciones

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FACTORES DE RIESGO EN ADICCIN

Las variables relacionadas con la sustancia incluyen las propiedades gratificantes, el patrn de tolerancia, su coste y disponibilidad, el patrn de abstinencia, la va de administracin y la velocidad de actuacin Las variables relacionadas con el individuo incluyen el metabolismo y la sensibilidad a las sustancias, el bienestar general a nivel mental y emocional y la capacidad de respuesta al estrs Las variables ambientales incluyen la influencia de los compaeros as como respuestas ambientales condicionadas
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PORQU SE DROGAN LOS SERES HUMANOS?

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PORQU SE DROGAN LOS SERES HUMANOS?

La conducta de bsqueda de drogas, necesidad de repetir su autoadministracin acta sobre sistemas de recompensa involucrados en la supervivencia se modifica el metabolismo cerebral alterando el comportamiento El consumo de droga origina alteraciones de las funciones cerebrales El comportamiento de bsqueda depende de una serie de propiedades inherentes a las drogas: refuerzo positivo/ refuerzo negativo
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PORQU SE DROGAN LOS SERES HUMANOS?

Los sistemas de recompensa mantienen la vida y evitan que las actividades vitales se conviertan en aburridas. Estn constituidos por vas dopaminrgicas: Haz proscenceflico medial que une ncleo accumbens (estriado ventral) con rea tegmental ventral El ncleo accumbens convierte seales recibidas del sistema lmbico (emociones) en acciones motivacionales: deseo/compulsin Las drogas adictivas producen liberacin de dopamina en el n. accumbens
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PORQU SE DROGAN LOS SERES HUMANOS?

Existira una variabilidad interindividual del sistema dopaminrgico: predisposicin con base gentica polimrfica Los reforzadores naturales acceden por vas sensoriales, las drogas lo hacen directamente. Existe la bsqueda de placer de una manera rpida que no represente un excesivo coste vital

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CIRCUITOS DE RECOMPENSA

Olds y Milner 1954

Descripcin de vas cerebrales especficas para la recompensa Auto-estimulacin elctrica intracraneal (AEIC) Sistemas neurales implicados en el refuerzo y la motivacin Haz proscenceflico medial que conecta ncleo accumbens con ATV

Refuerzo (+): 1980

Jane Stewart Roy Wise

Refuerzo (-)
Wikler 1948 Koob- Solomon 1988
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CIRCUITOS DE RECOMPENSA

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CIRCUITOS DE RECOMPENSA

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RELEVANCIA DEL SISTEMA DOPAMINRGICO EN LA GNESIS Y MANTENIMIENTO DE CONDUCTAS ADICTIVAS

El sist. De N.T Dopaminrgica es el principal sustrato neuroqumico de los circuitos cerebrales especficos que mediatizan la recompensa Las sustancias psicoactivas (reforzadores +) facilitan la transmisin dopaminrgica (agudo) y supersensibilizan receptores dopaminrgicos (crnico) La administracin de frmacos agonistas DA facilita la conducta de AEIC y la de antagonistas la bloquea Lesiones selectivas vas DA disminuye AEIC (6-OHDA)
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LOS ADICTOS NACEN O SE HACEN?

Por qu de todas las personas que prueban una droga slo una pequea parte se convierte en adicto?
Es posible que algunas personas estn predispuestas o sean especialmente vulnerables? Es posible que algunas personas adictas puedan tener un sistema de recompensa qumicamente anormal por lo que tratan de compensarse usando drogas que estimulen este sistema?
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LOS ADICTOS NACEN O SE HACEN?

Hiptesis de la automedicacin de Khantzian: Conocer cuales son los factores personales y ambientales responsables de que determinados individuos inicien y mantengan conductas compulsivas de consumo Sindrome de deficiencia de recompensa de Blum: Existira un desequilibrio qumico en el normal proceso de produccin de placer frente a estmulos naturales (cascada de la recompensa) Concepto de umbral: El cerebro busca la recompensa y siente satisfaccin o carencia segn se encuentre por encima o por debajo del umbral 35

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MODELO PSICOFARMACOLGICO DE LA DEPENDENCIA SEGN I. STOLERMAN

Conducta de bsqueda de la sustancia Efectos aversivos de las sustancias Estmulos condicionados a los efectos de las sustancias

Efecto positivo (euforia) Reduccin de la ansiedad

Efectos discriminativos de las sustancias (seales) Efectos de las sustancias que actan como refuerzos positivos Mecanismos conductuales

Contexto social y cultural Factores genticos Variables moduladoras Mecanismos neurales

Mejora de las funciones Alivio de la abstinencia

Historia conductual Historia farmacolgica 36

Monoaminas

Neuropptidos

Aminocidos exitatorios e inhibitorios

EL ESTIGMA Y LA MARGINALIZACIN
La eficacia teraputica es inversamente proporcional al grado de marginalizacin de la enfermedad
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LA ACTITUD ANTE EL PACIENTE QUE SUFRE UNA ADICCIN

Qu actitud adoptar ante un comportamiento patolgico que ha sido decidido libremente?

