UNIVERSIDAD SAN PEDRO FACULTAD DE MEDICINA HUMNA

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

-buen volumen con almacenamiento a baja presin -continencia evacuaciones entre

vaciamiento voluntario, completo, eficiente y socialmente aceptable ya sea por maniobra de Valsalva o autocaterizacin intermitente de vaciamiento

proteccin de las vas urinarias altas (rin y urter) evitacin de secuelas perjudiciales a largo plazo y optimizacin de la calidad de vida

eficacia en relacin a los costos

Derivacin por conducto (incontinente)

Los urteres se desconectan de la vejiga nativa y se anastomosan al extremo proximal de un segmento intestinal aislado de 15 cm (aproximadamente) (Bricker 1950).

Aunque tradicionalmente se utiliza intestino delgado, tambin se ha utilizado intestino grueso.

al cual se le adhiere una bolsa para recopilar la orina que drena.

El extremo distal del segmento intestinal se extrae por la pared abdominal como un estoma

incluye la creacin de un reservorio de presin baja de buena capacidad mediante una tcnica de segmento de intestino destubulizado utilizada por primera vez por Kock y cols. (Kock 1982).

Esto Los urteres desconectados se anastomosan al reservorio. Pueden aplicarse diversas tcnicas para mantener la continencia. Con el principio de la vlvula con reservorio ("nipple valve"), la vlvula ingresa en la cavidad del reservorio y, a medida que ste se llena, la vlvula se comprime y previene la incontinencia.

La tcnica de la vlvula con aleta ("flap valve") se basa en el segmento proximal del conducto de continencia que ingresa en la pared interna del reservorio.

Un enfoque alternativo es usar una vlvula con aleta ("flap valve"). El tipo ms conocido de vlvula con aleta ("flap valve") es el apndice implantado en el reservorio (principio de Mitrofanoff).

La ureterosigmoidostoma clsica se ha reemplazado por el reservorio rectal a baja presin ms moderno.

Al hacer esto ltimo, puede mantenerse el control tanto urinario como intestinal.

Los urteres se anastomosan al recto que acta como reservorio y esfnter anal empleado para mantener la continencia.

En algunas de estas tcnicas, se realizan intentos para limitar la mezcla de orina y heceS

Algunas tcnicas utilizan invaginacin proximal del colon sigmoideo para confinar la orina a una superficie ms pequea, se limita as el trastorno metablico que se produce en una ureterosigmoidostoma clsica (Kock 1988).

REEMPLAZO URETERAL VESICAL

Las estrechas relaciones anatomincas entre el aparato urinario inferior (ureter pelviano y vejiga) y el aparato genital femeninno hacen que sea vulnerable a lesiones. El 1% de lesiones urinarias (0.5% ureterales y 0.5% vesicales.) Ligaduras. Seccin. Escisin. Aplastamiento. Puncin Plicatura. Cruce del urter con el ligamento infundbulo plvico. Ligamento cardinal. Entrada en la vejiga.

El urter puede ser lesionado por uno o mas de los sgtes mecanismo:

Lugares clsicos de lesin son:

PRINCIPIOS BASICOS DE LA CIRUGIA

a) Realizar una movilizacin delicada del urter. b) Evitar la devascularizacin del mismo c) Efectuar una anastomosis libre de tensin.

TECNICAS
La tcnica a elegir depender del segmento a reemplazar. Se puede elegir entre: Una ureteroneocistostomia directa Una vejiga psoica Un colgajo vesical tipo Boari Una interposicin de segmento intestinal

FUENTE: Reemplazo ureteral distal con flap de Boari

laparoscpico. Nuestra tcnica Dres. Octavio Castillo*; Gonzalo itagliano**.

URETERO NEOCISTOS TOMIA

Es tcnica es empleada en lesiones que se localizan a nivel del cruce con las arterias uterinas o por debajo.

VEJIGA PSOICA

Es empleada en los casos en que el urter no alcanza la vejiga, esta puede movilizarse y fijarla a la pared lateral de la pelvis por medio de sutura al tendn del psoas menor y as implantar sin tensin el urter en la vejiga.

FLAP DE BOARI

Permite una anastomosis entre tejidos uroteliales, tericamente disminuyendo las complicaciones que resultan de la interposicin de otras estructuras, como el segmento intestinal.

PROCEDIMIENTO
1. Ligadura y seccin de la arteria vesical superior del lado opuesto a donde se va a tallar el colgajo.

