Compartimentul

Patologia oral

Anul universitar 2013- 2014

Dr. h.m., . conf. Sergiu CIOBANU

Bolile infecioase cu manifestare n cavitatea bucal. Principiile diagnosticului i tratamentului. HIV/SIDA

Aceste afeciuni se atrn ctre grupul II din clasificare a afeciunilor mucoasei cavitii bucale i include:

1. Virotice (herpetice verucoza) SIDA 2. Stomatita ulcero-necrotic Vincent 3. Bacteriene (tuberculoza) 4. Venerice (Luis) 5. Micotice (candidoza)

Gingivo-stomatita ulceronecrotic Vincent (GSUN)

Afeciune cu lezarea profund a mucoasei cavitii bucale cu caracter infecios. Este cunoscut de demult se ntlnea la soldaii armatei lui Xenofonta (a.401 .e.n.). n evoluie istoric ea se ntlnea la soldaii tuturor armatelor: a lui Napoleon, armata sovietic n timpul celui de al 2-lea rzboi mondial (au fost organizate spitale militare speciale). Pentru prima dat a fost descris n anul 1859 de ctre Bergerom n monografia sa ca stomatit necrotic.

n 1894 ntr-un articol semnat de Plaut, apoi n 1896 Vencent public o lucrare pe aceast problem unde vorbete despre aa numita gangren spitaliciasc, unde menioneaz rolul fuzobacteriilor i a spiroketelor (borelii) Vincent gangrena fuzospiralar provocat de simbioza fuzospiralar
n literatura de specialitate ntlnim diverse denumiri a acestei stomatite: angina Plaut-Vincent, stomatita de traneu, stomatita gangrenoas a soldailor i marinarilor, ganagren spitaliceasc

n patogenia afeciunii un rol important l are componenta infecio-alergic slbirea imunitii locale, att de tip umoral, ct i celular.

Afeciunea apare n situaii excepionale (rzboae, cutremure de pmnt, inundaii, foamete,etc.), situaii de stres, dar n caz de forme grave a diferitor afeciuni generale: gripa, leicoze, stri oncologice.
Important de menionat c acest proces se dezvolt pe fundalul unei igiene defectuoase, factori traumatici locali (obturaii, contrucii protetice defectuoase), fumatul, alcoolismul, carene de vit. C,B.

n evoluia gingivo-stomatitei particip urmtoarele microorganisme: - Spiroketele treponema denticola, treponema Vincent i macrodentium -Fuzobacteria nucleatum -Prevotella intermedia -Porfiromonas gingivalis

GSUN, fiind de origine infecioas, contaminarea de la om laom n-au fost demonstrate, prioritate se dau situaiilor de stres (mai multe persoane n aceiai situaie de stres ex. situaie de rzboi) GSUN se ntlnete mai frecvent n perioada primvartoamn.

 Mai frecvent sunt afectai persoanele tinere 17-30 ani. La persoanele edentate total nu se ntlnete, deoarece lipsete anul gingival u este nu posibil acumularea de microorganisme.

Foarte rar se depisteaz la copii i numai n zonele unde sunt dini.

n prezent GSUN se ntlnete foma uoar i medie. Forma grav sau stomatita Vincent se ntlnete rar, ndeosebi la pacienii cu afeciuni generale grave, SIDA, cancer, leucoze n faza terminal

Evoluia clinic decurge n forma

acut; subacut; cronic

Dup gravitatea procesului:

forma uoar forma medie;

forma grav

Procesul frecvent debuteaz n zona molarului trei (de minte) sau n zona unde este un careva factor traumatic. Ca simptomatologie general se prezint: Dureri intense, ce apar la aingere, de la alimente fierbini, picante, n timpul masticaiei, vorbirii; Dureri spontane, iradiante n oasele maxilare; Gust de metal n cavitatea bucal; Limitarea deschderii gurii; Miros fitid (de descompunere) pronunat, care este sesizat la distan; Hipersalivare.

n formele medii i grave:

Cefalee (dureri de cap) pronunate; Oboseal rapid; Insomnie; Inapeten; febr (pn la 38,5-390 C) Semne de intoxicare a organismului

Date obiective
Pe fundalul hiperemiei pronunate a gingiei apare necroza vrfurilor papilelor interdentare, prezena ulceraiilor sub form de crater acoperite cu membrane necrotice de culoare gri-murdar cu miros fetid pronunat. La detaarea membranelor apar suprafee ulceroase sngernde. Pot fi ulcere pe mucoasa Stomatit UN jugal, limb, palat.

