Sunteți pe pagina 1din 73

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI CARDIOVASCULAR

Metode i tehnici de examinare


Examenul radioscopic Cu toate c ofer o imagine mrit a cordului, permite o reprezentare spaial a acestuia n ansamblu, n urma posibilitii de examinare ntr-un numr nelimitat de planuri. De asemenea, permite studierea imaginilor pulsatile a opacitii cardiovasculare i descoperirii de elemente patologice de la nivelul opacitii cardiace i a vaselor mari. Teleradiografia Reprezint n primul rnd, un document obiectiv care permite urmrirea n timp a unui aspect patologic i compararea cu altele asemntoare. Dezavantajul major n constituie faptul c este o metod static.

Radiokimografia Este tehnica de nscriere radiologic sub form de curbe a micrilor unui oragn, respectiv al cordului i vaselor mari, cu ajutorul unei grile speciale. Rntgencinematografia inimii i vaselor mari Const n fixarea pe o pelicul a imaginii acestor organe n timpul explorrii lor.

Ecocardiografia

Aplicarea ultrasunetelor n diagnosticul cardiologic se face prin ecocardiografia unidimensional (n modul M) bidimensional (ecotomocardic modul B) i ecocadiografia cu efect Doppler (aprecieri semnificative asupra fluxului sanguin)

Scintigrafia Este una din metodele de investigaie care a nceput s fie frecvent folosit n cardiologie, fiind atraumatic, repetabil i aplicabil la bolnavi cu stri cardiovasculare grave. Lipsa contraindicaiilor (cu excepia sarcinii) a fcut posibil aplicarea ei n diagnosticul pozitiv a numeroase afeciuni, unde s-a stabilit substratul etiologic (ex. cardiopatii congenitale cu unt), aprecierea performanei ventricolului stng (ex. accidentele acute coronariere), precum i aprecierea unor rezultate terapeutice, o dat cu urmrirea evoluiei bolii. Folosete ca tehnici de explorare scintigrafia miocardic de perfuzie, angiocardiografia izotopic precum i scintigrafia infarctului miocardic acut. Radiotrasorul utilizat este Taliul-201, care prezint multiple avantaje fa de Potasiu, Rubidiniu, Cesiu.

Computer tomografia helicoidal


Este o metod imagistic de mare randament, care cu ajutorul unor aparate ultra-performante de generaia IV, permite efectuarea unor examinri native i cu contrast, cu timp de achiziionare a datelor extremi de scuri i cu posibilitatea unor reconstrucii tridimensionale a procesului patologic n cauz. Prelucrarea cu ajutorul calculatorului a imaginii, ofer posibilitatea unor studii foarte amnunite.

Explorarea prin IRM


Reprezint o alt metod imagistic din cele mai perfecionate care evideniaz procesul patologic n baza unor seciuni multiple, efectuate n cele trei planuri, nativ i dup administrarea unor medii de contrast reprezentate de agenii paramagnetici. Aparatul cardiovascular este unul din marii beneficiari ai acestei metode de investigaie, imaginea fiind n concordan cu densitatea protonic i timpul de relaxare al diferitelor structuri ale corpului alese de examinator.

Manevre i tehnici speciale de examinare asociate


Esofagul baritat : date fiind raporturile de vecintate cu aorta i AS, contrastul pune n eviden eventuala modificare a raporturilor anatomice normale, precum i o serie de anomalii de mrime i poziie ale aortei, hernii hiliale etc.

Exploratron cu substane de contrast a cavitilor inimii i a lumenului vaselor mari


Angiocardiografia const n injectarea unei substane de contrast iodate hidrosolubile pe cale a unei vene periferice, urmrindu-se apoi opacifierea cavitilor cordului. Imediat dup injectarea substanei de contrast se execut o serie de radiografii la intervale de fraciuni de secund, timp de 6-9 secunde. Se urmrete opacifierea succesiv a cavitilor cordului i lumenului vaselor mari.

Vasografiile
Tehnica const n opacifierea lumenului vaselor, cu ajutorul unei substane de contrast iodat, hidrosolubil. Aortografia const n opacifierea lumenului aortei n totalitate, inclusiv ramurile ei, sau numai pe anumite poriuni, n urma injectrii substanei de contrast prin cateter, puncie sau printr-o arter brahial, retrograd.

Arteriografii , n funcie de obiectivul propus i zona examinat se pot face arteriografii pulmonare, coronariene, cerebrale .a.