2. Como medida de precaucin, cateterizar el urter bueno. 3. El urter es implantado a travs de un tnel oblicuo y fijado a un catter de Gibbon.

4. El colgajo de Boari es cerrado y la tensin de la anastomosis rebajada por la sutura de la misma al tendn menor del psoas.

FUENTE: bases quirurgicas en oncologia ginecologica: lesiones del sistema excretor urinario Pag: 69-71

REEMPLAZO VESICAL

Las razones principales para mejorar o reemplazar la funcin de la vejiga son:

Cncer vesical Vejiga neurognica Hiperactividad del detrusor Enfermedades inflamatorias crnicas de la vejiga

LESIONES VESICALES

Pueden ser perforantes (lesiones toda la pared) y no perforantes (respetan al menos la mucosa). Los principios que rigen el tto son los mismos en una y otra: - La lesin deber repararse tan pronto como se descubra. - Los bordes se suturan con material reabsorbible fino y aguja atraumtica. - La sutura se efectuara con puntos sueltos y delicadamente anudados, con separacin de medio centmetro para no producir isquemia.

Las opciones disponibles en la actualidad incluyen:

(1) Derivacin por conducto (la creacin de diversos conductos intestinales hacia la piel) o derivacin continente (que incluye un reservorio rectal o derivacin cutnea continente). (2) Reconstruccin vesical. (3) Reemplazo de la vejiga con diversos segmentos de intestino.

FUENTE: Yong SM, Dublin N, Pickard R, Cody DJ, Neal DE, N'Dow J. Derivacin urinaria y reconstruccin/reemplazo vesical con segmentos de intestino para la incontinencia persistente o posterior a una cistectoma

MICROVEJIGA

Ha sido y es un grave problema urolgico por los trastornos que produce, particularmente el aumento descontrolado de la frecuencia miccional. Son mltiples las entidades que pueden condicionar la aparicin de las microvejigas, e incluso se llega a esa situacin por iatrognesis. Las ms frecuente son las inflamatorias consecutivas a infecciones especficas (tbc).

SOLUCIONES QX.
Hasta el ao 1950 consistan en: Decorticaciones, denervaciones y derivaciones directas de las vas excretoras a piel o a sigmoides.

En 1908, Verhoagen reemplaza la vejiga usando ilen terminal y ciego, En 1910 con igual procedimiento y similares malos resultados. Lengman, en cambio en 1912 obtiene un 36 % de resultados satisfactorios. Es recin en 1950, en el cual un extraordinario cirujano urlogo, R. Couvelaire, reemplaza una vejiga con ileon, obteniendo resultado satisfactorio en lo miccionaI, y en cuanto a funcin renal, sta se conserva satisfactoriamente. Con esta afortunada experiencia comienza una nueva era en la ciruga urolgica realizndose reemplazo vesical con ciego y la uretra con el apndice.
EL INJERTO DE ILEON EN LA CIRUGIA DE REEMPLAZO Y AMPLIACION DE LA VEJIGA RETRAIDA, EXPERIENCIA Y RESULTADOS Dres. Juan A. Mocellini Iturralde - Ral A. Rub, Juan C. Milian (Barcelona)

AMPLIACIONES VESICALES
OBJETIVO
Preservar la integridad del aparato urinario superior. Aumentar la complacencia y la capacidad vesical, logrando as mejorar la continencia urinaria y disminuir los riesgos de infeccin urinaria.

OPCIONES TERAPEUTICAS
El uso de segmentos gastrointestinales, se consiguen excelentes resultados urodinmicos alejados, pero con complicaciones asociadas, tales como litiasis vesical, trastornos hidroelectrolticos, elevada produccin de moco, lcera pptica, malabsorcin de sales biliares y grasas, diarrea intratable, y el riesgo potencial de malignizacin. En la autoampliacin vesical, se realiza una detrusoromiotoma creando un divertculo vesical con la intencin de aumentar su capacidad, pero en los controles postoperatorios a largo plazo no se consiguieron buenos resultados urodinmicos. La ampliacin vesical con urter ofrece muchas ventajas sobre las dems tcnicas, pero su indicacin est limitada a casos clnicos especficos. La utilizacin de urotelio nativo para la ampliacin vesical evita muchas de las complicaciones propias del uso de mucosa gastrointestinal y preserva la integridad.
AMPLIACIONES VESICALES CON URTER EN PEDIATRA (Dres. Castelln. (Rev. Arg. de Urol.)