Anatomia quirurgica de colon y apendice

Dr Respardo R2Cg

Colon
El intestino grueso esta formado por las siguientes

entidades anatomicas: Valcula ileocecal Apendice Ciego Colon ascendente Angulo hepatico Colon transverso Angulo esplenico Colon descendente Sigmoides anorecto

Anatomia topografica
Se extiende del ileon terminal hasta el ano Anatomicamente hasta la linea pectinea Los primeros 6 cm debajo de la valvula ileocecal,

el colon ascendente y el angulo hepatico forman una unidad quirurgica (colon derecho) El colon transverso distal, angulo esplenico, descendente y sigmoides constituyen el colon izquierdo

Tamao y diametro
Varios autores publican diferentes tamaos de

entre 1.3 1.8 m

Anatomia de Grays dice que de ileo distal al ano

ay una distancia de 1.5 m

Goligher refiere un tamao de 1.25 m Saunders et al, reportan una media

intraoperatoria de 118 pacientes de 114.1cm (68159 cm)

 Asa libre de sigmoides no se encontro en 17%,

8% tuvieron un mesocolon descendente de 10cm o mas, 11% ascendente de 10cm o mas, 20% se encontro angulo esplenico movil, la parte media de colon transverso alcanzo la sinfisis de pubis en 29%
El calibre del colon es mayor en el ciego, se

vuelve mas pequeo cercano al recto y se ensancha en el ampula rectal

En un estudio japones se reporto que el colon

transverso es mas largo en ancianos

Anatomia detallada y segmentaria .ciego y valcula ileocecal.

El ciego yace en la fosa iliaca izquierda en 60% de

los individuos vivos y de pie yace en parte en la pelvis

Anson y McVay distinguieron seis tipos y muchos

subtipos de reflexiones peritoneales del ciego

La pared posterior del ciego esta adherida en un 19%

de los casos, parcialmente en un 24% y el resto tiene un ciego libre o movil

Se encuentra mas comunmente libre en mujeres que

en hombres en un 20%

 Una capa de peritoneo del mesenterio cruza por

el ileon terminal y se adhiere al ciego y colon ascendente por esta cruza la arteria cecal anterior y forma la fosa ileocecal superior

 Inferior a la del leon terminal, un pliegue

ileocecal inferior puede estar por delante del mesenterio del apndice. Formando la fosa ileocecal inferior

 El ciego y colon ascendente estan relacionadas

en su region posterior a ciertas estructuras que deben protegerse en su movilizacion Musculo psoas mayor Nervios (femorocutaneo lateral, femoral y genitofemoral) Arteria y venas gonadales ureteros

Valvula ileocecal
El ileon desemboca en el colon por dentro y por

detrs donde el ciego se une con el colon ascendente

Esta valvula forma un esfinter constituido por la

continuacion de las capas circular y longitudinal del ileon terminal

 En individuos vivos tiene una proyeccion papilar

con una proyeccion ileal conica o intrusion dentro del ciego

Arteria ileocolica
Nace enseguida del tronco mesenterico superior

Luego de alcanzar la union ileocecal da las

ramas ileal y colica La rama colica sigue el colon ascendente y se anastomosa con la colica derecha

 Se divide en la arteria cecal anterior y posterior

La cecal posterior irriga las paredes medial,

lateral y posterior del ciego Tambien nace de esta la arteria apendicular

linfaticos
Los vasos linfaticos del ciego drenan a los

ganglios de la red de los vasos ileocolicos, existen dos grupos sobre la arteria cecal anterior y posterior

Colon ascendente
Tiene menor diametro que el ciego y mide

alrededor de 15 cm de largo Normalmente esta fusionado a la pared posterior mediante tejido laxo y cubierto por peritoneo

 Hay variaciones de fusion incompleta que van

desde un profundo surco paracolico lateral a la persistencia de un mesocolon ascendente entero

Relaciones
Se relaciona por detrs con - el musculo iliaco - el ligamento iliolumbar,

el cuadrado lumbar el origen del musculo transverso del abdomen - la aponeurosis perirenal anterior hasta la zona inferolateral del rion derecho - el nervio cutaneo lateral del muslo - la cuarta arteria lumbar - los nervios ilioinguinal - iliohipogastrico

 Por delante con

- El intestino delgado
- El borde derecho del epiplon mayor - Y la pared abdominal anterior

 La disminucion de la movilidad del colon puede

ser resultado de bandas de tejido conectivo anormal Si esta banda es amplia y abarca la mayor parte del colon se conoce como velo de jackson la cual puede o no ser vascularizada

