INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT (IRA)

Dr.NISTOR N.

Practic nu exist o definiie clinic a IRA,diagnosticul ei rezultnd din aprecierea gazelor sanguine.
IRA = stare patologic, brusc instalat, constnd n incapacitatea aparatului respirator de a realiza o saturare normala cu O2 a sngelui i o eliminare a CO2 suficient de mare pentru meninerea compoziiei sngelui la nivel corespunztor necesitilor organismului. Oxigenarea inadecvat a sngelui reduce aportul de O2 la nivelul mitocondriei (hipoxie) avind consecine asupra metabolismului tisular. Scderea PaO2 (hipoxemia) este modificarea obligatorie n timp ce creterea PaO2 (hipercapnia) nu este ntotdeauna prezent.

IRA tip I (hipoxemic) ( insuficien de oxigenare arterial), cnd Pa O2< 60 mm Hg dar cu PaCO2 N sau IRA tip II ( hipercapnic prin hipoventilaie)

(IRA ventilatorie), n care hipoxemia se asociaz cu hipercapnie (PaCO2>50 mm Hg).

1. Aport (concentraie adecvat) de O2 n alveole, pentru realizarea cruia sunt necesare . a) compoziia N a aerului atmosferic b) integritatea morfo-funcional a centrilor respiratori din bulb c) integritatea sistemului de legtur ntre centrii respiratori i aparatul respirator d) integritatea aparatului respirator (cutie toracic, plmn, pleur) 2. Difuziunea eficient a O2 dinspre alveole spre capilarele perialveolare 3. Cantitate N de Hb funcional n snge

4. Circulaia adecvat de O2 prin intermediul sngelui la esuturi (la mitocondria celular)

5. Capacitatea mitocondriei celulare de a utiliza O2

Orice cauz, care perturb una din

cele 5 etape IRA

Nou-nscut Hemoragie cerebral Asfixie la natere Depresie a SNC prin administrare exesiv de sedative la mam Aspiraie de meconiu Fistul esotraheal Laringospasm Agenezie, hipogenezie pulmonar BMH Bronhopneumonie Pneumotorax Hemoragie pulmonar Hernie diafragmatic

Sugar + copil mic Pneumonii Pleurezii Pneumotorax Laringite Broniolite Astm bronic Aspiraie de corpi strini Laringo-traheo-bronhomalacie Traumatism cranio-cerebral Intoxicaie cu depresive Miastenie Polinevrit

Predomin dispneea
Dispnee obstructiv: caracterizat prin prezena unor semne de lupt de la niv. CR i exteriorizat prin: - tiraj - bti ale aripioarelor nazale - micare de piston a capului Obstacol - supratraheal D. inspiratorie - traheal D. mixt - subtraheal D. expiratorie Dispnee pulmonar: caracterizat prin tahipnee (de obicei 80 respiraii/min) fiind prezent n IR din pneumonii, pleurezii, pneumotorax

n stadiul final al IRA: tulburri de amplitudine, ritm i frecven respiratorie ( resp. superficial, bradipnee, perioade de apnee, respiraie periodic) Cianoz: cnd Hb redus 5%; poate lipsi dac se asociaz anemie grav

 Iniial hiporeactivitate Sugar alterarea strii de contien uneori agitaie Copil cefalee stare confuzional

n stadiu avansat

convulsii
com

 Cauze
suferina miocardic n condiii de hipoxemie, hipercapnie i acidoz cu consecutiv a debitului cardiac HTAP secundar hipoxemiei care rezistena n faa VD cord pulmonar acut

Semne
tahicardie sinusal prin hipoxemie i hipercarbie

HTA apoi hTa i n ulterior colaps

n final bradicardie i uneori tulb. de ritm pn la FV.

Hipoxemia = modificare OBLIGATORIE pentru susinerea dg. de IRA PaO2 - sub 60 mmHg la n.n. - sub 85 mmHg peste 1 an PaCO2 - peste 35 mmHg la sugar n IRA cu hipoventilaie

- peste 45 mmHg dup 1 an alveolar N cnd organismul ncearc s compenseze hipoxemia prin hiperventilaie - sub 30 mmHg la sugar n hiperventilaie - sub 35 mmHg dup 1 an prelungit

pHacidoz respiratorie secundar hipercapniei metabolic secundar metabolismului n condiii de hipoxie, cu acumularea acidului lactic i scderea bicarbonatului, situaie cnd PaCO2 poate fi N sau compensator mixt

Obiectivele tratamentului
I. Asigurarea permeabilitii CR

II.

Ameliorarea oxigenrii sngelui i a ventilaiei

III. nlturarea obstacolelor care mpiedic expnsiunea pulmonar IV. Terapia adjuvant

Asigurarea permeabilitii. CR. , cu atentie deosebit la cei cu tulburri ale strii de contien

Dezobstrucie mecanic n obstruciile supraglotice: drenaj postural prin poziionarea boln. cu capul mai jos (ptr. a evita aspirarea coninutului gastric) hiperextensie moderat a capului cu ridicarea uoara a umerilor deasupra nivelului patului mpingerea nainte a mandibulei,

curirea i aspirarea faringelui de secreii

pip orofaringian Guedel intubatie traheala cu sond fara balona la comatoi i la cei cu secreii bucofaringiene abundente i trismus.