Arteriografie cerebral

Arteriografie membru inferior, stenoz a arterei tibiale anterioare

Arteriografie translombar

Flebografia examinarea cu ajutorul substanelor de contrast injectabile, iodate hidrosolubile, a lumenului formaiunilor venoase. Tehnicile sunt multiple, fiind n funcie de scopul urmrit i subiectul cruia i se face explorarea: injectare direct intravenoas cu scopul opacifierii vasului n aval sau n amonte de la locul punciei; injectarea intraarterial a substanei de contrast i efectuarea de radiografii n momentul opacifierii venelor; injectarea intraspongioas a substanei de contrast n esutul spongios al unei maleole spongioase sau al calcaneului, urmrindu-se apoi opacifierea venelor.

Urmrirea radiologic a cateterului Introdus printr-o ven mare, se urmrete plasarea cateterului intracardiac, avnd ca scop, n special, investigarea leziunilor valvulare i a malformaiilor congenitale ale cordului.

Imaginea radiologic normal a cordului i vaselor mari


Aspectul radiologic al cordului, apare ca o opacitate prin care nu se pot distinge structurile care o formeaz, rmnnd numai posibilitatea studierii contururilor. Aceasta o facem, examinnd bolnavul n mai multe poziii i incidene.

Imaginea radiologic a cordului i a vaselor mari n ortostatism i n incidena postero anterioar


n aceast inciden, opacitatea mediastinal este situat median, ntre cele dou cmpuri pulmonare radiotransparente. La formarea acestei opaciti particip organele mediastinale, coloana vertebral i sternul. Dintre organele mediastinale, cordul i vasele mari contribuie n cea mai mare msur la formarea ei i implicit la realizarea celor dou contururi.

Conturul drept al opacitii mediastinale Este format din dou arcuri cu lungimi aproape egale, formnd la unirea lor un unghi, unghiul cardio vascular. Arcul superior drept este format de marginea dreapt a venei cave superioare care proximal se continu cu trunchiul venos brahio-cefalic drept. Uneori distal, la formarea acestui arc, poate s participe aorta ascendent.

Arcul inferior drept este format pe toat lungimea sa de atriul drept, cu excepia unei mici poriuni supradiafragmatice unde particip ventriculul drept. Acest arc, cu conturul hemidiafragmului formeaz unghiul cardio-frenic drept n care, n inspir profund, se proiecteaz vena cav inferioar sub forma unei benzi radioopace asecendente i venele suprahepatice. Conturul stng al opacitii mediastinale Este format din trei arcuri: dou arcuri convexe, superior i inferior i un arc mijlociu de obicei concav sau rectiliniu.

Arcul superior stng, convex, este format de marginea stng a poriunii istmice a arcului aortic, denumit buton aortic. Arcul mijlociu, concav sau rectiliniu, este format proximal, de marginea stng a arterei pulmonare, iar distal, de urechiua stng. Arcul inferior stng, de form convex, este format de ventriculul stng, al crui contur se pierde n opacitatea mediastinal, devenind vizibil n inspir profund, formnd vrful cordului. Acest arc, mpreun cu conturul hemidiafragmului, formeaz unghiul cardio-frenic stng. Frecvent, acest unghi este ocupat de o opacitate de intensitate subcostal, datorat unui depozit de grsime.

Imaginea radiologic a cordului i vaselor mari n ortostatism i n incidena lateral (profil) stng (Pstg) n aceast poziie i inciden, imaginea radiologic a cordului are o form triunghiular, cu baza pe diafragm i vrful orientat proximal i posterior.

Conturul anterior

Este format dintr-un arc convex datorat ventriculului drept, care proximal este dat de conul arterei pulmonare i de peretele anterior al aortei ascendente.

Conturul posterior

Este dat de peretele posterior al atriului stng, iar distal, supradiafragmatic, pe o mic poriune din ventriculul stng. ntre acest contur i conturul diafragmului se formeaz triunghiul venei cave inferioare. Proximal, acest contur se continu cu peretele anterior al traheei care se suprapune peste vena cav superioar.

Imaginea radiologic a cordului i vaselor mari n ortostatism i n inciden oblic anterioar stng

Rotnd pacientul cu umrul stng spre ecranul radioscopic sau firmul radiografic, la o rotaie de aproximativ 40-50 grade, septul interventricular ajunge s aib o poziie aproape perpendicular pe planul de proiecie, crendu-se astfel condiii optime pentru reprezentarea pe imaginea radiologic a cavitilor inimii.

Imaginea radiologic a cordului i vaselor mari n ortostatism i n incidena oblic posterioar dreapt (OPD), oblic posterioar stng (OPS) i lateral dreapt (Pdr)

Au aceleai aspecte ca n incidenele omoloage anterioare drepte i stngi i lateral stnga, modificrile datorndu-se exclusiv condiiilor de proiecie optic.

