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DEFINICIN
ANATOMA
Extremo inferior de la faringe, hasta la porcin superior del duodeno en su cara posterior
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
NO VARICIAL Ulcera pptica ( Duodenal, gstrica ) 30-50 % Mallory Weiss 10-20 % Gastropata erosiva 10-15 % Esofagitis 5- 10 % Neoplasias 1-2 % Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 %
VARICIAL 25-30% de los pacientes con cirrosis presentan en el 80% STDA. 30% de mortalidad por episodio. Cesa espontneamente en el 40% En el 40 % ocurre re-sangrado dentro de las de las 6 semanas siguientes.
lcera pptica:
Erosin arteria submucosa o serosa Reaccin inflamatoria intensa en una base fibrosa
Mallory Weiss:
Varices esofgicas:
Hipertensin portal
Insuficiencia hepatica Ascitis Hepatitis
Varices
Ruptura y sangrado
Alteraciones Vasculares:
Ectasias vasculares (antro gstrico) Esclerodermia Ca. Gastrico Estrias o pliegues rojizos engrosados en forma radial al piloro (sandia)
Alteraciones vasculares:
Dieulafoy 0.3 6.7% Hematemesis recurrente Por erosin o necrosis focal de vaso anmalo submucoso en mucosa normal Cerca del cardias y en curvatura menor
Alteraciones vasculares:
Hemobilia: En mpula de Vater Melena, dolor hipocondrio Por fstula entre sistema arterial heptico y va biliar Iatrognicas.
CUADRO CLINICO
Anemia / Sx. Anmico (Mareo , sincope, angina de pecho) MELENA: indican STDA mayor a 100 ml. Hematemesis Vomito (poso de caf.) Hematoquezia.
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Inhibidores de la bomba de protones con el objetivo de aumentar el ph gstrico (optimizando la agragacin plaquetaria e inhibiendo la fibrinlisis) Omeprazol IV en bolo de 80 mg Infusin continua de 8 mg /h por 72 horas ha demostrado reducir el sangrado.
Terapetica endoscpica
Escleroterapa Terapia
La inyeccin de adrenalina 1:10.000 alrededor del sitio de sangrado resulta en hemostasia cercana al 100%.
La utilizacin de etanol, polidocanol y etanolamina promueven la trombosis pero su uso es limitado por presentar mayor riesgo y complicaciones La inyeccin de N-butil-2 cyanocrylate ha demostrado beneficios en el control del sangrado varicial
Mtodos trmicos
El uso de lser y argon plasma provocan dao tisular y posterior coagulacin. no varicial (hemostasia 76 %) riesgo de resangrado al 6 %. La electrocoagulacin bipolar y las sondas trmicas promueven la hemostasia por mtodos de contacto. En combinacin con adrenalina (hemostasia 98 %) Riesgo de sangrado menor a 8 %.
Tcnicas mecnicas
La ligadura endoscpica puede ser utilizada con gran eficacia en el control del sangrado de pequeas lesiones ulcerativas y lesin de DIEULAFOYS. Tx. eleccin para varices esofgicas y gstricas
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se limita a aquellos pacientes con: Inestabilidad hemodinmica Falta de respuesta a las teraputicas Requerimientos transfusionales Mayor a 4- 6 PG en 24 hs. Hemorragia ( 2 o mas) de la misma fuente.
TRATAMIENTO (VARICIAL)
Somastotatina en bolo de 50/100 MCG seguido de infusin a 25/50 MCG/hrs (reduccin del 47 %). Se asocia a la disminucin del flujo esplcnico, y por lo tanto de las presiones portales, y de la secrecin acida
El octreotide (anlogo) vida media mas larga. Disminuye el flujo portal y de la vena cigos. No posee efecto vasoconstrictor sistmico. bolo de 50 A 100 microgramos; infusin de 25-50 mcg/h. (96hrs.)