Dezobstrucia mecanic ( continuare):

n obst.glotice: IOT (mrimea sondei fiind n rap. cu vrsta),sau cnd aceasta nu e posibil-traheostomie n obst. subglotice: tuse natural dirijat sau provocat,aspir.secr.,traheostomie la nevoie si manevra Heimlich (ptr. eliminarea corpilor strini din CA inf).

Dezobstrucie medicamentoas:
Umidifierea aerului inspirat care permite fludifierea secreiilor i faciliteaz aspirarea lor

Nebulizarea cu vasoconstrictoare( adrenalina racemic 2,25%) scade edemul i congestia din CA i amelioreaz fluxul de aer
n laringitele severe : corticoizi iv Amestecul heliu-oxigen:nlocuirea azotului din aer cu heliu scade rezist. n CA obstruate n AB : simpaticomimetice Aerosoloterapie+Mucolitice ( N-acetilcisteina,Mucosolvin)

 O2 terapia Indicat
criteriul clinic: cianoza paraclinic: - necesar cnd PaO2 80 mmHg - obligatorie cnd PaO2 50 mmHg (sau SaO2 90-92%)

Metode
izolete incubatorul masca canula nazal cortul de O2

Ventil. mecanic-indicaii:

Apnee,bradipnee sever Pa CO2>60 mmHg PaO2<50mm Hg

Terapii adj. ptr. hipoxia sever:

Inhalarea de oxid nitric: amelioreaz raportul V/P prin creterea fluxului de snge pulmonar spre zonele bine ventilate Administrarea exogen de surfactant pentru meninerea alveolelelor deschise prin scderea tensiunii superficiale, are indic. n afec. pulm. asociate cu scderea sintezei surfactantului,n special BMH.

ALTE MSURI TERAPEUTICE

Debitul cardiac redus poate impune aport volemic cu albumin uman sau plasm proaspat congelat iar dac se menine poate fi necesar suport inotrop:(dobutaminadopamina) Reducerea aportului lichidian i caloric la 5070% din necesitaile zilnice Trat.ECA care nsoete frecv. hipoxemia sever

 Suprimarea cauzelor de distensie abdominal

evacuarea ascitei tratamentul meteorismului aspiraia gastric evitarea poziiilor care ngreuneaz respiraia

Evacuarea revrsatelor gazoase

pneumotorax pneumomediastin

Evacuarea revrsatelor lichidiene

hidrotorax hemotorax chilotorax pleurezii

 Combaterea acidozei numai cnd pH 7,157,20

cu bicarbonatul de Na n acidoza metabolic n care bicarbonatul este

Hidratarea parenteral
la copiii ce nu pot ingera o cantitate suficient de lichide util i pentru asigurarea unei umiditi optime la nivelul mucoasei respiratorii, n acest fel asigurndu-se o motilitate bun a cililor vibratili i meninerea secreiilor n stare fluid

 Combaterea tulburrilor electrolitice (n funcie de ionogram) concomitent cu hidratarea parenteral Combaterea agitaiei
(consumul de O2 i accentueaz hipoxia)

Cloralhidratul
(avantaj: nu deprim centrul respirator)

Combaterea febrei
metode fizice medicaie antitermic uzual ex. Paracetamol

 Stimularea centrului respirator

analepticele respiratorii sunt CI la bolnavii cu dispnee la care centrul respirator este hiperexcitat prin hipoxemie i hipercapnie (administrarea iraional + posibile convulsii) uneori ptr. imaturitatea centrilor respiratori la prematur sau n hipoventilaie prin afeciuni ale SNC: - Miofilin i.v. 6-7 mg/kg/zi n 3-4 prize - Cofein 10-20 mg/kg/zi i.v.

Clinic
frecvena respiratorie efortul respirator FC TA culoarea tegumentelor perfuzia periferic (puls periferic, timp de recolorare) T Strarea de contien murmurul vezicular mai ales n ventilaia artificial: trebuie perceput n mod egal pe ambele arii pulmonare. n cazul intubaiei defectuoase se poate ptrunde cu sonda n bronia principal dreapt, situaie cnd MV este diminuat sau absent n hemitoracele stng.

Paraclinic
PaO2 PaCO2 SaO2 (cu pulsoximetru) pH-ul sanguin ionograma

Funcionarea aparaturii (ventilatorul mecanic)

 CAUZE MAI FRECVENTE DE INSUFICIEN RESPIRATORIE LA COPIL

Laringita ac.subglotic
Etiologia este virala, n 2/3 din cazuri fiind determinat de virusurile paragripale i adenovirusuri. Mai sunt implicate VSR, rinovirusurile, virusul gripal i rujeolic.

Afecteaz n special grupa de vrst 6-36 luni.

Uneori exist tendin de recuren la acelai copil i anamnez familial pozitiv de laringit (15% cazuri).