Imaginea radiologic a cordului i a vaselor mari n funcie de vrst

La sugar i la copilul mic Datorit condiiilor spaiale specifice toracice, diametrul antero-posterior i transversal mai mari ca cel longitudinal, a poziiei nalte a diafragmului n urma aeroenterocoliei fiziologice generalizate, a elasticitii crescute a structurilor cardiace, ct i datorit volumului crescut al ventriculului drept comparativ cu cel stng, imaginea radiologic va fi cea de cord mare, orizontalizat cu o slab reprezentare segmentar a arcurilor cordului.

La vrstnici Imaginea cordului apare micorat datorit scderii n volum a acestuia, dup unii autori, ct i datorit alungirii i rotrii arcului aortic care confer cordului o adncire a arcului II i o alungire a arcului III de pe conturul stng.

Diagnostic imagistic al plmnului cardiac


Oligohemia definete volumul redus al circulaiei pulmonare, att n segmentul ei arterial, ct i n cel venos. n afara cazurilor de aplazie i hipoplazie a arterei pulmonare, nsoete afeciunile cardiace (n marea lor majoritate congenitale)n care debitul ventriculului drept este sczut (stenoza de tricupsid, stenoza arterei pulmonare).

Radiologic, imaginile hilurilor au dimensiuni mici, iar opacitile vasculare sunt nguste, reduse numeric i pot fi evideniate numai n regiunile perihilare.

Hiperemia traduce starea hemodinamic dominat de sporirea fluxului arterial pulmonar. Este proprie afeciunilor congenitale ale cordului n care se creeaz un scurtcircuit arterio-venos (defectul de sept atrial sau ventricular, persistena canalului arterial); mai poate fi observat n unele cazuri de emfizem avansat cu hipoxemie i de tirecotoxicoz grav.

Se caracterizeaz radiologic prin prezena unor hiluri i imagini vasculare ce pstreaz toate trsturile normale, cu particularitatea c au dimensiuni mai mari, sunt numeroase i pot vizibile pn la periferia cmpurilor pulmonare.

Hipertensiunea arterial pulmonar este urmarea creterii rezistenei n segmentul corespunztor al micii circulaii; recunoate, din punct de vedere etiopatogenic, mai multe tipuri. Tipul activ este consecina proceselor pulmonare cronice (fibroze ntinse, emfizem etc.) care se soldeaz cu reducerea ireversibil a patului circulator. Tipul pasiv sau secundar reprezint starea spastic a arterelor pulmonare determinat de staza venoas pronunat; aceast stare creeaz un efect protector asupra circulaiei supraalveolare (al doilea baraj circulator din stenoza mitral). Tipul hiperchinetic este ntlnit n unele forme de hiperemie; se instaleaz pe aceeai cale reflexspastic i are ca rezultat, de asemenea, reducerea circulaiei arteriale supraalveolare .

Radiologic, aspectul hipertensiunii pulmonare este destul de caracteristic: arterele pulmonare proximale (hiluri i ramuri lobare) sunt lrgite, n timp ce arterele periferice sufer o reducere brusc de calibru, realiznd aspectul de amputare.

Staza pulmonar reprezint starea creat prin creterea coninutului i presiunii intravenoase. Poate nsoi decompensrile ventriculului stng sau obstacolele n calea golirii venelor pulmonare n atriul stng, produse de leziunile organice ale orificiului mitral (stenoza mitral).

Aspectul radiologic al stazei pulmonare este variabil, n funciei de gradul de dezvoltare i durata evoluiei. Iniial, hilurile i imaginile vasculare apar crescute n intensitate i calibru; apariia unui transudat interstiial produce apoi tergerea contururilor acestora. Infiltraia interstiiului peribronho-vascular distal i perilobular duce la vizibilizarea lui i la apariia unui desen n reea la periferia cmpurilor pulmonare. n formele avansate apar transudate alveolare, exprimate prin opaciti micronodulare, cu aspect bronhopneumonic, localizat perihilar i mai ales la baze.

Apariia liniilor B ale lui Kerley, traduce staza limfatic nsoitoare. n formele vechi de staz, impregnarea celulelor alveolare cu pigmeni sanguini produce o fibroz reactiv n microfocare, hemosideroza , care creeaz un aspect radiologic asemntor cu tuberculoza miliar.

Edemul pulmonar acut se datoreaz creterii brute a presiunii de filtrare prin membrana alveolar (n cazul insuficienei ventriculare stngi sau stenozei mitrale) sau creterii permeabilitii capilare (n edemul renal, alergic sau toxic). Transvazarea coninutului vascular n alveole se exprim radiologic prin opaciti difuze, de intensitate slab, confluente, dispuse pe teritorii variabile n vecintatea hilurilor sau la baze.

Infarctul pulmonar este starea patologic creat prin obstrucia brusc a unei ramuri arteriale pulmonare, de dimensiuni variabile. Se datoreaz emboliei sau trombozei arterei respective , urmat de instalarea unui tablou clinic deosebit de pregnant, uneori dramatic.