Riego arterial y drenaje venoso

La arteria colica derecha participa en la irrigacion

del colon ascendente Esta suele ser una rama de la mesenterica superior y anastomosarse con la rama colica de la ileocolica Las variaciones de la colica derecha son frecuentes la vascularizacin del colon ascendente se da a travs de una arcada paraclica suministrados por las arterias ileoclica y clica media, con el posible refuerzo de la arteria colica derecha

Drenaje Linfatico
El drenaje linftico es a los ganglios clicos

derechos se encuentran a lo largo de la red de la arteria clica derecha y la arteria marginal de Drummond De acuerdo con Woodburne y Burkel, el nmero total de los ganglios linfticos del colon ascendente y ciego son de 82 con un promedio de 75

ngulo heptico, colon transverso y ngulo esplnico

El ngulo heptico se encuentra en los cartlagos

costales 9 y 10 en las proximidades de la lnea axilar media

entre la superficie anterior de la mitad inferior del

rin derecho y la superficie inferior del lbulo heptico derecho.

La vescula biliar se encuentra delante, y el

duodeno se encuentra por detrs.

 Entre las flexuras heptica y esplnica, el colon

transverso se cuelga en una curva en U o en forma de V. Puede estar por encima del ombligo, pero a menudo mas abajo, incluso se extiende hasta la pelvis.

 De vez en cuando, hay un

pliegue peritoneal entre el ngulo heptico y la vescula biliar (ligamento cistocolico).

Tambin, de vez en cuando, hay otro repliegue

peritoneal que se inicia desde el ligamento hepatogastrico o hepatoduodenal y termina en la parte derecha del ngulo heptico (ligamento hepatocolico).

 El colon transverso comienza en el angulo hepatico y

cruza por el abdomen por el hipocondrio derecho, donde gira sobre si mismo hacia abajo y atrs para formar el angulo esplenico
Mide unos 50 cm de longitud Entre la cabeza del pancreas y el angulo esplenico

esta cubierto casi por completo por peritoneo

Esta adherido a la superficie anterior del cuerpo del

pancreas y el polo inferior del rion izquierdo por el mesocolon transverso

 El mesocolon divide a la cavidad abdominal en

los compartimentos supracolico e infracolico Esta actua como una barrera entre las infecciones reciprocas entre ambas zonas

 El colon transverso, a diferencia del colon

ascendente y descendente, tiene un mesenterio que se ha fundido en segundo lugar, con la pared posterior de la bolsa omental

Relaciones
Por su superficie anterior se relaciona con el higado y

la vesicula biliar, la curvatura mayor del estomago y al borde lateral del bazo
Por debajo con el intestino delgado En su superficie anterior esta cubierto por las capas

posteriores del epiplon mayor al cual esta adherido

Por detrs se encuentra la porcion descendente del

duodeno, la cabeza del pancreas, el mesenterio, el angulo duodenoyeyunal y el intestino delgado

 El mesocolon transverso est formado por un

doble pliegue peritoneal que se extiende hacia arriba y se adhiere a la frontera de pncreas anterior, la suspensin del colon transverso por el pncreas. Se extiende en longitud de 3 a 12 cm. Contiene la arteria y vena colica media

 El angulo esplenico se encuentra mas arriba que

el hepatico a nivel del 8 espacio intercostal linea media axilar

Esto debido al ligamento esplenico y a los

ligamentos en su vecindad Relacionado por detrs con el rion izquierdo y anteriormente a la izquierda con los arcos costales y ocasionalmente con el estomago

Riego arterial y drenaje venoso

Tipicamente la arteria colica derecha se bifurca

en dos ramas la superior se anastomosa con la rama derecha de la colica media La arteria colica izquierda tambien se bifurca y su rama superior se anastomosa con la rama izquierda de la colica media

 La principal arteria del colon transverso es la colica

media pero la arcada superior de la colica izquierda contribuye al riego de su parte distal
Anatomicamente la entrada de la arteria colica media

a el borde antimesenterico del colon transverso se encuentra muy cerca del cuello del pancreas
La arteria clica media se bifurca a partir de 3 cm a

11 cm de la pared del colon, y puede estar ausente en un 5-8 por ciento de las personas.
En la mayora de los casos, la arteria clica media se

origina en la arteria mesentrica superior.