Clinic
n general,afectarea laringian este precedat cu cteva zile de semnele unei inf. de ci resp. sup. Iniial apar: tuse aspr, ltrtoare voce rguit stridor inspirator intermitent : iniial apare doar cnd copilul se hiperventileaz (plns, agitaie, efort fizic),nefiind asociat cu dispnee, dar pe msur ce edemul subglotic se accentueaz, stridorul devine permanent i se poate asocia cu dispnee cnd inspirul devine penibil, zgomotos, asociat cu dilatarea preinspiratorie a aripilor nasului, tiraj suprasternal, inter i subcostal.

 Copilul este agitat, anxios, tahicardic i pe msura accenturii hipoxiei apare cianoza. Apar apoi tulb. ale st. de contien cu letargie, din cauza efortului respirator care epuizeaz bolnavul.

 ulterior stridorul scade n intensitate, acesta fiind un semn de agravare;

uneori din cauza hipoxiei severe, poate apare bradipnee, bradicardie i chiar deces.

Hipertermia Disfagia

Starea toxic

lipsesc n aceast afeciune!!

La ex.fizic pulmonar: -diminuarea MV bilateral

-raluri bronice diseminate produse de mobilizarea secreiilor traheobronice La ex. ORL:edem inflamator mai ales al regiunii subglotice dar i al corzilor vocale

PARACLINIC Uneori se poate evid. ngustarea spaiului subglotic pe rgr. de profil a reg. cervicale, dar n aceast situaie, examenul radiologic este mai puin valoros pentru diagnostic dect n epiglotit.

 Identificarea agentului etiologic se poate face prin culturi pentru virusuri sau/i prin determinarea anticorpilor antivirali prin imunoflorescen. Initial dozarea gazelor sanguine arat valori normale dar apoi poate apare hipoxie, uneori sever cnd se ia n discuie necesitatea eventualei ventilaii asistate: Pa O2<60 mmHg i Pa CO2 >60 mmHg

Dg.pozitiv

Este n principal clinic bazat pe:

anamnez

i simptomele clinice caracteristice

Complicaii
Pot apare n aprox. 15% din cazuri, cea mai obinuit fiind extensia procesului infecios spre alte regiuni ale tractului respirator: urechea medie

broniole
parenchimul pulmonar

Mai pot apare: pneumonie interstiial

bronhopneumonie
pneumonie bacterian secundar ( rar)

traheobronit supurat (ocazional)

Tratament
Este prudent de a trata n spital toate formele de LAS, dat fiind evoluia imprevizibil,dar uneori pot fi tratate i la domiciliu.

Indicaiile de spitalizare obligatorie:

1.copil< 1 an 2.semne de IRA (cianoz,tiraj, agitaie) 3.febr i leucocitoz (posibil epiglotita)

4.istoric de stenoz traheala sau hiperreactivitate a cilor respiratorii 5.istoric de laringit acut recurent sau asociere de stridor congenital 6.copil > de 3-4 ani ( epiglotita devine mai probabil) 7.printi necooperani care nu pot asigura ingrijirea la domiciliu sau transportul la spital n caz de agravare

Metode terapeutice

nu necesita antibioterapie ns atenie la excluderea unei epiglotite;

atmosfer cald i umed care ar ameliora respiratia dar nu exista argumente suficiente.

 linitirea copilului este esenial pentru ameliorarea efortului respirator, stridorului i IRA. n acest sens se va accepta prezena mamei i se vor reduce la minim manevrele dureroase pentru a evita anxietatea i agitaia; se vor evita ns sedativele clasice ( diazepam, fenobarbital) care deprim centrii respiratori. singurul sedativ acceptat i numai n caz de agitaie sever ,este Cloralhidratul, n doz de 10-15 mg/kg/doz, repetat la nevoie.

 Aerosoli cu adrenalin racemic 2,5% cte 0,5 ml n 3 ml ser fiziologic din 30 n 30 min, apoi dup ameliorare mai rar n funcie de fiecare caz n parte;

Oxigenoterapie

 La nevoie intubaie traheal cu o sond de dimensiuni potrivite, a crei indicaie se bazeaz de obicei pe semne clinice de agravare i pe pulsoximetrie. Intubaia este mentinut de obicei 3 zile, detubarea facndu-se n perioada de afebrilitate cnd nu se mai aspir secreii pe sond. Dac se impune o perioad mai lung de intubaie, se va recurge la traheostomie.

VENTILAIA ARTIFICIAL este indicat n prezena urmtoarelor criterii:

PaO2< 50 mmHg n condiiile suplimentrii de O2 cianoza Pa CO2> 55 mmHg acidoza progresiv epuizarea fizic a copilului

tahicardie tahipnee raspuns inadecvat la tratament

tulburri ale strii de contien

PROGNOSTICUL ns n general este bun.

Epiglotita
(Laringita acut supraglotic) Epiglotita este o celulit bacterian rapid progresiv localizat la epiglot i esuturile regiunii supraglotice cu risc major de obstrucie complet. Reprezint o mare urgen pediatric, fiind o afeciune foarte grav, cu evoluie fulminant, uneori dramatic, putnd pune n pericol viaa.