Forma incipient

Forma medie Forma grav

Diagnosticul se stabilete n baza urmtoarelor criterii: Debutul i localizarea procesului de regul procesul ncepe n zona a 1-2 dini cu necroza vrfurilor papilelor interdentare, dup care se extimde spre gingia marginal; Prezena papilelor cu aspect de copac tiat; Lipsa supuraiilor; Zonele afectate sunt acoperite cu membrane necrotice; Caracterul de extindere a procesului pe alte sectoare ale mucoasele.

D-cul definitiv se stabilete n baza D-cului diferenial efectund investigaii suplimentare.

Cu afeciunile sngelui (leucozele, agranulacitoza, mononucleoza,) prin teste de laborator analize de snge;
Cu cancerul cavitii bucale;

Cu tuberculoza.

Tatamentul
General: 1. Terapie de detoxicare (consum abundent de lichide, alimente semilichide mbogite cu vitamine, sucuri etc.).

2. Preparate atidolorifice i antipiretice.

3. Preparate hiposensibilizante. 4. Preparate antimicotice. 1. Antibiotice dup indicaii

Tratament local: 1.Irigaii abundente a spaiilor interdentare cu soluii antiseptice cu presiune din sering sau irigatoare, galgare (cltituri) cu infuii cldue din plante medicinale. 2.Anestezie topic sau sub form de aerozol. Categoric interzis efectuarea anesteziilor injectabile pentru a nu introduce infecia n profunzime. 1.nlturarea membranelor necrotice: - mecanic cu un tamona din vat; - trecnd cu turunde mbibate n antiseptice prin spaiile interdentare. - aplicaii cu fermeni proteolitici n combinaie cu antibiotice petru 5-10 min. (tripsin, hemotripsin, himohin, ribonucleaze, etc.) - aerosol cu fermeni proteolitici ei lichifiaz membranele necrotice.

Tratament local:

4. Aplicaii cu preparate antiinflamatorii i cheratoplastice.

5. Tratament fizioterapeutic dup nlturarea membranelor necrotizate.

Manifestarea HIV/SIDA n cavitatea bucal n a. 1990 la Amsterdam, apoi n Anglia a. 1992 au fost primite clasificrile afeciunilor mucoasei cavitii bucale pentru aceti pacieni infectai. Ele sunt expuse n trei grupuri: 1.Apariia lor nemijlocit asociat de infecia HIV sau n strns corelare cu ea: Candidoza (forma eritematoas pseudomembranar i hiperplazic); Lucoplazia piloas; Gingivita marginal; Gingivita ulceronecrotic (GUN);

 Parodontita MC, forma destructiv; Sarcomul Kapoi; Limfoma Hodjkin.

2. Grupul de afeciuni care sunt mai puin legate de SIDA: Infeciile bacteriene; Afectarea glandelor salivare; 3. Grupul de afeciuni care se ntlnesc n SIDA, ns n-au nici-o legtur cu ea.

Generalitati HIV sau virusul imunodeficienei umane este virusul care provoac SIDA. HIV atac sistemul imunitar prin distrugerea globulele albe (leucocite), limfocite T4 (T CD4+ (pozitive), abilitate n lupta contra infeciilor.
Ca urmare a distrugerii acestor celule, persoanele infectate cu HIV devin vulnerabili la infecii, boli i diverse complicaii. SIDA este stadiul final al infeciei cu HIV.

O persoan infectat cu HIV este diagnosticat cu SIDA atunci cnd are una sau mai multe infecii, cum ar fi tuberculoza sau pneumonia i are un numr periculos de redus, de celule T CD4+ (< de 200 de celule pe milimetru cub de snge).

La 60% din persoanele infectate cu HIV apar manifestri n cavitatea bucal sub form de: Candidoz 89-90%, n combinaie cu faringita, ezofagita, dermatita. Candidoza la persoanele tinere f/pseudomembranoas, eritematoas, hiperplazic, trebuie s ne creeze o suspiciune deoarece este cunoscut c candidoza mai frecvent afecteaz persoanele vrstnice.

n astfel de situaii e necesar de trimis persoana la analiza sngelui la HIV/infecie. Serviciul sanitar insist ca aceste persoane s fie luate la eviden, pentru a depista la timp infecia/HIV.