Puede surgir de la

arteria inferior pancreaticoduodenal, la arteriaheptica derecha, la arteria yeyunal, u originarse de otras ramas

 Su drenaje venoso esta formado por redes

derechas e izquierdas Las derechas drenan en la gastroepiploica derecha o la vena mesenterica superior La izquierda drena a la vena mesenterica inferior

Colon descendente
Al igual que el colon ascendente, el colon descendente o

izquierdo est cubierto por delante y en sus lados medial y lateral por el peritoneo.
Normalmente no tiene mesenterio. Cuando el colon descendente o

izquierdo tiene mesenterio, rara vez es lo suficientemente largo para que se produzca un volvulo
La unidad quirrgica del colon izquierdo

consiste en la flexura esplnica y el colon descendente y sigmoides.

Relaciones
El colon descendente se relaciona con las -

siguientes entidades anatmicas: el msculo cuadrado lumbar la glndula suprarrenal izquierda rin izquierdo y urter izquierdo a la izquierda vasos gonadales los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal.

Riego arterial y drenaje venoso

El riego del colon descendente esta dado por la

arteria colica izquierda

La vena mesenterica inferior proporciona el

drenaje venoso
Esta puede drenar a la mesenterica

Superior, a la vena esplenica o directamente a la porta

Colon sigmoide
A nivel de la cresta iliaca el colon descendente de

convierte en sigmoide y adquiere un mesenterio

Se describe anatomicamente en dos partes - La porcion iliaca que es fijo y se encuentra en la

fosa iliaca izquierda - La porcion pelvica que es movil esta entidad es llamada sigma debido a su forma de s, comienza en la cresta iliaca y termina en la tercera vertebra sacra

 El punto movil, en forma de omega se inician en

el borde medial del msculo psoas mayor. Cuenta con un mesenterio (mesocolon plvico) que se fija a la pared posterior de la pelvis, su fijacin ser como la letra mayscula griega lambda . El colon plvico termina en la unin rectosigmoidea. El centro de la base de la lambda se encuentra en el punto donde el urter izquierdo cruza el receso intersigmoideo

Riego arterial y drenaje venoso

Las ramas sigmoideas de la arteria mesenterica

inferior proveen el riego del colon sigmoide Puede haber una rama de la colica izquierda que provea su riego proximal La vena mesenterica inferior drena esta area

Aporte vascular de colon

El riego sanguineo del colon esta dado por las

arterias mesenterica superior e inferior y por ramas de la hipogastrica

El drenaje venoso lo constituye las venas

mesentericas superior e inferior y tributarias de la iliaca interna

Arteria mesenterica superior

El ciego y colon ascendente reciben su riego de

dos ramas de la MS Ileocolica y arteria colica derecha Estas forman arcadas por Donde los vasos rectos pasan a la pared del colon

 Cuando los vasos rectos alcanzan la superficie

del colon se dividen en ramas largas y cortas Las ramas cortas proveen riego a la parte medial del colon o lado mesenterico Las ramas largas al lado antimesenterico, lateral y hacia las apendices epiploicas

 El colon transverso recibe su riego de manera

similar por la arteria colica media desde la mesenterica superior Steward y Rankin encontraron en 39% de los pacientes que el angulo esplenico recibia su riego por esta arteria y en el resto que el angulo y la porcion izquierda del transverso la recibia de la arteria colica izquierda una rama de la mesenterica inferior

Arteria mesenterica inferior

Surge de la aorta desde la porcion baja de la

tercera vertebra lumbar Cerca o sobre el margen del segmento transverso de duodeno Las ramas de la arteria mesenterica inferior son la colica izquierda, 1 a 9 arterias sigmoideas y la rectal superior (hemorroidal) La arteria colica izquierda puede alcanzar el angulo esplenico en el 86% de los casos

 En la anatomia de la vasculatura del colon la

rama superior de la arteria colica izquierda es el vaso primario Una arteria colica izquierda intacta puede proveer riego incluso despues de ligar la colica media y derecha

Arteria marginal (de Drummond)

La arteria marginal esta compuesta por una serie

de arcadas anastomoticas entre ramas de la ileocolica, colica derecha, colica media, colica izquierda y arterias sigmoideas Corre paralela al borde mesenterico del colon de 1-8 cm de la pared intestinal

 El aporte sanguineo del colon es adecuado pero

sin mucho margen de seguridad Las anastomosis entre la colica derecha y la arteria ileocolica esta ausente en 5% de los casos

Bibliografia
Skandalakis' Surgical Anatomy

John E. Skandalakis 2004 cap 18

Schackelford cirugia abdominal vol 4 Schwartz principios de cirugia vol II cap 28 Atlas de anatomia humana Frank H. Netter 4a

ed. cap 4