Tablou clinic
mai frecvent la vrsta 2-7 ani; prodrom de infecie uoar a cilor respiratorii superioare este prezent numai n 25% din cazuri; n majoritatea cazurilor ns debutul este brusc, n interval de 3-4 ore ,n plin stare de sanatate; la copilul mic, prima manifestare poate fi instalarea rapid a unei insuficiene respiratorii;

 afectarea strii generale; letargie; refuz s mnnce i s bea lichide din cauza durerilor faringiene;

disfagia este ns acuzat numai de copilul mai mare , capabil s o relateze;

 prezint tulburri de deglutitie care fac ca saliva s se scurg n permanen din gura, care este mereu intredeschisa, element f imp. de dg, epiglotita fiind SINGURA ENTITATE CLINIC care asociaz SIALORE + STRIDOR, dar stridorul este mai puin sonor dect n laringita subglotic si se nsoete de bti ale aripilor nasului i tiraj superior;

 spre deosebire de caracterul aspru din obstruciile subglotice, n epiglotit vocea i tusea sunt capitonate, estompate; bolnavul se teme i evit s vorbeasc sau s plng (vorbire dureroas); mai ales copilul mic poate avea o poziie caracteristic cu hiperextensia capului;

 Copilul mare prefer poziia eznd, aplecat inainte (poziia trepiedului) poziia de decubit dorsal agraveaza semnele de insuficien respiratorie (cderea posterioar a epiglotei tumefiate)

 IRA este rapid progresiv, hipoxia conducnd la sete de aer, anxietate , cianoz, tahicardie i com hipoxic

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:

Semnele clinice descrise

+

Ex. ORL caracteristic

 Laringoscopia se va face numai ntr-un serviciu bine dotat, deoarece n timpul efecturii ei exist risc de laringospasm cu obstrucie complet i stop cardiorespirator

LARINGOSCOPIA DIRECT epiglota inflamat , este mult marit de volum, intens edemaiat,de culoare roie aprins (ca cireaa) semn patognomonic.De asemeni se constat inflamaia intens a es vecine:pliuri aritenoide i aritenoglotice, corzi vocale i chiar reg. subglotic

EPIGLOT NORMAL

EPIGLOTIT

n caz de suspiciune de epiglotit sunt interzise:

poziia de decubit dorsal al copilului (risc de cdere posterioar a epiglotei); examenul faringelui, utiliznd spatula, care poate declana un laringospasm care s conduc la obstrucia complet i deces.Acest examen poate fi efectuat de ctre medicul ORL-ist, dar numai n sala de operaie, pregtit pentru traheostomie sau intubaie.

Ex.paraclinice
Rgr. de profil a reg. cervicale, care este recomandat s se fac inaintea examinrii laringelui,permite vizualizarea epiglotei i pensarea spatiului retrofaringian. Maj.bolnavilor prez. leucocitoz import. cu polimorfonucleare i devierea la stg. a formulei leucocitare.

VSH este crescut i CRP pozitiv (inf.bact)

 Din protocolul de investigaii a copilului cu epiglotit face parte i hemocultura, deoarece n 50% din cazuri exist bacteriemie cu H.influenzae.

H.infl. ncapsulat de tip B poate fi izolat de obicei i n culturi din secreiile nazale, faringiene i de pe epiglot.
Ag capsular poliribozofosfat poate fi identificat rapid n snge i/sau urin prin contraimunoelectroforez.

Sunt neobinuite infecii concomitente cu epiglotita, ns totui uneori pot apare: adenit cervical

pneumonie
otit mai rar: meningit i artrit septic care pot fi interpretate i drept complicaii ale bolii.

Prognostic
Nediagnosticat i tratat la timp, are un prognostic sever, cu o rat mare de mortalitate (aprox. 25%) , decesul producndu-se prin:

oc toxicoseptic
obstrucie laringian sau prin complicaii ale traheotomiei.

TRATAMENT
se va respecta poziia de confort respirator pe care o adopt copilul. NU se va impune forat poziia de decubit dorsal pentru examenul clinic i nici pentru efectuarea unor investigaii sau manevre terapeutice; se va evita examenul cavitii bucale deoarece exist riscul supraadugrii unui spasm glotic fatal;

 Chiar dac la prima evaluare IRA nu pare foarte sever,PRIORITATEA TERAPEUTIC ABSOLUT: restabilirea permeabilitii cilor aeriene prin intubaie sau, la nevoie traheostomie. Imediat dup intubaie, dispar semnele de IRA, copilul se linistete i de obicei adoarme

n general intubaia este necesar pe o durat de 23 zile

 Deoarece etiologia bacterian este cert, trebuie obligatoriu instituit i antibioterapia de urgen: Cefalosporin de gener. a-III-a (Cefotaxim sau Ceftriaxon 50-100 mg/kg/zi) sau Cloramfenicol 50-100 mg/kg/zi timp de 7-10 zile.