Candidoza n infeia/HIV, f/mixt pseudomembranoas i hiperplazic

Candidoz f/pseudomembranoas (SIDA) pac.34 ani

Candidoz f/atrofic (SIDA), limb lustruit

Candidoz f/pseudomembranoas (SIDA) pac.26 ani

Limb candidozic n discrazia sangvin sau glosita migratoare (SIDA) Elemente candidozice pe gingie i mucoasa c/bucal, pac.30 ani, HIV pozitiv

Candidoz f/erimatoas (SIDA)

 Cheelita angular;
Leucoplazia piloas n 28%, forma verucoas n cazurile cnd este ncojurat de un lizereu hiperemiat. - Se observ hipertrofia papileor filiforme (limba piloas). - n caz de leucoplazie obinuit papilele sunt netede (gazon de iarb tuns) i lipsete lizereul hiperemiat

 Gingivo-stomatita ulceronecrotic, ndeosebi n grupul frontal. n jurul ulcerelor este prezent lizereul rou
Recesiune gingval- zona incisivilor inferiori

Gingivit UN

Osteonecroz

Zon de necroz amucoasei i a osului alveolar

 Gingivit cu osteomielit

Sechestru ntre d. 32 33

BP, avansat (PMC)

Dureri pronuae n mucoasa cavitii bucale; Hemoragii spontane similare cu cele din leucoze; Forme grave, agresive de PM cu sechestrarea osului, cu leziuni masive care nu rspund la tratamentul efectuat; Papilome virotice; Herpesu Zoster (Zona Zoster); Glosita descuamativ; Stomatita eroziv;

Pn la tratament

Dup tratament cu metronidazol +amoxiciclin (10 zile)

Zon de cheratoz reticular

Leziuni aftoase ne caracteristice pentru stomatita aftoas, cu margine neregulate cu expunere i pe organele genitale. Sunt infectate i foarte dureroase; Sarcoma Kapoi (la 20% din pacieni) se manifest n cavtatea bucal sub form de papule multiple, noduli de culoare roz sau rou violaceu

Cu ulceraii aftoase pe palatul moale

Dup 1 sptmn de tratament

Loclizare pe palatul dur i oro-faringe

 Pigmentri ale mucoasei cavitii bucale; Xerostomia; Tumori ale glandelor salivare

Profilaxia: 1. Cu aceti pacieni se lucreaz n mnui din latex gros, halate de unic folosin; 2. Maximal de evitat tramele n timpul luctului; 3. Splatul pe mni dup un contact cu saliva sau snge 4. Saliva i sngele se colecteaz n boxe speciale i apoi se inceneraz, de evitat contaminarea a altor obiecte; 5. erveelele contaminate cu saliv sau snge se ard; 6. Instrumentele folosite trebuie s fie de unic folosin sau prelucrate i sterilizate conform metodelor spicifice acestor cazuri

Sterilizarea virusul este distrus la t0 -56-580 C n decurs

de 30 minute 7. erveelele i crpele cu care sau splat scuiptoare nu se pstreaz virusul se pstreaz n ele pn la 4-7 zile, uor este distrus n: - hipoclorid de Na 0,1% - 10 minute; - glutaraldehid 0,5% - 1-5 minute; - paraformaldehid 0,5% - 25 minute; - formaldehid 0,2% - 5 minute; - alcool 800 - 1 minut; - alcool 700 - 10 minute; - alcool 500 - 10 minute; - alcool 250 - 15 minute; - apa oxigenat 0,3-3-10% - 1 minut; - nalbitori casnici 0,1% - 5 minute

Dac sa produs neptura cu un instrument se realizeaz urmtorii pai: Nu se oprete hemoragia, dinpotriv se favorizeaz; Splarea locului nepat cu spun sau soluie de splat; Dezinfectarea cu Iod sau alcool 700 Aplicarea pansamentului; Dc sunt suspiciuni se examineaz sngele peste 6, 12 sptmni; 6 i 12 luni.

Majoritatea modificrilor n snge parvin peste 6-12 sptmni

Infecia HIV n R. Moldova

La 01 iulie 2011 numrul total de infectai cu virusul HIV constituie 6780 persoane;

n 2009-2010au fost depistai 704 cazuri noi n comparaie cu a. 2008, cnd au fost nregistrai 795 cazuri;
Numrul cazurilor la 100 000 populaie n 2010 n R. Moldova au alctuit 17,12 cazuri, n Transnistria la 100 000 revin 45,81 cazuri; Cel mai nalt nivel de bolnavi este n rile europene;

Din toate cazurile prezente n lume 43% se presupune infectarea prin consumul de droguri pe cale intravenoas;
Mortalitatea din cauza infeciei HIV/SIDA n R. Moldova la 100 000 populaie se coteaz la 1,5 cazuri.