Se debe mantener el rol profesional porque cuando existe un trastorno adictivo, tal decisin ya no es totalmente libre

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MODELO MDICO/MODELO MORAL

Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias no encajan fcilmente con el modelo mdico

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MODELO MDICO/MODELO MORAL

Argumentos modelo moral:

Comportamiento intencional Comportamiento antisocial El placer: La psicofarmacologa de las drogas es la psicofarmacologa del placer

Argumentos modelo mdico:

El deseo y motivacin: imprescindibles para la continuidad de la vida y la especie Manifestaciones fisiolgicas (tolerancia/abstinencia), comportamentales (bsqueda) y cognoscitivas (aprendizaje, memoria) Prioridad y progresin 40

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INTERVENCIN DESDE LA ATENCIN PRIMARIA

Dificultades: Gravedad Comportamiento autodestructivo Reaccin emocional de la familia Escasa disposicin del paciente Reaccin ambivalente del paciente (renuncia al placer y no al dolor) Debe ser considerado un cuadro crnico
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INTERVENCIN DESDE LA ATENCIN PRIMARIA

Funciones bsicas
Identificacin de la demanda Medicin y valoracin del consumo y complicaciones Informacin a los pacientes sobre la alteracin, riesgos y posibilidad de tratamiento Prevencin de complicaciones Tratamiento de las complicaciones somticas, psicolgicas y sociales
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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS

OBJETIVOS:
Motivar y enganchar al paciente Relacin teraputica de ayuda Lograr abstinencia o reduccin de uso de sustancias (establecer metas parciales) Reduccin y prevencin de recadas: objetivo a largo plazo. En los casos graves, distanciar las recadas puede ser el mejor resultado (reduccin de dao) Mejorar el funcionamiento psicosocial y calidad de vida. Logros vitales que hagan menos atractiva la vida de consumidor
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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS

ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO:

Los pacientes tienen una enfermedad crnica en comn, la dependencia, pero muchos otros aspectos diferentes

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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS

ETAPAS DEL TRATAMIENTO:

Motivacin al cambio: Primeras etapas del proceso Prevencin de recadas: Mantencin de los logros en el largo plazo
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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS

Enganche motivacional inicial: Reconocer los aspectos motivacionales que trajeron al individuo a la primera entrevista Modelo del proceso de cambio: Prochaska y Di Clemente Fase pre-contemplativa Contemplativa Decisin y accin Mantencin Recada/cada
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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS

Entrevista motivacional: Bill Miller

Expresar empata Desarrollar las discrepancias Evitar discusiones argumentacionales No etiquetar al paciente inmediatamente Rodar con la resistencia Apoyar la autoeficacia
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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS

TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Tratamiento de la intoxicacin Tratamiento del sndrome de privacin Tratamiento de manejo o reduccin del deseo o craving

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TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS

TRATAMIENTO DE LA CO-MORBILIDAD PSIQUITRICA (Diagnstico dual)

Evaluacin y diagnstico Historia de consumo de sustancias Relacin temporal entre la sustancia y la patologa psiquitrica Evaluacin neuropsicolgica Test de deteccin de drogas

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CO-MORBILIDAD PSIQUITRICA

DIAGNSTICO DUAL:
Co- morbilidad entre un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno mental. Incluye todas las posibles relaciones entre ambas entidades nosolgicas La presencia de un T. Mental es uno de los factores de mayor riesgo para presentar adicionalmente un T. por consumo de sustancias y viceversa
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TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS

Terapias cognitivo-conductuales:
Prevencin de recadas: las conductas de dependencia consisten de un sobreentrenamiento en patrones de hbitos mal adaptativos con estrategias de enfrentamiento mal adapatativas. Debe desarrollarse el autocontrol y autoeficacia. Los objetivos consisten en otorgar destrezas para identificar, anticipar, evitar y/o manejar situaciones de alto riesgo

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TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS

Terapias cognitivo-conductuales:
Situaciones de alto riesgo:

Situaciones intrapersonales: Estados emocionales y fisiolgicos negativos, estados emocionales positivos, prueba de control de control personal Situaciones interpersonales: Conflictos interpersonales, presin social, estados emocionales positivos
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Cambio de estilo de vida

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TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS

Terapias psicodinmicas e interpersonales

Terapia de familia Terapias de grupo

Grupos de autoayuda
Seguimiento
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CONCEPTO DE REDUCCIN DE DAO

Surge en respuesta a dos factores de presin concretos:

El problema de la infeccin por VIH La sospecha creciente de que las estrategias adoptadas para tratar el consumo de drogas no mejoraban sino que exacerbaban el problema

Es una poltica que da prioridad a disminuir los efectos negativos del uso de drogas Es la principal alternativa a los enfoques basados en la abstinencia

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EXMENES DE LABORATORIO

Exmenes generales:
Sanguneos: Hemograma, perfil bioqumico, pruebas hepticas, perfil lipdico, perfil tiroideo, VDRL, VIH, hepatitis B y C Instrumentales: ECG, Rx trax, EEG, TAC encfalo, SPECT encfalo

Deteccin de metabolitos de droga

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SPECT ENCFALO

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DETECCIN DE METABOLITOS DE DROGA

DROGA
Anfetamina BZP Cocana Codena Marihuana Metanfetamina

TIEMPO DE DETECCIN EN ORINA 2-4 das hasta 30 das 1-3 das 1-3 das 1-3 das/ hasta 30 das 2-4 das
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FASES DE TRATAMIENTO

Fase I: Inicial o de privacin. Dura de 1-30 das

Fase II: Intermedia o de prolongacin de la abstinencia. Primeros 6-11 meses de abstinencia

Fase III: Tarda o de rehabilitacin integral. Desde los 12 meses en adelante, por 2 o ms aos
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GENSIS Y MANTENIMIENTO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS EN EL HOMBRE

Es obvia la multifactorialidad: factores sociales, econmicos, educacionales, pero el hecho de que animales de laboratorio, en que estas variables son poco relevantes, se autoadministran la mayora de las drogas, sugiere claramente la existencia de un sustrato neurobiolgico en la etiologa de los procesos de dependencia de sustancias qumicas.
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