 Toi pacienii vor beneficia de O2-TERAPIE Corticoterapia n doze mari, dei controversat, pare eficient n combaterea edemului glotic.

hemisuccinat de hidrocortizon: 20-50 mg/kg/zi i.v. n 4-6 prize (sau alt preparat cortizonic injectabil n doz echivalent);

 Se mai recomand aerosoli cu epinefrina racemic 2,5%, administrai n nebulizri pe masc sau cu presiune intermitent pozitiv, dup aceleai scheme ca n LAS.

BRONIOLITA ACUT

boal inflamatorie difuz a cilor respiratorii inferioare de calibru mic, determinat de obstrucia acestora prin proces inflamator.

 In general: evoluie favorabil

Exist ns i cazuri care determin IRA sever

ETIOLOGIE
VIRUSUL SINCIIAL RESPIRATOR (VSR) ~
70%

Adenovirusuri Virusul influenza si parainfluenza Rinovirusuri Metapneumovirusul Bocavirusurile

PATOGENIE

n patogenia broniolitei sunt implicate dou verigi principale:

efectul citopatic al virusului

mecanismele imune de rspuns local i general

PATOGENIE(II)
Infecia viral a cilor aeriene mici determin: edem hipersecreie de mucus acumularea de celule distruse Acestea realizeaz obstrucie broniolar : parial sau total

PATOGENIE(III)
n caz de obstrucie broniolar parial se realizeaz un mecanism de supap, cu reinerea unui volum de aer, expir prelungit i emfizem pulmonar. n caz de obstrucie broniolar total, rezorbia aerului pulmonar determin atelectazii Afectarea raportului ventilaie/perfuzie determin alterarea schimburilor gazoase i hipoxemie.

TABLOU CLINIC
Debutul bolii survine la 2-8 zile de la un contact infectant ( adult sau copil cu infecie acut viral): rinoree tuse iritabilitate uneori febra

TABLOU CLINIC (II)

Dup 2-3 zile urmeaz perioada de stare: dispnee predominent expiratorie polipnee (50-70 respiraii/min) agitaie dificuli de alimentaie

wheezing (frecvent audibil fr stetoscop) semne de detres respiratorie (bti ale aripilor nasului, tiraj, geamt)

TABLOU CLINIC (III)

La examenul fizic: inspecie :creterea diametrului anteroposterior al toracelui ascultaie:expir prelungit, raluri sibilante i subcrepitante bilateral percuie: hipersonoritate

INVESTIGAII PARACLINICE(I)

Este posibil un test rapid pentru identificarea antigenelor virale (n special pentru VSR) prin imunoflorescen direct pe celulele nazale exfoliate dar nu este disponibil de rutin

 Testele inflamatorii (HLG i CRP), cu hemocultura nu vor fi indicate dect n suspiciunea clinic de infecie bacterian. n broniolita tipic, dozarea CRP arat valori normale, la fel ca i leucograma, fr limfopenie.n cea produs de adenovirus, valorile CRP pot fi crescute.

Pe rgr.toracic : aspectul tipic este de emfizem difuz

D.A. 4 luni. Infiltrat interstiial hilar i hiliobazal bilateral de tip reticulo-micronodular. Emfizem difuz generalizat.

 Puls-oximetria este indicat la toi pacienii cu broniolit acut i detres respiratorie .

Se consider hipoxemie valori ale saturaiei n oxigen de 92% determinate prin puls-oximetrie .
Ionograma serica este indicata in formele severe de boala cu deshidratare.

FACTORI DE GRAVITATE I SPITALIZARE ( Carvelli T et all. Prise en charge de la bronchiolite aigue du nourrisson. Rev Med Liege 2007;62:5-6:293-298)

apnee sau FR> 60/min Sa O2 < 94% sau cianoza virsta < 6 saptamini

prematuri < 34 sapt

dificulti alimentare antecedente personale de patologie grav:MCC,

patologie pulmonar cronic,imunosupresie, miopatii

incapacitatea prinilor de tratament i supraveghere corect la domiciliu

TRATAMENT
LA DOMICILIU:

HIDRATARE ADECVAT, corespunztoare pierderilor crescute prin perspiraie insensibil

(aceasta se va realiza cu volume mici de lichide administrate la intervale frecvente)

ALTE MSURI LA DOMICILIU

COMBATEREA FEBREI

REEVALUAREA FRECVENT N VEDEREA STABILIRII NECESITII UNEI EVENTUALE INTERNRI.

ASIGURAREA CONFORTULUI

POZIIE ADECVAT

POZIIA IDEAL

decubit dorsal, oblic la 30 grade, cu capul n uoar extensie

Aspiraia nazofaringian

Deoarece aproximativ 60% din rezistena cilor respiratorii este dat de cile respiratorii superioare i ntruct sugarii mici respir n special pe nas, la pacienii care prezint secreii nazofaringiene se recomand aspiraia nazofaringian nainte de alimentaie, nainte de terapia inhalatorie i la nevoie . nainte de aspiraie se poate utiliza instilaia nazal cu ser fiziologic sau Sterimar.

Administrarea de lichide

La bolnavii cu broniolit acut la care aportul de lichide p.o. este insuficient, hidratarea i alimentaia se vor realiza pe sond nazogastric sau pe cale i.v. Dac introducerea sondei nazogastrice amplific detresa respiratorie se va utiliza calea i.v. pentru hidratare .