Dup frecven infectai cu HIV revine urmtoarea consecutivitate:

Bli Chiinu Fleti Cueni Glodeni Sngerei; n Transnistria: Tiraspol Rbnia;
n R. Moldova este centru de tratament gratuit;

Este i serviciul gratuit de examinare;

Consultie anonim (6 zile n sptmn de la 8.00 la 20.00) cu linia telefonic 080080808

Bolile specifice ale cavitii orale. Tuberculoza. Particularitile conduitei medicale la tratamentu acestor pacieni Tuberculoza bucal Forma primar cu localizare la nivelul mucoasei bucale este foarte rar, deobicei ne ntlnim cu o tuberculoz secundar ca urmare a tuberculozei pulmonare, sau a altor organe circa 1%. Bacilul Koch din sputa bacilar ptrunde n mucoasa bucal traumat, inflamat. Localizrile la acest nivel pe cale hematogen i limfogen sunt deasemenea foarte rare. Excepional bacilul Koch poate ptrunde din afar prin mucoas lezat

Tuberculoza primar A mucoasei bucale se ntlnete foarte rar la copii n vrst de 2-3 ani pn la 14 ani prin infectarea primar o plag prin care apar mici ulceraii nsoite de o adenopatie i febr semnele care atrag atenia. Leziunile apar anume n timpul erupiei dinilor i sunt considerate ca semne a erupiei dentare. Mai importante pentru noi sunt leziunile secundare.

Tuberculoza n cavitatea bucal

se manifest n 3 forme:

1. Tuberculoza miliar ulceroas. 2. Tuberculoza colicvativ sau abcesul

3. Lupusul tuberculos sau vulgar

Tuberculoza miliar ulceroas Elementul leziunt este tuberculul, care se dezagreag, formnd ulceraii mici n numr de 1-3, care treptat se mresc n dimensiuni/suprafa. Caracteristic pentru aceast form este: Apare o leziune mic, dar foarte dureroas; Ulceraia are form rotund sau oval cu marginile festonate; Ulceraiile sunt superficiale; Baza leziunii moale, supl; Fundul i marginile sunt rugoase, granuloase din cauza tuberculilor neramolii

Tuberculoza miliar ulceroas Ulceraiile sunt acoperite cu depozite de o culoare glbui-surie, puroioase, uor sngereaz. esuturile nconjurtoare sunt edemaiate, suple i dureroase. n jurul ulceraiilor pot fi observate mici leziuni punctiforme care prezint tuberculii ramolii, abcese sau aa numitele granulaiile lui Trelat granulele lui Trelat. Ganglionii limfatici la nceput sunt normali, apoi sunt mtii, elastici, dureroi la palpare. Ulceraiile au tendina de a se extinde n suprafa, fapt care reprezint un pronostic de agravare a afeciunii de baz (tuberculoza primar)

 Ulceraiile au tendina de a se extinde n suprafa, fapt care reprezint un pronostic de agravare a afeciunii de baz (tuberculoza primar) La asocierea infeciei secundare i fundalul ulcerelor se indureaz. Locul de predilecie este mucoasa jugal pe linia de angrenare a dinilor, palatul moale, suprafeele laterale i dorsul limbii. Adesea tuberculoza bucal se asciaz cu leziuni laringiene i faringiene. n funcie de localizare tuberculoza -i are particularitile sale de evoluie.

 Mai rar se afecteaz mucoasa gingiei, buzelor, palatului dur Tuberculoza buzelor face din cadrul tuberculozei pielii. Se afecteaz extern i medie, n regiune cutelor buzelor. Ulceraiile apar sub forme de ragade, fisuri transfersale, care rapid se adncesc. Pe limb apar ragade cu nite margini entropionate (rsfrnte nnuntru). La nceput ragadele sunt nguste, iar apoi se lrgesc. Fisurile au o intrare mai ngust dect baza. La nivelul gingiei se dezvolt o gingivit ulceroas, ulcerele sunt foarte durereroase cu membrane galbene puroioase.