Aspectul radiologic al infarctului pulmonar depinde de dimensiunile i localizarea acestuia. Atunci cnd ocup o poriune important dintr-un segment, apare ca o opacitate segmentar, de intensitate medie, cu structur omogen, asemntoare cu un proces pneumonic. Dac teritoriul afectat este de dimensiuni mai mici, se poate traduce printr-o opacitate neregulat rotund sau ovalar. Prezena simultan de infarcte multiple, de mici dimensiuni, este posibil, iar imaginea nu poate fi difereniat de cea a unei bronhopneumonii. n evoluie, infarctul se poate complica cu un revrsat lichidian pleural sau o supuraie a teritoriului respectiv, cu formarea unui abces. Etapele evolutive finale pot fi reprezentate de rezoluia complet sau fibroza parenchiului afectat.

Semiologie imagistic a cordului i vaselor mari


Evaluarea radiologic a strii cordului trebuie s nceap ntotdeauna cu aprecierea dimensiunilor sale globale. Acestea pot fi reduse, de regul, ns n procesele patologice de cea mai variat natur, sunt crescute n raport cu normalul. n acest caz, este necesar s se precizeze sensul predominat al aceste creteri (longitudinal, transversal, spre stnga sau spre dreapta).

Dilataia atriului drept. Mrirea de volum a atriului drept n exclusivitate este posibil numai n steznoza tricuspidian pur, afeciune extrem de rar, de regul de natur congenital, care modific imaginea cardio vascular n mod caracteristic; arcul inferior drept apare alungit, cu convexitatea accentuat, deplasat spre dreapta n raport cu linia median. Aparent scurtat prin ascensiunea atriului, arcul superior respectiv poate apare, de asemenea, uor deplasat spre dreapta, marcnd dilataia venei cave superioare. Cordul n ansamblu are un volum redus, datorit umplerii deficitare, iar circulaia pulmonar este srac. Ascensiunea hemidiafragmului drept (prin staza hepatic) poate determina modificri uoare de poziie.

Dilataia atriului stng reprezint elementul caracteristic al leziunilor valvulare mitrale; de aceea, evidenierea ei radiologic este semnificativ pentru diagnosticarea acestor leziuni.

Prezena atriului stng dilatat pe marginea dreapt a opacitii cardiovasculare poate realiza unul din urmtoarele aspecte: dublu contur al arcului inferior; contur biarcuat; atriul stng marginal pe toat ntinderea arcului inferior, pn la diafragm.

Dilataia i hipertrofia ventriculului drept. Mrirea de volum a ventriculului drept, produs de dilataia i hipertrofia lui, determin modificri importante i caracteristice ale imaginii cardio-vasculare. Potrivit arhitecturii i topografiei sale, n urma solicitrilor hemodinamice neobinuite produse de umpleri diastolice exagerate sau rezistene crescute n evacuare, ventriculul poate crete dimensional att n sens vertical, ct i n sens transversal.

Dilataia i hipertrofia ventriculului stng. Creterea de volum a ventriculului stng se soldeaz din punct de vedere radiologic cu mrirea n sens transversal a imaginii cordului, predominant spre stnga, alungirea arcului inferior stng i accentuarea convexitii lui.

Rezultatul modificrilor descrise se exprim n ansamblu printr-o imagine cardio-vascular caracterizat prin adncirea considerabil a golfului cardiac, adic prin realizarea configuraiei aortice.

Modificrile elementare ale aortei


Procesele patologice intrinseci ale aortei se traduc prin alungirea, lrgirea (difuz sau circumscris) a calibrului i prin creterea intensitii opacitii vasului.

Alungirea i lrgirea difuz, rezultate ale pierderii elasticitii pereilor aortici, se manifest radiologic n primul rnd prin modificarea imaginii de fa a pediculului vascular. Arcul superior drept devine mai lung i n acelai timp convex, datorit faptului c aorta ascendent depete n afar vena cav superioar, devenind marginal la nivelul arcului respectiv. Butonul aortic este situat mai sus dect n condiii normale, proiectndu-se uneori peste extremitatea claviculei; el proiemin mai puternic i prezint o raz de curbur mrit . De multe ori, descendenta devine vizibil n golful cardiac, sub forma unei opaciti n band ce descinde de la nivelul butonului. n ansamblu, pediculul vascular pare, pe imaginea frontal, alungit i lrgit.

Creterea opacitii aortei, corolar firesc al dilataiei sale i sporirii coninutului sanguin intravascular, dar i consecina sclerozei parietale, este considerabil accentuat n cazul prezenei ateroamelor, depozite calcare dispuse sub stratul endotelial al vasului. Ateroamele realizeaz lizeree opace de intensitate calcalr, care dubleaz contururile aortei, uneori pe ntreaga ei ntindere.