OXIGENOTERAPIA
Este indicat la pacienii cu hipoxemie (SaO2 92-94%) sau cu detres respiratorie.

Oxigenul se administreaz cu
izoleta, cortul, masca sau canula nazal.

Debitul i concentraia oxigenului se regleaz astfel nct saturaia n oxigen s fie 94% .

TRAT. PATOGENIC
In mod clasic, broniolita se prezint asemntor unei crize de astm dar cu rspuns slab sau absent la medicaia bronhodilatatoare. Explicaia rezid n mecanismul obstruciei bronice, n care spre deosebire de astm, bronhospasmul joac un rol minor sau este absent.

TRATAMENTUL CU

BRONHODILATATOARE
Beta-2 agoniti inhalator ( Salbutamol) n spital, dac dispneea este important, poate fi ncercat un beta-2 mimetic pe cale inhalatorie dar n condiiile unei evaluri obiective pe baza unui scor clinic ce cuprinde SaO2 la 30 min. de la administrare. n absena ameliorrii scorului clinic nu se va mai continua administrarea 0,15 mg/kg/doz, la interval de 20 min, 3-4 doze apoi spaiat la 2,4,6 ore n funcie de rspuns

Se va folosi soluia pentru nebulizare 0,5 %

Corticosteroizii
Se recomand doar n formele severe de broniolit HHC iv 10 mg/kg/zi n 3-4 prize, sau Dexametazon iv 0,5 mg/kg/zi n 2 prize ori prednison 1-2 mg/kg/zi po pe durat scurt (3-5 zile).

Tratamentul etiologic
Etiologia viral - tratament etiologic cu medicaie specific antiviral: preparatul Ribavirin este indicat n prezent doar la pacienii imunocompromii, avnd cost ridicat i rezultate neconcludente - mod de administrare: *aerosoli 12-18 ore pe zi sau edine de cte 2 ore de 3 ori pe zi

Antibioticoterapia de rutin NU este indicat n broniolita acut deoarece nu modific evoluia clinic a bolii Indicaiile absolute ale antibioticoterapiei n broniolita acut sunt apneea recurent i tabloul clinic de septicemie.

Indicaiile relative de antibioticoterapie sunt reprez. de reapariia febrei, agravarea brusc, manifestrile atipice de boal, leucocitoza, devierea la stnga a formulei leucocitare, proteina C-reactiv crescut, prezena de opaciti extinse pe radiografia toracic .
Orientativ se recomand: -amoxicilin clavulanat - sau Cefuroxim

Alternative terapeutice
Montelukast

Preparatul Singulaire adm. n prima spt. de boal

simptomelor recidivelor

ASPIRAIA DE CORPI STRINI N CILE RESPIRATORII

 Ptrunderea corpilor strini n cile aeriene reprezint o urgen major, chiar i n cazurile asimptomatice, care pot ns deveni n orice moment de o gravitate deosebit prin mobilizarea corpului strin n urma unei chinte de tuse sau prin schimbarea poziiei.
Acest accident este mult mai frecvent la copil fa de adult.

FACTORI FAVORIZANTI
vrsta 6 luni 4 ani, cu un vrf de frecven ntre 18 luni 2 ani, perioad ce corespunde unei maxime activiti exploratorii mngur, mai ales la biei ; alimente neadecvate ca mrime i consisten pentru vrsta copiilor; vorbitul, rsul, jocul n timpul alimentaiei; alimentaia n decubit dorsal

FACTORI FAVORIZANTI-cont.
prezena la ndemna copilului a unor corpi strini (pe care acesta i introduce n gur din joac) i lipsa de supraveghere i de vigilen din partea adulilor; introducerea corpilor strini n gura copilului (chiar la sugarul foarte mic) de ctre o alt persoan, n general copii, i care ulterior sunt aspirai n cile respiratorii.

 Corpii strini se pot opri n toate etajele arborelui respirator, determinnd o simptomatologie variabil n funcie de sediul inclavrii lui:

-laringe

-trahee

-bronsii

Simptomatologia de debut
Debutul este brutal, n plin sntate, prin fenomene de asfixie acut, ncadrate n clasicul sindrom de penetraie:

tuse chintoas, spasmodic

tiraj cianoz

anxietate
stridor Orientarea diagnostic este uurat de o anamnez evocatoare privitoare la condiiile n care s-a produs accidentul. n lipsa acesteia, apariia unei dispnei de acest tip, fr febr sau sindrom infecios, cu debut brutal i diurn trebuie s ridice suspiciunea de corp strin.

Corpii strini laringieni

La nivelul laringelui se opresc corpii strini voluminoi sau cu rugoziti care se fixeaz n vestibulul laringian, n spaiul glotic sau n regiunea subglotic.