Tuberculoza colicvativ sau abcesul rece

Este o leziune produs pe cae sangvin cu localizare la nivelul limbii. Apare un tubercul la nceput se petrecere o ngroare a limbii cu deformare fieei dorsale i depapilarea mucoasei din zona respectiv. Mucoasa este de culoare rou-aprins, strlucitoare. La palpare are consisten la nceput dur, apoi devine fluctuent. Abcesul se deschde spontan eliminndu-se un puroi galben. Abcesul este delimitat printr-o membran piogen. Mai rar formacolicvativ poate evolua n mucoasa jugal

Diagnosticul diferenial cu: ulcerul decubital (traumatic), canceros, trofic, gumos, ancrul dur, stomatita ulceronecrotic Vincent (SUN)

Tuberculoza colicvativ cu: gomele, abcele limbii.

O importan deosebit o are starea general a pacientului:caexia, febra. Rolul medicului stomatolog este de a suspecta i redresa bolnavul l ftiziolog pentru examenulde baz; La aceti pacieni din sputi esuturi se va decela bacilii Koch

 Histologic n esutul conjunctiv se observ tuberculi, elemente celulare epitelioide gigante descrise de Pirogov i Langhans i alte reacii specifice Tratament spcific la ftiziolog

Lupusul vulgar
Reprezint o form a tuberculozei pielii care mai frecvent afecteaz mucoasa bucal. Se ntlnete ma des dect tuberculoza miliar. Infecia bucal este produs de leziunea pielii fieii i a nasului. D la lupusul fieii este invadat buza superioar, iar vlul palatului este invadar de leziunile foselor nazale prin orificiul posterior al acestora. O leziune separat a mucoasei bucale se ntlnete foarte rar.

Deci dac va fi afectat pielea feii, procesul lezeaz mucoasa buzei superioare, gingia i osul alveolar n regiunea dinilor frontali, palatul dur i foarte rar poate afecta buza inferioar, palatul moale, limba i mucoasa jugal. Elementul lezant este macula inflamatorie i tuberculul lupomal. n evoluia afeciunii deosebim 4 faze:

n evoluia afeciunii deosebim 4 faze:

1. 2. 3. 4. Infiltrativ apariia petei inflamatorii; Tuberculoas, papuloas; Ulcroas; Cicatricial.

Caracteristic pentru lupusul vulgar este:

1. Apariia leziunilor elimentare este indolor; 2. Lupomul la nceput este de o culoare rou-aprins sau cu ten galben cu o mrime de 1-3 mm n diametru;

3. Nodulii sunt situai n grupuri i se extind spre periferia focarului primar; 4. Centu focrului se dezagreg formnd ulceraii grupate; 5. Baza ulceraei este tuberoas, acoperit cu granulaii asemntoare cu gruncioarele de zmeur; 6. Granulaiile papilomatoase au o culoare rou-aprins sau un ten glbui, pot sngera; 7. Marginile ulceraiilor sunt suple, infiltrate, festonate i nedureroase la palpare; 8. n jurul ulceraiilor se afl un lizereu inflamator pe fundalul caruia observm tuberculi de culoare galben brun;

9. Caracteristic este simptomul jeleului de mere (apsm cu o sticlu pri care se vd tuberculi de o culoare galben-brun pe fundalul alb al mucoasei);

10. Este pozitiv proba lui Pospelov la apsarea cu bila foluarului rotund - bila se prbueete; 11. Ganglionii limfatici sunt indurai, puin dureroi;
12. La asocierea infeciei secundare procesul se agraveaz; Pe locurile afectate apar cicatrice, care pot deforma buza. Cicatriciile au o culoare alb-siderfil,retracii, uneori chiloidale.

Diagnosticul diferenial se face cu: - Cu forma tuberoas a sifilisului teriar; - Lupusul eritematos hipercheratoza; - Cu lepra proces inflamator tuberculos (examenul concludent este biopsia) Bacilul Koch este depistat foarte rar Celulele Pirogov-Langhans sun prezente

 Anual pe globul pmntesc decedeaz din cauza tuberculozei peste 1 700 000 de persoane. Sunt forme foarte rezistente de tuberculoz, care foarte greu se supun tratmentului cu antibiotice. n R. Moldova la 100 000 de populaie 113 cazuri de mortalitate. R. Moldova se afl printre cele 18 ri cu contaminare nalt i printre cele 15 ri din lume cu forme rezistente de tuberculoz

Mulumesc pentru atenie