Beta bloqueadores(PROPANOLOL) asociado a la disminucin de la presin portal y del riesgo de recurrencia del sangrado. La dosis de ajusta para disminuir 25 % la FC en reposos.
Baln de Sengstaken Blakemore no cede la hemorragia No hay posibilidad de tx. endoscpico o quirrgico UTI No ms de 24 hs. alta tasa de complicaciones
Mtodos endovasculares:
Es un procedimiento radiolgico que consiste en colocar una endoprotesis vascular de material extensible entre las venas hepticas y la vena porta. No responde a otros tratamiento de primera lnea. 25 % de los pacientes presenta encefalopata (Complicacin).
DEFINICIN
CLASIFICACIN
EPIDEMIOLOGA
incidencia anual es de 20,5 a 27 casos/100.000 hab. Mortalidad global inferior al 5 %. Masculino > 75 aos Su prevalencia de los 20 a 80 aos. La edad media de presentacin es alrededor de los 65 aos. Hasta un 80 % de los casos cesa en forma espontnea.
ETIOLOGA
PATOLOGIA COLORRECTOANALES ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 50 % ANGIODISPLASIAS 10 - 30 % E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 % NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 % HEMORROIDES/ FISURAS 4 % COLITIS INFECCIOSAS < 10 % COLITIS ISQUEMICA < 10 % PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %
sangrado 3 al 15 %
Hematoquezia. El 75 % colon izquierdo.
colon derecho 50 y 90 %
75 % cesa espontneo.
Tx: inyeccin de adrenalina,la electrocoagulacin bipolar o ambos. La reseccin intestinal (persistencia del sangrado)
Angiodisplasias 20-30 %
Son malformacin vasculares mayores a 65 aos Colon derecho. Difusa tamao (entre 2 y 10 mm) Sangrado recurrente el 80 % de los casos.
Colonoscopa sensibilidad 80 %.
Tx: electro cauterizacin con sondas trmicas, argon plasma y electrocoagulacin bipolar. La angiografa es el gold estndar en el diagnostico de las angiodisplsias. La teraputica es la embolizacin o la infusin de vasopresina
Hematoquezia 6 % Los pacientes con colitis ulcerosa reportan ms frecuentemente episodios de STDB en relacin a aquellos con enfermedad de Crohn.
Colitis Isqumica
Disminucin en el flujo sanguneo en el territorio mesentrico. el ngulo esplnico del colon, colon derecho y rectosigmoides.
dolor brusco, intenso en hemiabdomen izquierdo seguido de hematoquezia o diarrea sanguinolenta Tx: sostn hemodinmico y del dolor
Colitis infecciosa
Salmonella, E. Coli, campylobacter jejuny y Yersinia. dolor abdominal clico y diarrea sanguinolenta. Raros CMV, amebiasis, Mycobacterias atpicas.
DIAGNOSTICO
El interrogatorio y el examen fsico Pruebas de laboratorio Colonoscopa Angiografa
ANGIOGRAFIA
Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la velocidad de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min. sensibilidad entre 30 y 50 % especificidad cercana al 100 %. diagnostico y teraputico sangrado activo que no logra ser identificado por la colonoscopia.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRURGICO Colectomia total o subtotal de urgencia Reseccin quirrgica (neoplasias, Div. de Meckel ) Transfusiones mayor a 6 PG/ 24 hs Recurrencia de tres o mas episodios de una misma fuente
BIBLIOGRAFA
Cook DJ,Guyatt GH, Salena BJ et al, Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage;Gastroenterology 2009 Grace HE;Approach to the patient with gross grastointestinal bleeding; Gastroenterology, Philadelphia.2008 HARRISON et al; Medicina Interna, Mc Graw Hill, MASSO et al, Medicina Interna, Masson. BRUNICARDI f. Charles et al; Schwartz Principios de cirugia; Mc Graw Hil ROUVIERE Henri; Anatoma Humana; El Servier, Masson