Simptomatologia corpilor strini laringieni

Cu excepia unor cazuri extreme (apnee i moarte subit sau dimpotriv, laten total), simptomatologia este variabil n funcie de volumul corpului strin, forma lui i locul exact unde s-a fixat. Sindromul de penetraie descris anterior se calmeaz, uneori doar n cteva minute, dar dup un timp variabil, apare sindromul de sejour, caracterizat fie printr-o simptomatologie permanent, dar moderat (dispnee laringian, tuse chintoas i rgueal), fie printr-o semiologie intermitent (accese de dispnee cu repetiie, ce evoc o laringit ).

n obstacol total, complet:

cianoz intens; stare de oc; afonie; imposibilitatea tusei; riscul mortal imediat impune extracia corpului strin dac acesta este vizibil sau efectuarea manevrei Heimlich.

n obstrucia parial:
tuse chintoas, spasmodic; disfonie (dac corpul strin acoper spaiul glotic, mpiedicnd corzile vocale s se apropie ntre ele); stridor inspirator; tiraj suprasternal i supraclavicular;

uneori durere, dac este vorba de un corp strin ascuit nfipt n peretele laringelui care ptrunde mai adnc cu fiecare micare de fonaie sau deglutiie.
Deosebit de important pentru diagnostic este debutul brusc prin bradipnee inspiratorie, fr febr i fr rinoree, survenit n cursul zilei.

Evoluie
Evoluia corpilor strini laringieni variaz cu:

precocitatea diagnosticului i tratamentului

natura i sediul corpului strin

Corpii strini traheali

La nivelul traheei, corpii strini sunt mobili, flotani. De aceea, simptomatologia este intermitent:
dispneea i tusea iniial evolueaz ulterior sub forma unor crize paroxistice, care se produc n momentul deplasrii corpului strin n sus, ctre spaiul subglotic sau n jos, ctre pintenul traheal, la cea mai mic schimbare de poziie a copilului;

Corpii strini traheali (II)

cianoz; rgueal; wheezing-ul i zgomotul audibil (flfit de drapel sau de du-te vino) dispneea capt uneori caracter mixt (inspiratorie i expiratorie); n intervalele dintre crizele paroxistice, corpul strin poate fi bine tolerat, copilul prezentnd doar o uoar durere retrosternal; fixarea corpului strin la bifurcarea traheei (cu efect reflex inhibitor vagal) poate antrena decesul brusc.

Evoluia corpilor strini traheali neextrai

pot fi proiectai n spaiul glotic i apoi eliminai prin tuse;

mai frecvent ns, migreaz n bronii, determinnd tabloul clinic caracteristic acestei localizri.

Corpii strini bronici

Trecui de pintenul traheal, majoritatea corpilor strini ptrund n bronia dreapt ( a crei direcie continu cu un unghi foarte mic direcia traheei) i n cazuri mai rare n bronia stng.

Odat ptruni n bronhie:

corpii strini mici i cu suprafaa neted pot rmne mobili, permind curentului respirator s-i poarte continuu de jos n sus, putndu-li-se schimba poziia cu fiecare respiraie; cel mai frecvent ns se inclaveaz n una din bronii (de obicei cea dreapt).

Manifestri clinice

debut brutal (ca i n localizrile superioare) cu sindrom de penetraie: acces brusc de tuse, urmat de sufocare i cianoz, mbrcnd un aspect dramatic, de o durat variabil, care n cazurile de gravitate medie nu depete 20-30 minute. De multe ori acest acces poate trece neobservat sau nu i se acord atenia cuvenit. Treptat, totul reintr aparent n normal, pentru ca n momentul n care copilul se agit sau plnge, tusea i dispneea s reapar.

In perioada de stare, simptomatologia corpilor strini bronici inclavai variaz cu dimensiunile lor i locul de inclavare:
corpii strini care obstrueaz total una din broniile principale sau secundare, vor fi urmai de atelectazia ntregului teritoriu pulmonar corespunztor, manifestat prin:
submatitate;
abolirea murmurului vezicular n teritoriul respectiv;

 Caracterul unilateral al simptomatologiei este un element evocator pentru diagnostic. n alte cazuri, cnd stadiul iniial nu a fost remarcat, a fost minimalizat de prini sau a cedat rapid, corpul strin poate genera o serie de manifestri clinice particulare: pneumonie lobar sau segmentar, cel mai des trenant sau recidivant, hemoptizii chiar dup luni sau ani de la aspiratie

sindrom asmatiform, chiar cu wheezing bilateral, cu evoluie cronic, fiind etichetat drept astm bronic;
obstrucia ambelor bronii principale: dispnee sever i asfixie.

Evoluia corpilor strini intrabronici

Evoluia poate fi benign sau grav n funcie de:

volumul i natura lor;

leziunile pe care le-au produs;

rapiditatea i ndemnarea cu care au fost extrai.

Posibilitile evolutive mai frecvente sunt:

corpii strini metalici sau minerali cu suprafaa neted (bile, mrgele etc.) i de volum redus, nu vor leza mucoasa, nu se vor suprainfecta i vor fi bine tolerai; corpii strini tioi (fragmente de sticl, ace de siguran etc.) pot produce plgi penetrante urmate de hemoptizii mai mult sau mai puin grave, iar cei subiri i ascuii (ace de cusut sau cu gmlie) pot migra n diverse organe intratoracice (cavitatea pleural, pericardic) sau chiar la distan;

 corpii strini vegetali, n special bobul de fasole, se hidrateaz, i mresc volumul i pot obstrua complet chiar o bronie principal, putnd duce la atelectazia ntregului plmn. Cnd dup hidratare urmeaz descompunerea bobului, cu eliminarea de uleiuri volatile toxice i cu producerea unei bronhoalveolite supraacute, apar fenomene toxice i asfixice, putnd duce la decesul copilului;

aspirarea miezului de nuc sau a porumbului fiert, de asemenea poate da complicaii grave, deoarece formeaz un obstacol la nivelul broniei n care s-a oprit, cu stagnarea secreiilor deasupra acestui nivel;

Investigaii paraclinice
Examenul radiologic este obligatoriu la cea mai mic suspiciune de corpi strini aspirai; ofer posibilitatea vizualizrii directe a corpilor strini radioopaci (situaie relativ rar ntlnit); De obicei ns, se evideniaz semne indirecte ale prezenei lor.

Principalele aspecte radiologice:

atelectazii segmentare, lobare sau ocupnd un ntreg hemitorace; emfizem obstructiv localizat; emfizem mediastinal; pneumotorax. Dup un interval de timp pot fi evideniate complicaiile infecioase induse de corpul strin intrabronic: pneumonie; abces pulmonar; broniectazie.

T.P. 4 luni. Corp strain intabronsic dr.(boaba de fasole). Intens emfizem al hemitoracelui dr. cu deplasarea cordului si a mediastinului mult spre stg.

 Un examen radiologic toracic normal nu exclude prezena unui corp strin. n caz de suspiciune ferm, clinic sau anamnestic, este necesar repetarea radiografiei i eventual efectuarea tomografiei care poate aduce detalii.

Endoscopia (laringo-traheo-bronhoscopia)
innd seama de datele anamnestice, de rezultatele examenului clinic i imagistic, endoscopistul controlnd cu mare atenie laringele, traheea, bronia dreapt i cea stng, cu ramificaiile lor, va putea n majoritatea cazurilor s evidenieze corpul strin si sa-l extraga

Analiza gazelor sanguine i parametrii Astrup:

pot evidenia perturbri importante prin hipoxie sau acidoz.

Tratament
Orice suspiciune de corp strin n cile respiratorii se interneaz! A) Msuri de urgen, chiar la locul accidentului
Spre deosebire de adult, la sugar i copilul mic, explorarea oarb, cu degetul, n vederea depistrii unui corp strin este interzis, datorit riscului crescut de mpingere n adncime a acestuia. Corpul strin se va extrage numai dac poate fi vzut cu ochiul liber. n multe ri, prinii, persoanele care ngrijesc copilul i alte categorii de populaie sunt instruii pentru a asigura msurile de prim ajutor n caz de aspiraie de corpi stini.

Manevra Heimlich

Manevra Heimlich la persoanele singure

Dac sufocarea apare la o persoana i nu este cine s o ajute, aceasta ii poate aplica singur o compresiune la nivelul abdomenului sau se poate apleca peste sptarul unui scaun i s apese puternic pentru c obiectul s sar afar.

Manevra Heimlich n cazul adulilor i copiilor peste 1 an

Persoana care execut manevra se poziioneaz n spatele persoanei care se sufoc i ii pune braele n jurul taliei acesteia. Se poziioneaz un pumn cu partea cu degetul mare pe abdomenul persoanei deasupra ombilicului, dar sub stern. Se apuc pumnul cu cealalt mn. Se mpinge abdomenul rapid n sus, ceea ce poate determina obiectul s sar afar. n cazul unui copil se mpinge cu putere mai mic. Manevra se poate repeta pn cnd obiectul iese sau pn cnd persoana ii pierde starea de contien.

Manevra Heimlich la sugari

Se aeaz copilul cu faa n jos pe antebra, astfel nct capul acestuia s vin mai jos ca toracele. Se susine capul copilului cu mna. Nu trebuie s se acopere gura copilului sau s se rasuceasc gtul acestuia. Pentru a scoate obiectul se bate cu mna spatele acestuia de 5 ori, intre cei doi omoplati.

Daca nu se pot elibera caile aeriene, se sustine capul si se intoarce copilul pe coapsa, cu fata in sus si cu capul spre podea (in jos). Se aplica 2 sau 3 degete pe partea inferioara a sternului si se apasa de 5 ori de jos in sus. Se cauta obiectul in cavitatea bucala a copilului. Daca acesta se vede trebuie scos. Se pot face doua respiratii gura la gura. Daca bataile pe spate si apasarea pe stern nu scot obiectul trebuie chemata ambulanta si inceperea manevrelor de resuscitare respiratorie. Se continua bataile pe spate, apasarile pe piept si respiratiile gura la gura, pana cand copilul da afara obiectul si incepe sa respire de unul singur sau pana cand soseste ambulanta.

 Dr. Henry Heimlich (dreapta ) in timpul unei demonstratii a celebrei sale manevre de salvare.